Emphysème et chirurgie de réduction pulmonaire

1. Emphysème et chirurgie de réduction pulmonaire J. Lancelevée P. Dumont Unité de chirurgie thoracique CHU de Tours

2. Terminologie • Emphyseme = élargissement anormal & permanent des alvéoles, destruction des parois alvéolaires sans fibrose • Bulle = lésion emphysémateuse > 1cm • Bleb = collection aérienne intrapleurale • Kyste = cavité épithélialisée

3. Chirurgie des bulles & blebs

4. Bulles & Blebs • But : diminuer le risque de complication limiter le syndrome occlusif

5. Classification Witz et Roeslin • Type I : bulle unique avec parenchyme normal (emphysème paraseptal) • Type II : bulles multiples avec emphysème (bulles = exagération locale d ’un emphysème diffus) • Type III : poumon évanescent

6. Critères d’opérabilité • Type I & Blebs : bullectomie Symptomatique : PNO, infection … Assymptomatique : bulle géante > 30% champ pulmonaire et/ou atélectasie passive • Type II & III : chirurgie de réduction

9. Chirurgie de réduction

10. Historique période descriptive • Watson (1764) / Laennec (1807) : description emphysème • Einthoven (1889) : syndrome de compression bronchique

11. Historique période thérapeutique • Jusqu’au années 50 : correction de la distension (costo-chondrectomie, thoracoplastie, denervation…) • Brantigan (1959) : résections parenchymateuses multiples • Cooper (1990) : résection apicale sternotomie

12. Historique médecine basée sur les preuves • Nombreuses séries rétrospectives d’effectif limité • National Emphysema Treatment Trial

13. Anatomopathologie cicatriciel panlobulaire centrolobulaire centrolobulaire paraseptal

14. Physiopathologie • Passif : hyperinflation thoracique: • Modification course diaphragmatique,  rendement par perte alignement des sarcomères •  CV par  espace mort • Actif :  pressions expiratoires : • compression bronchique syndrome obstructif •  force de rétraction élastique

15. Physiopathologie • Hématose & hémodynamique: •  retour sanguin veineux • effet shunt :  PaO2 • effet espace mort :  PaCO2 •  résistance pulmonaire • Autres: • hypersécrétion bronchique • cachexie & trouble du métabolisme glucidique

16. Principes thérapeutiques • Réduction du volume emphysemateux • Traitement de l’IRC obstructive • Réentrainement à l’effort & arrêt du tabac

17. Pourquoi proposer une chirurgie de réduction ?

18. Objectifs • Objectif primaire : réduction du volume de poumon non fonctionnel & conservation maximum de volume de poumon sain • Améliorer la compliance pulmonaire • ( Sciurba FC & al N.Engl.J.Med 1996) • Diminuer le syndrome obstructif • (Sharafkhaneh A. & al Thorax.2005)

19. Objectifs • Objectifs secondaires : • Les facteurs non modifiables : Améliorer la fonction musculaire diaphragmatique (Bellemare F. & al CHEST 2002) Améliorer la fonction VG / éviter l’HTAP fixée (Jörgensen K. & al CHEST 2003) Améliorer la fonction ventriculaire droite ( Falk JA & al CHEST 2007)

20. A qui proposer une chirurgie de réduction ?

21. Bilan pré-opératoire • Évaluer la distribution • Évaluer le retentissement

22. Distribution • TDM IV +/- • Scintigraphie V/P ? « Distribution of airway obstruction not necessarily follows the distribution of emphysema … ventilation scintigraphy contains complementary information » (Johansson A Clin.Physiol.funct.imaging.2004) « The strong corelation between lung perfusion assessed by HRCT and lung perfusion on scintigraphy suggests that perfusion scintigraphy is superfluous. » (Cleverley JR Clin.Radiol 2000)

23. Retentissement • qualité de vie : SF36, QWB, St George’s Respiratory Questionnaire, Shortness of Breath Questionnaire... • test d’effort : cycloergometre > test de marche de 6 min • EFR, Gds & oxygénodépendance • HTAP “échographique peu fiable / Schwan gantz systématique”(Fisher MR Eur.Respir.J. 2007)

24. Retentissement • Interdépendance entre les critères d’évaluation • BODE index : Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise capacity « …disease-specific and general QOL measures …were correlated » Kaplan RM. Chest. 2004

25. BODE index

26. Bilan pré-opératoire • Évaluer la distribution • Évaluer le retentissement Emphyséme hétérogène Emphyséme homogène niveau d’exercice faible niveau d’exercice élevé

27. Critères d’opérabilité Pour bénéficier du ttt il faut survivre aux 3 mois post-opératoires (Tiong LU & al Cochrane rev 2006)

28. Critères d’opérabilité • État général : BMI < 31,1 kg/m2 (homme) / 32,3 (femme) Emphysème stable sous < 20 mg Prédnisolone Arrêt tabac > 4 mois • TDM Emphysème bilatéral • EFR : 15 % <VEMS < 45% VEMSthéorique CPT > 100% CPTthéorique VR > 150% VRthéorique Gds : PCO2 < 55 mmHg / PO2 > 45 mmHg • Examen cardiologique normal • Tests d’effort : marche > 140 m / 6 minute ou Pédalage à vie > 3 minutes • Programme de réhabilitation complet

29. Contre-indications • ATCD: Transplantation /Réduction / Lobectomie • Cardio : Troubles du rythme CI effort IDM < 6 mois HTA non contrôlée • Pneumo : Infection en cours Bronchectasie majeure Nodule pulmonaire HTAP > 45 mmHg O2 > 6 l/min Emphysème diffus • Survie prévisible < 5 ans

30. Discussion critères d’opérabilité • Pas de critères absolu : « Severe hypercapnia, steroid dependence, profound pulmonary dysfunction, and inability to complete preoperative rehabilitation do not preclude successful lung volume reduction surgery and should not be regarded as absolute exclusionary criteria. » (Argenziano Ann Thorac Surg. 1996) • Alpha1AT < 80 mg/dL (Stoller & al Ann.Thorac.surg.2007) • Haut risque chirurgical si VEMS ou DLCO < 20% et/ou emphysème homogéne (Martinez N.Engl.J.Med.2001) • Age = niveaux supérieurs VEMS & DLCO (Naunhein J.Thorac.Cardiovasc.Surg.2006)

31. Critères pronostic • Importance de l’altération de la fonction diaphragmatique (Hamnegärd Respir.Physiol.Neurobiol 2006 / Degano Respir.Physiol.Neurobiol 2004 / Laghi Chest 2004) • Test de marche des 6 min: meilleurs résulats si distance faible (Berger Treat.Respi.Med.2005 / Naunhein Ann.Thorac.surg.2006) • BODE index « …mBODE change predicted survival better than its separate components » (Martinez Am J Respir Crit Care Med. 2008.)

32. Comment réaliser une chirurgie de réduction ?

33. Préalables • Programme de réhabilitation à l’effort (Ries AL. & al Chest 2005) • Arrêt des facteurs favorisants (tabac) • Optimisation du traitement médical

34. Principes • tolérance respiratoire • bonne exposition du parenchyme • éviter l ’hyperinflation du coté non opéré

35. Voie d’abord Sternotomie (Cooper) : bilatéral mais mauvaise exposition Vidéothoracoscopie : idéal mais difficultés techniques - appréciation du volume Thoracotomie : exposition optimum mais bilatéralité

36. Voies d’abord discussion Uni ou bilatérale ? VATS bilatérale / sternotomie ? Thoracotomie ?

37. Voies d’abord discussion Uni ou bilatérale ? • morbidité et mortalité identique à 24 mois? Non(260 pt Serna DL. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999) Oui mais EFR moins améliorés ( 92 pt Argenziano M. Ann Thorac Surg. 1997) • risque d’hyperinflation non étudié • d’abord uni puis bilatérale si pas amélioration (Geiser T. Eur J Cardiothorac Surg. 2001 & Oey IF. Eur J Cardiothorac Surg. 2002) Pas de solution univoque

38. Voies d’abord discussion VATS bilat / sternotomie ? • mortalité opératoire équivalente & résultats équivalents à 12 & 24 mois • VATS = durée hospitalisation autonomie à 30j (McKenna RJ J Thorac Cardiovasc Surg. 2004) Différence uniquement en post-opératoire immédiat

39. Voies d’abord discussion Thoracotomie ? Uniquement en cas de chirurgie uni-latérale

40. Technique • Agrafage / wedge-resection périphérique : • 1/2 lobe le plus atteint • apex +++ • Aérostase : le problème majeur sans solution idéale • étayage : péricarde bovin / synthétique • fibrine autologue (Moser C. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008) • agrafage sans section (Pompeo E. Ann Thorac Surg. 2007) • tente pleurale • Laser …reducing moderate and severe alveolar air leaks … increase the risk of postopérative empyema Porte HL Ann.Thorac.Surg.2001 « …bovine pericardium for buttressing …Buttressing the staple line significantly shortens the duration of air leaks and the drainage time …hospital stay did not differ significantly »Stammberger U. Ann Thorac Surg. 2000

41. Quels résultats attendre de la chirurgie de réduction ?

42. A moyen terme • Pas (peu) de différence sur la mortalité • Réduction oxygénodépendance amélioration EF • Gain de poids • Diminution du taux d’exacerbation & temps de la première exacerbation • Pas d’amélioration de l’HTAP « LVRS reduces the frequency of COPD exacerbations and increases the timeto first exacerbation » Washko GR. Am J Respir Crit Care Med. 2008 « LVRS was not associated with an increase in pulmonary artery pressures » Criner GJ. Am J Respir Crit Care Med. 2007 « Body weight and nutritional status improved only after reduction pneumoplasty and not after respiratory rehabilitation…related to fat-free mass increment…residual volume result was significantly correlated with postoperative weight gain » Mineo TC. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002

43. Au long terme ( > 5 ans) emphysème apical + faible capacité exercice (<40Wh / 25W f) = amélioration symptomes + survie emphysème apical + forte capacité exercice = amélioration symptome mais pas survie (NETT research group Ann.Thorac.Surg 2006)

44. Perspectives • exclusion endobronchique

45. conclusion • La chirurgie de réduction améliore la survie, la qualité de vie et les performances chez patients sélectionnés • CI : VEMS & DLCO < 20% et emphysème homogène • Retarde le recours à la transplantation • Chirurgie unilatérale diminue la morbidité post-opératoire mais n’améliore pas autant la fonction pulmonaire