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INFECTIONS VIRALES CHEZ L’IMMUNODEPRIME (Complications post-chimiothérapie)

INFECTIONS VIRALES CHEZ L’IMMUNODEPRIME (Complications post-chimiothérapie). Dr O. BAHRI Laboratoire de Virologie Clinique Institut Pasteur de Tunis. INTRODUCTION. Hémopathie maligne + chimiothérapie anticancéreuse  État d’immunodépression = Terrain favorable pour les infections

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INFECTIONS VIRALES CHEZ L’IMMUNODEPRIME (Complications post-chimiothérapie)

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Presentation Transcript

  1. INFECTIONS VIRALES CHEZ L’IMMUNODEPRIME(Complications post-chimiothérapie) Dr O. BAHRI Laboratoire de Virologie Clinique Institut Pasteur de Tunis

  2. INTRODUCTION • Hémopathie maligne + chimiothérapie anticancéreuse  État d’immunodépression = Terrain favorable pour les infections • Complications infectieuses = cause+++ de mortalité et morbidité • Fréquence+++ des infections virales  Plusieurs étiologies possibles  Tableaux cliniques variables

  3. Chimiothérapie Neutropénie Dysfonction lymphocytes T Dysfonction lymphocytes B - Bactéries - Bactéries gram (+) - Bactéries gram (-) - Champignons - Virus (HSV) - Bactéries - Champignons - Parasites - Virus HSV, CMV, VZV, HHV6, EBV, Adénovirus, VHB, Polyomavirus, VRS INTRODUCTION Étiologie virale différente en fonction du type d’immunodépression Mécanisme physiopathologique le plus fréquent  Réactivation de virus latents

  4. VIRUS RESPONSABLES • Herpetoviridae (HSV, CMV, VZV, HHV6)- Adénovirus- Virus des hépatite B et C- Virus respiratoires (VRS, Grippe)- Polyomavirus

  5.  Herpétovirinae Herpétovirinae  Herpétovirinae - HSV1 - HSV2 - VZV - CMV - HHV6 - HHV7 - EBV - HHV8 HERPETOVIRIDAE

  6. HERPETOVIRIDAE Physiopathologie: 1- Primo-infection 2- Latence 3- Réactivations ou Ré-infections Immunodépression cellulaire  Réactivations fréquentes

  7. HERPES SIMPLEX VIRUS • Réactivation fréquente du HSV en cas d’hémopathies malignes sous chimiothérapie • Risque variable en fonction des études: 5 – 10% • Risque augmente de façon inversement proportionnelle au taux de CD4 (16% si < 50cel/ml, 5% si > 50cel/ml) • Délai d’apparition des réactivations ≈ 4mois après initiation chimiothérapie • Sérotype le plus fréquemment incriminé = HSV1+++ • Tableaux cliniques observés: • Fièvre isolée • Lésions cutanéo-muqueuses • Formes disséminées

  8. HERPES SIMPLEX VIRUS •  Lésions cutanéo-muqueuses • - Aspect récurrent, extensif et prolongé • - Prédisposition à la surinfection bactérienne • Risque élevée de formes diffuses • Évolution par contiguïté ou après virémie • - Oesophagite • - Kératite • - Pneumonie • - Hépatite • - Encéphalite

  9. VIRUS DE LA VARICELLE-ZONA (VZV) • Déficit de l’immunité cellulaire  Formes sévères de l’infection • Sujets à risque  Sujets VIH+ Hémopathie (Lymphome+++)  Greffés d’organe (action des immunosuppresseurs) • Caractéristiques des infections à VZV  Aspect atypique  Risque de complications viscérales  Risque de surinfection

  10. VIRUS DE LA VARICELLE-ZONA (VZV) • - Varicelle • Mortalité dans 15 à 18% des cas •  Aspect atypique • Éruption étendue, • Forme ulcéro-nécrotique • Forme hémorragique •  Risque d’atteintes viscérales •  Formes récurrentes ou chroniques •  Risque de surinfection dans 10% des cas

  11. VIRUS DE LA VARICELLE-ZONA (VZV) • - Zona • Risque = 4 – 25% (/0.5% si immunocompétent) •  Aspect atypique • Forme nécrotique • Zona «multiplex » • Zona disséminé • (complications viscérales dans 5 -14% des cas) •  Évolution prolongée et récidivante • (algie post zostérienne) •  Risque de surinfection

  12. CYTOMEGALOVIRUS • Agent infectieux majeur surtout après transplantation d’organes • Trois modes d’infection - Primo-infection - Réactivation+++de virus latent - Ré-infection par une nouvelle souche • Réactivation du CMV ≈ 15 – 25% après chimiothérapie

  13. CYTOMEGALOVIRUS • Types d’atteintes  Manifestations cliniques liées à la réplication du CMV  Sévérité de l’infection variable en fonction du mode d’infection • Tableaux cliniques divers  Syndrome fébrile  Pneumonie interstitielle  Hépatite  Encéphalite  Atteintes digestives  Atteintes rénales (néphropathie aiguë ou chronique, sténose de l’artère rénale)

  14. HHV6 • Primo-infection avant 2ans, séroprévalence = 90% à l’âge adulte • Immunodépression  Réactivation surtout chez les enfants • Tableaux cliniques observés Michalek P et al. Pediatric Hematology and Oncology, 1999; 16: 423 - 430

  15. ADENOVIRUS • Classification - Famille: Adénoviridae - Genre: Mastadénovirus - 51 Sérotypes humains • Chez l’immunocompétent - Endémicité virale - Atteinte surtout de l’enfant < 5ans - Infections le plus souvent bénignes - Latence virale possible (ganglionnaire)

  16. ADENOVIRUS ET IMMUNODEPRESSION - Types d’infection Hierhorlzer C. Clinical Microbiology Reviews, 1992; 5: 262 – 274

  17. VIRUS DES HEPATITES B ET C • Risque chez les patients sous chimiothérapie: - Réactivation du VHB (10 – 60% des cas) - Reprise de la réplication du VHC chez des sujets présentant une hépatite chronique • Tableaux cliniques observés (réactivation du VHB) - Forme cliniquement asymptomatique (ALAT élevées) - Forme ictérique - Hépatite fulminante dans 25% des cas  Mortalité dans 40% des cas • Risque de réactivation chez des sujets: - Sujets AgHBs+ - Profil anti-HBc isolés - Profil hépatite B guérie (réactivation de virus latent?)

  18. POLYOMAVIRUS • Classification • Famille = Polyomaviridae • Genre = Polyomavirus • Types viraux = Virus JC • Virus BK • Physiopathologie • Primo-infection dans l’enfance • Latence virale • (Rein et lymphocyte B) • Réactivations possibles

  19. POLYOMAVIRUS • Clinique: - Atteintes neurologiques - Atteintes rénales • Atteintes neurologiques (JC virus): Leucoencéphalite multifocale progressive • 17% des cas de LLC • Délai d’apparition des signes cliniques: 1an après début de traitement (4 à 6cures) • Atteintes rénales • Cystites hémorragiques • Sténoses urétérales • Néphropathies tubulo-interstitielle (BK virus)

  20. VIRUS RESPIRATOIRES • Agents responsables: - Virus Respiratoire Syncytial+++ - Virus Influenza, Virus Parainfluenza • VRS  10% des infections respiratoires aiguës chez les leucémiques  Pneumopathie interstitielle (mortalité = 50 – 60%)  Autres atteintes: Sinusite

  21. AUTRES VIRUS RESPONSABLES • EBV • Parvovirus B19 • Papillomavirus - Particularités des infections:  Lésions profuses  Résistance aux antiviraux Association de formes cliniques • Rotavirus • Virus de la rougeole • HHV8, HHV7

  22. VIRUS ET CHIMIOTHERAPIE Fréquence des infections virales après traitement par Fludarabine Samonis G. et al. Current Opinion in Infectious Diseases, 2001;14: 409 – 413

  23. VIRUS ET CHIMIOTHERAPIE Mise en place d’une prophylaxie par antiviral Fréquence des infections virales après traitement par Fludarabine Perkins G. et al. Cancer, 2002;94: 2033 – 2039

  24. Monitoring à la recherche d’une infection à CMV VIRUS ET CHIMIOTHERAPIE Fréquence des infections virales après traitement par anti-CD52 (Campath-1H) Malphettes M. et al. Article sous presse dans Réanimation

  25. DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE

  26. DIAGNOSTIC • Diagnostic DIRECT+++  Détection du génome viral parPCR  Détection des antigènes viraux par IF ou ELISA  Isolement viral sur cellules • Diagnostic Indirect  Étude du statut immunitaire du patient avant traitement • Prélèvements réalisés et techniques utilisées en fonction:  Des signes cliniques observés  Virus suspecté

  27. Prélèvement réalisé  Sang • Techniques utilisées  PCR HSV  PCR CMV  Agmie pp65  PCR HHV6 DIAGNOSTICFièvre isolée • Virus en cause  HSV  CMV  HHV6  Autres virus: VRS, Adénovirus ….

  28. Prélèvement réalisé  LBA • Techniques utilisées  PCR CMV  PCR HSV  PCR HHV6  VZV  PCR Adénovirus  Détection des antigènes spécifiques par IF DIAGNOSTICPneumonie interstitielle • Virus en cause  CMV  HSV  HHV6  VZV  Adénovirus  Virus respiratoires (VRS, grippe …..)

  29. Prélèvement réalisé  Sang total • Techniques utilisées  AgHBs  PCR VHB  PCR VHC  PCR CMV  PCR EBV  PCR Adénovirus DIAGNOSTICHépatite • Virus en cause  VHB  VHC  CMV  HSV  EBV  Adénovirus

  30. Prélèvement réalisé  LCR • Techniques utilisées  PCR HSV  PCR CMV  PCR HHV6  PCR JC virus DIAGNOSTICMéningite ou Méningo-encéphalite • Virus en cause  HSV  CMV  HHV6  Polyomavirus (virus JC)

  31. TRAITEMENT ET PREVENTION

  32. TRAITEMENT ET PREVENTIONInfections à Herpetoviridae • Traitement spécifique en fonction du virus en cause - HSV et VZV: Aciclovir - CMV: Ganciclovir ou Foscarnet

  33. TRAITEMENT ET PREVENTIONInfections à Herpetoviridae • Prévention possible afin d’éviter les réactivations chez les sujets à risque - VZV: Vaccination spécifique avant chimiothérapie (sujets n’ayant pas eu la varicelle) - HSV et VZV: Aciclovir Quand initier une prophylaxie? - Sujets âgés - Sujets séropositifs - Taux de CD4 < 50/ml

  34. TRAITEMENT ET PREVENTIONHépatites B et C • Traitement des réactivations du VHB et VHC - Lamuvidine (VHB) - Ribavirine (VHC) • Prévention de la réactivation du VHB - Lamivudine avant initiation de la chimiothérapie (2 – 4 semaines) - Durée du traitement ? - Risque: Apparition de mutants résistants au traitement

  35. Vento S. et al. The Lancet Oncology, 2002;3: 333 – 340

  36. TRAITEMENT ET PREVENTIONAutres infections virales • Ribavirine en cas d’infection à adénovirus • Ribavirine en aérosol en cas d’infection à VRS • Cidofovir en cas d’infection à Polyomavirus

  37. CONCLUSION • Infections virales = risque réel chez les patients sous chimiothérapie • Variabilité des formes cliniques  Gravité+++ des infections dans la majorité des cas  Importance du diagnostic précoce (DIRECT)  Mise en place rapide de traitement spécifique

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