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Syndrome Néphrotique à LGM Prise en charge pratique

Syndrome Néphrotique à LGM Prise en charge pratique. Dominique Guerrot - Mai 2012. Lésions Glomérulaires Minimes. Physiopathologie. Classiquement: Dysfonction T → Facteur de perméabilité Perte de charge de la MBG + effacement des pédicelles IL-13 ? Angiopoietin - like 4 ?.

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Presentation Transcript

  1. Syndrome Néphrotique à LGMPrise en charge pratique • Dominique Guerrot - Mai 2012

  2. Lésions Glomérulaires Minimes

  3. Physiopathologie • Classiquement: • Dysfonction T → Facteur de perméabilité • Perte de charge de la MBG + effacement des pédicelles • IL-13 ? • Angiopoietin-like 4 ? Lai KW, JASN 2007 Clement LC, Nature Med 2011

  4. Présentation Initiale Typique Analyse rétrospective : 95 adultes LGM Waldman M, CJASN 2007

  5. LGM Secondaires • Contexte souvent évocateur • Quand faut-il y penser ? • Présentation atypique: AEG, ADP, IRA, … • Inflammation interstitielle associée • Corticorésistance Glassock RJ, NDT 2003

  6. Pourquoi Traiter ? • Rémission spontanée fréquente … mais seulement 5-10% en quelques mois • Rémission = Facteur pronostique majeur • Complications du Syndrome Néphrotique: • Dyslipidémie • Infections • Evénements thromboemboliques Huang LL, Am J Nephrol 2001 Mahmoodi BK, Circulation 2008

  7. La Base du Traitement Initial • Principales données: LGM de l’enfant • Manque de RCTs chez l’adulte • Corticoïdes +++

  8. Corticoïdes: EBM • Rémission du SN plus rapide avec GC • Pas de différence Pu après 2 ans N=28 125mg QOD → M2 p = NS Coggins CH, Trans Am CCA 1986

  9. Corticoïdes: EBM N=31 25mg/d → M6 Black DA, BMJ 1970

  10. Rémission sous Corticoïdes Nakayama M, AJKD 2002

  11. Corticoïdes: QD vs QOD Waldman M, CJASN 2007

  12. Corticoïdes: En Pratique • Initiation du traitement: • 1mg/kg/j (max 80mg/j) • Jq rémission complète (mini 4 sem, maxi 16 sem) • Après rémission complète: • Baisse de 5-10mg/j par semaine • Durée totale de traitement > 6 mois KDIGO 2011

  13. Corticoïdes: EBM Aucune RCT comparant un corticoïde à un autre immunosuppresseur en traitement d’attaque

  14. → CAT Initiale Cattran DC, KI 2007

  15. Rechutes, Dépendance, Résistance • Rémission complète: Pu < 0,3g/24h (73-95%) • Rechute: Pu > 3g/24h après rémission • 73% des patients rechutent • 44% > 1 rechute en 1 an • 29% > 4 rechutes en 1 an • Corticodépendance : (30%) • Rechute sous ttt ou < 4 sem après arrêt • Nécessité de poursuivre cortico pour maintenir la rémission • Corticorésistance: ø ↘ Pu après 16 sem (5-27%) → Dg ? Waldman M, CJASN 2007 Meyrier A, Uptodate 2011

  16. Rechutes • Full dose idem ttt initial si 1re rechute • Rares rechutes: entretien faible dose si possible (15 mg QOD) Meyrier A, Uptodate 2011 Cattran DC, KI 2007

  17. Rechutes PEC ? Cattran DC, KI 2007

  18. Cyclophosphamide • TTT initial: réponse idem corticoïdes (75% RC) • Intervalle sans rechute > corticoïdes • 80% Réponse chez rechuteurs multiples aux GC • Pas d’intérêt suppl à associer GC au CYC • Une seule étude avec CYC IV Nolasco F, KI 1986 Uldall PR, Lancet 1972

  19. Cyclophosphamide: En Pratique • Indiqué chez rechuteurs multiples et corticoR • CYC 2 mg/kg/j PO / 8-12 semaines • Chez rechuteurs: induire RC avec GC, puis CYC, ou CYC seul d’emblée ? • Eviter CYC > 12 semaines et nouvelles cures

  20. Ciclosporine vsCyclophosphamide Ponticelli C, NDT 1993

  21. Ciclosporine: Qui traiter ? • Cortico résistant / dépendant • Après échec 12 semaines CYC ? • Rémission 70-90% avec 3-5 mg/kg/j Cattran DC, KI 2007 Matsumoto H, Clin Nephrol 2001

  22. Ciclosporine: Durée ? • Risque de rechute et dépendance à la CsA si arrêt brutal après rémission complète, ou si durée ttt < 1 an • TTT prolongé > 2 ans puis décroissance progressive: rémission persistante sans GC 11 patients /14 et avec GC faible dose 3/14 • Si pas de rémission à M6: pas d’intérêt à poursuivre Cattran DC, KI 2007 Meyrier A, KI 1994

  23. Ciclosporine en association ? • 1 mg/kg/j prednisolone seule vs 0,8 mg/kg/j + CsA ~2 mg/kg/j (Cible T2 600-800 ng/ml) • Rémission accélérée • Epargne GC… N=52 Eguchi A, NDT 2010

  24. Tacrolimus Li X, NDT 2008

  25. MMF ? • Pas d’étude contrôlée… • Intérêt chez Cortico- et/ou CsA-dépendants ? Choi MJ, KI 2002

  26. Autres IS: Evidence Limitée… • Azathioprine • Qq cas • Idem MMF ? • Intérêt dans rechutes multiples ou cortico-dépendance ? • Rituximab • Séries de cas • Efficacité mais effets secondaires… • Dernier recours ?

  27. Quelle est la Cible ? Faul C, Nature Med 2008 Fornoni A, Science Transl Med 2011

  28. KDIGO GN Guidelines - 2011

  29. Arbre Décisionnel Cattran DC, KI 2007

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