LEZIUNI ALE EXTREMIT ĂŢ ILOR

1. LEZIUNI ALE EXTREMITĂŢILOR Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA

2. LEZIUNI ALE EXTREMITÃŢILOROBIECTIVE • Identificarea leziunilor care pun în pericol viaţa sau extremităţile pacientului • Prioritatea tratamentului leziunilor extremităţilor faţă de alte leziuni • Stabilirea necesităţii tratamentului chirurgical de urgenţă pentru leziunile extremităţilor • Tratamentul luxaţiilor, fracturilor simpleşi leziunilorţesuturilor moi

3. LEZIUNI POTENŢIAL PERICULOASE PENTRU VIAŢA PACIENTULUI • Hemoragie activã dintr-un vas sanguin major • Leziune severă prin strivire • Fracturã deschisã severă • Amputaţie proximalã • Fracturi multiple proximale ale extremitãţii

4. LEZIUNI PERICULOASE PENTRU EXTREMITĂŢI • Leziune sau obstrucţie arterialã • Sindromul de compartiment • Fractura deschisã • Strivire limitatã • Luxaţia

5. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORSCHEMĂ GENERALĂ DE MANAGEMENT • În cadrul evaluãrii primare se opresc hemoragiile prin pansament compresiv • În cadrul evaluãrii secundare: • se evalueazã statusul neurovascular al fiecãrei extremitãţi • se identificã posibilele fracturi/luxaţii • se aplicã atelele – în special pentru leziunile potenţial instabile • se stabilescradiografiile necesare • În cadrul tratamentului definitiv se reduc fracturile sau luxaţiile şi se tratează plãgile

6. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORELEMENTE DE ANAMNEZÃ • Momentul producerii leziunii • Mecanismul leziunii • Dacã au fost deja reduse eventualele luxaţii • Leziuni ale extremitãţilor în antecedente • Cantitatea aproximativă de sânge pierdut la locul incidentului • Alergii / medicaţie curentă • Statusul imunizãrii antitetanice

7. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOREXAMENUL CLINIC • Trebuie sã includã: • inspecţia pentru deformări, tumefieri, echimoze, plãgi • se palpeazã extremitãţile pentru depistarea zonelor sensibile,crepitaţiilor • se verificã pulsurile distale, reumplerea capilarã, sensibilitatea, activitatea motorie, mobilitatea activã şi pasivã a articulaţiilor • se evalueazã funcţia şi integritatea tendoanelor

8. Fractură de humerus

9. Fractură de humerus

10. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORSEMNE POTENŢIALEDE LEZIUNE ARTERIALĂ • Notă:pulsul palpabil nu exclude leziunea vascularã majorã • Se suspicioneazã leziune vascularã când apar: • dureri intense disproporţionale cu gravitatea leziunilor • slãbirea pulsului • reumplere capilarã mai mare de 3 secunde • parestezii • paloare • deteriorarea funcţiei motorii

11. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORSINDROMUL DE COMPARTIMENT • Se suspicioneazã în cazul leziunilor prin strivire, fracturilor, plãgilor împuşcate, leziunilor sau obstrucţiilor arteriale • Reprezintã creşterea tensiunii în ţesutul muscular putând duce la scãderea perfuziei şi la moarte celularã • Semne: • tumefiere, durere • slãbiciune, paralizie, sensibilitate la palpare, scãderea pulsului, scãderea reumplerii capilare

12. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORDIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE COMPARTIMENT • Cea mai bunã metodã este mãsurarea tensiunii în ţesutul muscular, direct, cu un ac sau un cateter cuplat la un aparat • Presiunea peste 30 mmHg necesitã fasciotomie de urgenţã • Presiunea sub 30 mmHg nu necesită fasciotomie dar evaluarea trebuie repetată la 2-4 ore

13. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORLEZIUNILE PRIN STRIVIRE • Pericolul este rabdomioliza şi insuficienţa renalã apãrutã datoritã hemoglobinei şi mioglobinei eliminate în circulaţie care se filtrează la nivel renal • Tratament • fasciotomie de urgenţã dacã este cazul • fluide i.v. pentru a menţine o diureză de peste 50 ml/orã (2 ml/kgc/orã la copii) • NaHCO3 i.v. (50 mEq) sau manitol (1 g/kgc) pot contribui la reluarea diurezei • se monitorizeazã ureea şi creatinina pentru IRA

14. Sindrom de compartimentFasciotomie medială superficială

15. Sindrom de compartimentFasciotomie medială

16. Sindrom de compartimentFasciotomie laterală

17. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOREVALUAREA RADIOLOGICĂ • Se efectuează în caz de: • edemaţiere sau echimozã • deformare • durere • status vascular alterat • crepitaţii • alterarea funcţiei motorii • suspiciunea prezenţei de corpi strãini • Examenul clinic nu poate preciza totdeauna,cu acurateţe, prezenţa sau absenţa unei fracturi • Radiografiile trebuie sã includã de obicei zona afectatã şi articulaţiile proximale şi distale

18. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORFRACTURI DESCHISE • Reprezintã o comunicare între soluţia de continuitate de la nivelul pielii şi fractura osoasă • Existã risculinfecţiei ţesutului moale şi a dezvoltării osteomielitei • Se suspicioneazã în cazul oricãrei plãgi care se aflã în vecinãtatea fracturii • Majoritatea necesitã intervenţie chirurgicalã • Trebuie tratate cu antibiotice i.v. cu spectru anti-stafilococic

19. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORLEZIUNI FRECVENT ASOCIATE • Fractura unui os lung pereche asociată culuxaţiaperechii acestuia • Fractura de femur cu luxaţiaşoldului ipsilateral • Fracturã calcaneanã cu tasare de vertebrã lombarã • Fracturã de gleznã cu fracturã fibularã înaltã

20. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORLEZIUNI VASCULARE MAJORE • În cazul leziunilor vasculare majore sau sindromului de compartiment factorul cel mai important este timpul • Moartea ţesuturilor extremităţilor se instalează în cazul leziunilor vasculare sau a sindromului de compartiment instalate în urmă cu 4 – 6 ore • Ambele situaţii trebuie depistateşi tratate cât mai urgent • Este obligatorie efectuarea angiografiei de urgenţã sau a explorãrii chirurgicale

21. Plagă împuşcată în regiunea poplitee

22. Plagă împuşcată în regiunea popliteeSecţiune de arteră poplitee

23. Leziune de arteră popliteeRefacerea traiectului vascular cu grefă venoasă

24. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORLUXAŢIILE ASOCIATE CU LEZIUNI VASCULARE MAJORE • Cele mai frecvente luxaţii care se asociazã cu leziuni vasculare majore sunt localizate la: • genunchi - artera poplitee • cot - artera brahialã • gleznã - arterele dorsalispedis +/- tibiala posterioară • fracturi cu luxaţii ale oaselor lungi cu leziuni de vase adiacente • uneori este necesarã reducerea în urgenţã a acestor leziuni pentru restabilirea circulaţiei distale

25. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORMANAGEMENTUL AMPUTAŢIEI DISTALE • Se efectuează hemostaza cu pansament compresiv • Se pãstreazã partea amputatã - se pune în ser fiziologic rãcit (se evitã congelarea) • Posibilitatea reimplantãrii este decisă dechirurg - nu promiteţi pacientului reimplantarea • Antibiotice, ATPA, analgezie

26. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORCONTRAINDICAŢII PENTRU REIMPLANTARE • Antecedente medicale care contraindicã anestezia generală de lungã duratã • Amputaţie de falangă distalã • Timp de ischemie caldã mai mare de 4 ore • Plăgi strivite, zdrenţuite (pentru o reimplantare reuşită este necesarăo plagă dreaptã, linearã)

27. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORDESCRIEREA ŞI CLASIFICAREA FRACTURILOR • Simple sau cominutive • Deschise sau închise • Localizare • Orientare • Dislocare • Scurtare • Angulare • Fracturile Salter – Harris la copii

28. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORDESCRIEREA FRACTURILOR (cont.) • Cominutive: mai mult de un fragment • Localizare (de-a lungul osului) • proximalã • distalã • medialã • intraarticularã

29. Fracturi simple Spirală Oblică Transversală

30. Fractură spirală de diafiză humerală

31. Fractură transversă de diafiză femurală

32. Fractură spirală de diafiză tibială

33. Fractură spirală de diafiză tibială

34. Fractură oblică de diafiză tibială

35. Fractură transversală de diafiză tibială

36. Fracturi cominutive

37. Fractură spirală cominutivă de diafiză humerală

38. Fractură spirală cominutivă de diafiză humerală

39. Fractură complexă de diafiză radială

40. Fractură multisegmentară intertrohanteriană

41. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORDESCRIEREA FRACTURILOR (cont.) • Orientarea: • transversã • oblicã • spiralã • în lemn verde (ruperea corticalei doar într-o parte) • segmentarã (2 fracturi paralele ale aceluiaşi os)

42. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORDESCRIEREA FRACTURILOR (cont.) • Deplasarea - se aprecizeazã localizarea, mãrimea în mm sau % • Scurtarea - suprapunerea capetelor osoase, se exprimã în mm sau cm • Impactul - întrepãtrunderea capetelor osoase, se verificã pe radiografie dacã acestea se ating în realitate sau sunt doar suprapuse pe o singurã incidenţã

43. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORDESCRIEREA FRACTURILOR (cont.) • Angularea: • se exprimã direcţia şi unghiul • dacã este la mijlocul osului se apreciazã direcţia apexurilor • dacã este în apropierea capetelor osoase se apreciazã fragmentul terminal (dorsal, ventral, ulnar, radial, etc.)

44. TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILORDESCRIEREA FRACTURILOR (cont.) • Clasificarea Salter-Harris a fracturilor pediatrice: • tip I – linie de fractură de-a lungul platoului epifizei • tip II – linie de fractură de-alungul întregii epifize cuprinzând şi o parte din metafizã • tip III – linii de fracturăepifizară verticalăşi transversală • tip IV– linii de fractură care intersecteazã epifiza şi metafiza • tip V - zdrobirea platoului epifizei • Şansele de afectare a creşterii osului cresc o dată cu creşterea cifrei corespunzătoare tipului fracturii

45. Fractură Salter – Harris I

46. Fractură Salter – Harris I

47. Fractură Salter – Harris II

48. Fractură Salter – Harris III

49. Fractură Salter – Harris IV

50. Fractură Salter – Harris V