ISCHEMIE MYOCARDIQUE SILENCIEUSE

1. ISCHEMIE MYOCARDIQUE SILENCIEUSE Pr P Assayag, CHU Bicêtre Dr S Franc, CH Corbeil-Essonnes Confrontations Endocrinologie Diabétologie Les Vaux de Cernay Le 17 Février 2008

2. Diabète, complications CV, et IMS • Complications CV • Plus fréquentes x 2 à 3 • plus graves • Espérance de vie: - 8 ans avant 65 ans, - 4 ans au delà • Survie 9 ans après angioplastie coronaire: 68% vs 83% • IMS de type 1 (asymptomatique sans ATCD coronaire): • plus fréquente (x2 à 6) et pronostic plus grave • Diabète + 2 FDR: 30% • Complication cardiaque 3 fois plus fréquente que dans le diabète sans IMS • Sténoses coronaires dans 60% des cas ("faux +" des tests d'ischémie) • Gravité : si sténoses coronaires • Donc si ischémie silencieuse: coronarographie

3. CC1 Cas Clinique 1 : M VAR… 61 ans, Db T2 depuis 7 ans Antécédents: AOMI avec claudication  ATL iliaque primitive D et poplitée D FDR CV: - Diabète T2 sous Stagid 700 (3), Amarel 4 mg (1). - Dyslipidémie (simvastatine 20) - Tabagisme 40 PA, actif (1 paquet/j) - Hérédité coronaire : angor + IDM (tante) et IDM gd-mère Patient asymptomatique: pas d'angor Examen: TA 110/60, FC 60, IVG: 0, IVD: 0, BMI : 27 Biologie : HbA1c 7.6%, Na 139, K 4.2 , urée 5.1, créat 84 ; microalbuminurie 13 mg/24h BL : Chol-T 1.37 ; HDL-Chol 0.34 ; LDL-CHol 0.60 ; TG 0.98

4. ECG base : RS 65 bpm, repolarisation normale onde T plate en DIII

5. CC1 Cas Clinique 1 : M VAR… • Quel est le risque CV de ce patient? • Y a-t-il lieu de prévoir chez lui un dépistage de l’IMS? Et dans quel but? • Si oui, quel examen de dépistage lui proposer?

6. Mr Var…: dépistage de l'ischémie • Patient asymptomatique • ECG de base : normal  Est ce suffisant ? • Diabète compliqué, artéritique, multiples facteurs de • risque : • - Risque CV global très élevé • - Tests de déclenchement d'ischémie indispensables : • épreuves d'effort ou pharmacologiques (dipyridamole ou DPD, dobutamine)

7. Facteurs de Risque traditionnels - chol T >2,5 g/l et/ou chol LDL >1,6 g/l, chol HDL <0,35g/l, TG >2g/l et/ou traitement hypolipidémiant pour dyslipidémie - PA >140/90 mmHg ou traitement hypotenseur - tabagisme actif ou interrompu depuis moins de 3 ans - accident CV majeur avant 60 ans dans parenté 1er degré Risque coronaire à 10 ans > 20% CC1 Selection des patients à haut risque Type 1 ou 2 Type 1 Type 2 > 60 ans ou Diabète > 10 ans et > 2 FDR > 45 ans Diabète > 15 ans > 2 FDR > 45 ans et reprise du sport AOMI et/ou Athérome carotidien ou Protéinurie Microalbuminurie et > 2 FDR* Atteinte vasculaire ! Recherche IMS: test d’ischémie Recommandations SFC/Alfediam, 2004

8. Scintigraphie myocardique-DPD(artérite symptomatique) • Négative : • Cliniquement • Électriquement • Et scintigraphiquement On est rassuré !

9. ECG d'effort:négatif 120 W 81% FMT On est encore plus rassuré Vraiment …?

10. On a en fait réalisé une scintigraphie myocardique d'effort :

11. Scintigraphie myocardique d'effort : • ECG d'effort négatif, • Mais scinti positive !!! : Ischémie inféro-latérale modérée2 segments sur 17 Traitement médical simple ? Ou coronarographie ?

12. Coronaire gauche Coronaire droite Lésions coronaires bitronculaires sévères ! Quel traitement ?

13. 1) Trois stents actifs • Traitement médical • Béta-bloquant sélectif • Aspirine + Clopidogrel > 1 an, puis clopidogrel à vie • Statine à dose élevée • IEC • Contrôle des facteurs de risque , activité physique…

14. CC1 Epreuve d’effort (EE)/ Scintigraphie myocardique (TSMP)? Recommandations Epreuve Effort: examen de première intention: - Sensibilité (EE+ parmi les coro+) : 50-67% - Spécificité (EE- parmi les coro-) : 75% - VPP (coro+ parmi les EE+) : 46% - VPN (coro- parmi les EE-) : 87% TSMP ou écho de stress (ES) si : - EE faiblement + pour un seuil d'effort > 75W, - EE douteuse - EE négative mais très sous-maximale (durée < 440 s) - Inaptitude à l’effort - AOMI invalidante - Anomalies non ischémiques de l’ECG de repos (BBG complet, WPW, electrostimulation, sous-décalage de ST au repos) + nette  coronarographie

15. Valeur diagnostique des tests de détection de l'ischémie

16. CC1 La scintigraphie myocardique de perfusion (TSMP) • Couplée à un test d'effort et/ou pharmacologique • Sensibilité (scinti+ parmi les coro+) : 80-90% • Spécificité (scinti- parmi les coro-) : 75-90% • VPP (coro+ parmi les scinti+) : 50-87% • VPN (coro- parmi les scinti-) : 85%; absence d'évt cardiaque à 2 ans: 95% • Scinti-DPD sensibilité moins bonne • Valeur diagnostique moins bonne que chez le non-diabétique • Faux positifs : HVG (HTA !), altération de la microcirculation • Faux négatifs : tritronculaire équilibré • Valeur pronostique + TSMP négative TSMP positive TSMP très positive Risque annuel 1 à 2 % 3 à 4 % 7 % de décès/IDM (Kang 1999)

17. CC1 L’échographie de stress • Explore l'épaississement systolique segmentaire: • Indications : patients incapables de réaliser un effort ou avec test d'effort douteux. - Sensibilité (ES+ parmi les coro+) : 81% (petite série) - Spécificité (ES- parmi les coro-) : 85% • Limites: • - Non interprétable dans 10% des cas (mauvaise échogénicité des patients).- Peu de centres- Expertise • Valeur pronostique +

18. Echographie de stress- cinétique segmentaire BASAL DOBUTAMINE ou effort Epaississement sytolique: Réponse normale Ischémie Territoire nécrosé

19. Valeur pronostique d'une écho de stress négative chez le diabétique: moins bonne • 89 Db et 144 nonDb à echo de stress négatif • (60% de coronariens chez les Db, 44% chez les nonDb): • 19% vs 10% Infarctus *, décès ou revascularisation • 6,7% vs 1,4% infarctus • Coronarien: risque indépendant Kamalesh et al. Am Heart J 2002;143:163-68

20. Comment dépister l’ischémie silencieuse chez le diabétique ? SeSpé • Holter ECG25% 88% • ECG d'effort50-67% 75% • Scintigraphie d'effort80% 90% • Scintigraphie–DPD 70% 85% • Echographie de stress75-80% 85%(monotronc, sous-maximale: Se diminuée)

21. CC1 Coût du dépistage • Epreuve d’effort …………….77 euros • TSMP………………………………… 520 euros • TSMP dipyridamole……… 460 euros • Echographie TT ……………. 95 euros • Coronarographie………………690 euros Recommandations SFC/Alfédiam, 2004

22. ECG ischémique Positive faible Positive forte TSMP ou ES Négative EE possible Haut risque Faible risque Recherche d’une IMS Stratégie de dépistage et de suivi d’une IMS Bilan annuel EE impossible ou incomplète Positive ou AP* > 10 % Négative ou AP* < 10 % Nouvelle évaluation du risque à 2 ans Suivi clinique annuel Coronarographie Bilan annuel : interrogatoire attentif, examen clinique CV complet, bilan biologique d’une anomalie lipidique et hémoglobine glyquée, recherche d’une protéinurie ou d’une micro-albuminurie, ECG de repos. AP* : anomalie de perfusion du VG. Puel J et coll. Recommandations conjointes SFC/ALFEDIAM. Identification de l’ischémie myocardique chez le diabétique. Arch Mal Cœur Vaiss 2004;97(4):338-57.

23. CC2 Cas Clinique 2 : M BAR… 76 ans, hospitalisation pour nécrose du 1er orteil D. Antécédents : - Adénocarcinome de prostate localisé (nov 2006), radiothérapie - Cataracte OG opérée. FDR CV : - HTA depuis 20 ans : Loxen 50 LP (1), Co-Renitec (1) - Diabète T2 depuis 25 ans : Avandamet 2/1000 (2) et Daonil 5 (3). Retentissement : Neuropathie périphérique sensitive distale AOMI (Aspegic 100, Fonzylane) - Hypercholesterolémie : Zocor 20 (1/j) - Tabagisme 35 PA, sevré il y a 25 ans - Hérédité coronaire : IDM après 65 ans Symptômes : Douleurs MI à la marche, PM 150m ; pas d’angor Examen: TA 130/65, FC 87, IVG, IVD: 0, BMI : 27 (81kg/1.73m), Pouls périphériques MI abolis Lésion ischémique nécrosée sèche orteil D de 1-2 cm. Echodoppler AMI, artériographie : occlusion FSD ( angioplastie)

24. CC2 ECG base RS 80 bpm, onde Q large en D2, D3, Vf, discrets tr de repolarisation apico-latéraux.  Quel(s) examens allez vous réaliser?

25. CC2 Echographie cardiaque (ETT) • Hypokinésie inférieure, • Bonne fonction contractile du VG, FE 60% • Insuffisance mitrale minime par • Calcifications de l’anneau. • PAPs 28 mmHg.

26. CC2 Scintigraphie-dipyridamole (DPD) • ECG per scinti négatif • Perfusion : aspect d’ischémie myocardique modérée et limitée à 1 sgmt/17 en inféro-apical.  Devant ce résultat que faites-vous?

27. Sténoses trictronculaires, et Calcifications coronaires

28. CC2 Limites de la scintigraphie-dipyridamole (DPD) • Sensibilité moins bonne que la scintigraphie d'effort • Principe: dilatation du lit coronaire moins grande dans le territoire de la sténose ("hypoperfusion relative") • pas d'induction de l'ischémie

29. Quelles sont les options thérapeutiques? • Lésions tritronculaires diffuses, distales sur la droite, à "ischémie limitée", sur nécrose d'orteil, K prostate : décision médicale Biologie: HbA1c 11.9%, Glycémie 15.4 ; Na 138, K 4.5 , CRP 3 Urée: 4.9, créat 82 ; microalbuminurie 13 mg/24h BL : Chol-T 2.19, HDL-Chol 0.34, LDL-CHol 1.67, TG 0.91 (Zocor 20)

30. CC2 1- Traitement médical intensifié Traitement anti-ischémique: B bloquant - Quel B bloquant? Artérite sévère: CI? Renforcement des mesures de prévention - Statines : simvastatine(obj : LDL-C à 1 g/l) - Contrôle PA : IEC, +…(obj : PA inf 130/80: JNCVII) - Aspirine ou clopidogrel - Contrôle strict de glycémie : SAP / Pompe S/C et relais par traitement mixte

31. CC2 Comment envisagez-vous le suivi de ce patient? • Quel(s) examen(s) de surveillance? • A quelle fréquence les refaire? • Surveillance : • - Clinique • ECG • Scintigraphies d’effort ou effort DPD

32. CC2 2- Revascularisation myocardique si besoin et si possible - Pontage / Angioplastie + stent • Stent actif / stent nu. • Si : • Apparition d'angor • Apparition d'ischémie ECG, d’ischémie scintigraphique étendue ou antérieure, si SCA

33. CC3 Cas Clinique 3 : Mme RAJ… • 49 ans, DT2 depuis ans, déséquilibre chronique Antécédents : Episodes depalpitations anciens avec holter ECG : RS permanent, ESA modérées ESV modérées monomorphes. FDR CV : - HTA depuis ans : Detensiel 10 (1), Amlor 5 (1), Triatec 10 (1), Fludex LP 1.5 (1) - Diabète T2 depuis ans (HbA1c 5.7%) - Dyslipidémie : Tahor 10 (1) Symptômes : depuis 1 an douleurs thoraciques sans lien avec l'effort, latérales gauches, sans irradiation, de quelques secondes. Examen: TA 130/80, FC 64, IVG:0 IVD: 0, Souffle cervical D

34. CC3 Examens complémentaires Radiographie pulmonaire : RAS ETT: HVG concentrique moyenne, pas de trouble de cinétique segmentaire, FE > 60%. ECG base:

35. HVG Tr repolarisation Non ischémiques HAG

36. CC4 • Depuis 2 mois , douleurs thoraciques retro-sternales constrictives à la marche, cédant 2 à 3 min après l’arrêt. • ECG

37. Tr de repolarisation inféro-latéraux évocateurs d'ischémie

38. Dépistage d'ischémie myocardique ? Diabète mal équilibré ancien + facteurs de risque + athérome cervical + douleurs évocatrices d'angor d'effort + tr de repolarisation ECG inféro-latéraux : Probabilité de sténose coronaire très élevée > 95% • ECG d’effort • sous maximal: 82 % , effort très modéré 60W • Positif électriquement dès ce petit effort: sous-décalage 2 mm en V5, V6, D2, D3, aVf • Avec TA de repos 190/110 et TA max à 26/14 (démaquillée)

39. repos 30 watt 60 Watts

40. Diabète + HTA + lipides • + Précordialgies d'effort • + Athérome périphérique • + ECG d'effort positif: • Probabilité très élevée:  CORONAROGRAPHIE

41. Coronarographie: normale ! • PTDVG élevée: 30 mmHg • HTA 210-90 mm

42. CC3 Comment expliquer la discordance entre épreuve d’effort et coronarographie ? • PTDVG élevée: insuffisance cardiaque latente; possibles blockpnées d'effort , ou angor fonctionnel, • HTA sévère lors de l'ECG d'effort HVG : faux positifs de l'ECG d'effort • Scinti myocardique d'effort ? Ou écho-dobu ? (mais obésité, éfforts limités, échogénicité faible)

43. Mr C. 68 ans, DNID 10 ans - HTA modérée non traitée - AVC ischémique en 2000 Asymptomatique (asthénie), ECG normal ECG d'effort systématique : électriquement positif sans douleur • Scintigraphie d'effort : ischémie étendue • Coronarographie : 2 sténoses IVA serrées + Mg et sténoses carotides internes 70% et 60%, athérome aortique • Angioplastie + stent IVA BB, IEC, statine, Plavix RAS depuis 2 ans, Scintigraphies d’effort Nles

44. ECG ischémique Positive faible Positive forte TSMP ou ES Négative EE possible Haut risque Faible risque Recherche d’une IMS Stratégie de dépistage et de suivi d’une IMS Bilan annuel EE impossible ou incomplète Positive ou AP* > 10 % Négative ou AP* < 10 % Nouvelle évaluation du risque à 2 ans Suivi clinique annuel Coronarographie Bilan annuel : interrogatoire attentif, examen clinique CV complet, bilan biologique d’une anomalie lipidique et hémoglobine glyquée, recherche d’une protéinurie ou d’une micro-albuminurie, ECG de repos. AP* : anomalie de perfusion du VG. Puel J et coll. Recommandations conjointes SFC/ALFEDIAM. Identification de l’ischémie myocardique chez le diabétique. Arch Mal Cœur Vaiss 2004;97(4):338-57.

45. Facteurs de Risque traditionnels - chol T >2,5 g/l et/ou chol LDL >1,6 g/l, chol HDL <0,35g/l, TG >2g/l et/ou traitement hypolipidémiant pour dyslipidémie - PA >140/90 mmHg ou traitement hypotenseur - tabagisme actif ou interrompu depuis moins de 3 ans - accident CV majeur avant 60 ans dans parenté 1er degré Risque coronaire à 10 ans > 20% CC1 Selection des patients à haut risque Type 1 ou 2 Type 1 Type 2 > 60 ans ou Diabète > 10 ans et > 2 FDR > 45 ans Diabète > 15 ans > 2 FDR > 45 ans et reprise du sport AOMI et/ou Athérome carotidien ou Protéinurie Microalbuminurie et > 2 FDR* Atteinte vasculaire ! Recherche IMS: test d’ischémie Recommandations SFC/Alfediam, 2004

46. Synthèse cardiologique • ECG d'effort : • Sensibilité faible ; si positive : coronarographie • l'HVG induit des faux positifs ECG • Scintigraphie-DPD : sensibilité faible • Scinti myocardique d'effort : meilleur test • BBG, HVG induisent des faux positifs (mais SME meilleure que ECG d'Effort) • 10-15% de faux négatifs • Echo-dobutamine : • Meilleure si HVG , HTA, BBG • Sensibilité insuffisante si monotronculaire, si sous-max • Limites techniques (échogénicité,interprétation) • Valeur diagnostique et pronostique des SME-echo dobu, mais moins bonne que chez le non Db

47. Indications de la coronarographie • ECG de repos: anomalies ischémiques typiques (ou séquelle d'infarctus) • ECG d'effort nettement positif • Scintigraphie myocardique d'effort ou échographie de stress positive • Insuffisance cardiaque inexpliquée, symptômes, séquelle d'infarctus,

48. Conduite • Identifier les patients à haut- risque CVet l'athérome • Dépister activement l'ischémie silencieuse chez ces haut-risques CV • Si ischémie, traitement médical • Et coronarographie si ischémie nette, complications • Si négatif, surveiller régulièrement • Clinique, ECG • Tests d'ischémie : intervalles selon risque, signes • Dans tous les cas: Traiter statines, anti-agrégants, IEC, HTA, lorsque indiqué: réduction du risque ++

49. Bibliographie • Recommandations conjointes SFC/Alfediam. Arch. Mal. Cœur et Vais. 2004, 97 (4): 1-20. • Screening for coronary artery disease in patients with diabetes. Diabetes Care, 2007, 30 (10): 2729-2736. • Detection of Silent Myocardial Ischemia in asymptomatic Diabetic subjects: The DIAD. Diabetes Care, 2004, 27 (8): 1954-61. • Predicitive value of silent myocardial ischemia for cardiac events in diabetic patients. Diabetes Care, 2005, 28 (11):2722-27.

50. BACK-UP