OBESIDADE MÓRBIDA Quem operar

1. OBESIDADE MÓRBIDA Quem operar Zulmira Jorge SEDM, HSM NEDO. HCuf IS Fernando Botero

2. Obesidade Mórbida 0,6% adultos Portugueses Candidatos a Terapêutica Cirúrgica

3. Terapêutica Cirúrgica da Obesidade Cirurgia Bariátrica Perda peso significativa (60-70% do excesso de peso) Manutenção da perda de peso a longo prazo

4. Terapêutica Cirúrgica da Obesidade Cirurgia Bariátrica • Não é uma cura • Melhora as comorbilidades Reduz risco morte prematura • Aumenta Qualidade de Vida

5. Selecção de doentes - Objectivos Minimizar complicações e efeitos laterais cirúrgicos a longo prazo Risco Benefício Maximizar segurança peri-operatória Optimizar benefícios a longo prazo do tratamento

6. Escolha do tipo de Cirurgia Bariátrica …dados baseados na evidência insuficientes Factores pré operatórios que podem influenciar a escolha do tipo de cirurgia - IMC - Idade - Género - Distribuição gordura corporal - Diabetes tipo 2, dislipidemia - “Binge eating disorders” - Baixo QI - Hérnia hiato significativa - Expectativa do doente/Objectivos realistas Inter-disciplinary European guidelines on surgery of severe obesity. Int J Obesity 2007

7. Factores preditivos – Selecção de doentes Complicações peri e pós operátórias? Redução das comorbilidades? Manutenção perda de peso? Melhor qualidade de vida? Resultados Sucesso Duração seguimento Doentes perdidos seguimento Difícil identificar factores preditivos específicos • Maioria dos estudos: • inclui doentes em várias fases alteração do peso • Relaciona método com perda peso

8. Factores preditivos dos resultados Idade (jovens perdem + peso: 6/10 estudos) Clássicos Peso Sexo • Os doentes mais pesados perdem menos peso • Sexo masculino, mais velhos, peso pré- operatório – maior risco complicações pós-operatórias Nat Clin Endocrinol Metab 2007

9. Categorias pós-operatórias associadas a resultados fracos a longo prazo • Doente menores conhecimentos • Má adaptação psicossocial • Complicações anatómicas • Pato-fisiologia gastrointestinal • Sintomatologia relacionada com o peso Knol, 1994

10. Terapêutica Cirúrgica da Obesidade • Tratamento recomendado para doentes • com obesidade grave • com pelo menos 5 anos de obesidade • com múltiplos tratamentos médicos ineficazes nesses 5 anos • idade 18-60 anos, com excepções

11. Terapêutica Cirúrgica da Obesidade • Objectivo Primário • diminuição do risco de morbimortalidade • Objectivo Secundário • diminuição do peso

12. Terapêutica Cirúrgica daObesidade Indicações IMC > 40 kg/m2 IMC > 35 kg/m2 com doenças associadas

13. Terapêutica Cirúrgica da Obesidade • Contra-Indicações • doentes sem condição anestésica cirúrgica • doença Psiquiátrica intratável e/ou não controlada • doenças que reduzam significativamente a esperança de vida (algumas neoplasias, doença coronária sintomática, IR crónica, cirrose hepática, etc) • doenças gastro-esófagicas não tratadas

14. Terapêutica Cirúrgica da Obesidade Doente Informado, Motivado, Cumpridor Equipa Multidisciplinar

15. Terapêutica Cirúrgica da Obesidade Avaliação pré Terapêutica Endoscópica e/ou Cirúrgica da Obesidade • Psicológica, Nutricional • Analítica: geral, nutricional, excluir endocrinopatia • Cardiológica (ECG, Ecocardiograma) • Respiratória (Rx torax, PFR, gasometria arterial, Estudo do Sono) • Gastroenterológica (EDA, Ecografia abdominal) Assinatura de Consentimento Informado na presença de familiar

16. Consentimento Informado • Refere não existirem garantias da cirurgia, por si, ser um sucesso • Riscos peri-operatórios e tardios da cirurgia bariátrica, incluindo o risco de morte • Confronta o doente com a sua futura imagem corporal e a eventual necessidade de correcção cirúrgica • Compromete o doente ao seguimento regular nas consultas e ao cumprimento rigoroso das recomendações • Nos doentes com doença psiquiátrica compensada, que não contra-indicou a cirurgia, alerta para um seguimento regular por Psiquiatra • Aconselha ás mulheres em idade fértil em não engravidarem até fazer 1 ano de operadas

17. Terapêutica Cirúrgica da Obesidade Tipos de Cirurgia Bariátrica Cirurgias RestritivasBanda Gástrica Ajustável Gastroplastias Cirurgias Malabsortivas Bypass Jejunoileal Bypass Jejunocólico Cirurgias MistasBypass Gástrico Derivação Biliopancreática

18. Terapêutica Cirúrgica da Obesidade Banda Gástrica Ajustável Vantagens mantém estômago inviolável reconversão em qualquer altura permite variação calibre

19. Terapêutica Cirúrgica da Obesidade Banda Gástrica Ajustável Complicações Imediatas perfuração gástrica ou esofágica; lesão de víscera maciça infecção do depósito e da banda Complicações Tardias erosão gástrica pela banda deslizamento da banda e do portal de acesso dilatação da câmara gástrica Mandatório fazer profilaxia da TVP e do TEP

20. Terapêutica Cirúrgica da Obesidade Bypass Gástrico em y de Roux Vantagens - complicações mto menos severas que o bypass intestinal - maior % de perda de peso que BG

21. Terapêutica Cirúrgica da Obesidade Bypass Gástrico em y de Roux Complicações Agudas fístula da junção gastro-jejunal – cirurgia urgente – sepsis dilatação gástrica aguda, obstrução aguda do y de Roux atelectasia e infeccão do pulmão Complicações Tardias estenose da anastomose gastro-jejunal anemia por falta de ferro, vitamina B12 défice de cálcio Dumping Úlceras da boca anastomótica

22. Importância das Avaliações Médica– identificar e optimizar terapêutica das comorbilidades que possam afectar os riscos peri-operatórios e os resultados a longo prazo Psicológica–identificar factores que possam influenciar o sucesso terapêutico a longo prazo na manutenção da perda de peso e preparar o doente para as alterações do estilo de vida necessárias antes e depois da cirurgia

23. Terapêutica Cirúrgica da Obesidade Qual o papel do Balão Intra-Gástrico na Terapêutica da Obesidade? Fernando Botero

24. Balão Intra-Gástrico • Terapêutica temporária para perder peso – 6 meses • Fácilmente reversível • Provoca sensação de plenitude gástrica, diminuindo o consumo alimentar • Permite a reeducação alimentar e mudança comportamental Balão Intra-Gástrico prótese de silicone colocado por endoscopia (30min) sob sedação insuflado com 600 mL soro fisiológico e azul de metileno Estimativa perda peso 10-15% Recidiva obesidade aos 18 meses 45%

25. Balão Intra-Gástrico Indicações -preparação de doentes com IMC > 50 kg/m2 para CB -selecção de doentes “duvidosos” candidatos a CB -redução do risco anestésico para outras cirurgias • Contra-Indicações • abuso de substâncias activo • doenças Psiquiátricas intratáveis e/ou não controladas • doenças do esófago e gástricas devem ser tratadas previamente Complicações -vómitos incoersivéis -perfuração/desinsuflação do balão…oclusão intestinal

26. BALÃO INTRA-GÁSTRICO NO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA Consulta de Obesidade do HSM 3 Anos – 57 BIGs 1 H : 5 M Idade 44 anos IMC 51,6 kg/m2 BIG 7 meses  17,2 kg  6,7 kg/m2 8,8% - complicações (1 óbito) 50% - cirurgia bariátrica 26% - abandono M Raquel Carvalho e col.; IX Congresso Português Endocrinologia, 2008

27. Terapêutica Cirúrgica da Obesidade Considerações a cirurgia da obesidade não é uma cura todos os doentes obesos mórbidos serão Potenciais Candidatos a terapêutica cirúrgica, mas nem todos terão indicação para cirurgia o sucesso da terapêutica cirúrgica da obesidade depende da Selecção Criteriosa dos doentes, da destreza da equipe cirúrgica e do doente os doentes obesos mórbidos deverão ser Criteriosamente Seleccionados pela Equipa Multidisciplinar de Obesidade

28. Fernando Botero

30. Terapêutica Cirúrgica da Obesidade Técnicas Cirúrgicas Banda gástrica Bypass gástrico Derivação biliopancreática