Asphyxie per-partum : définition et facteurs de risque

1. Asphyxie per-partum : définition et facteurs de risque Véronique LEJEUNE CHG d’Auch

2. Définition L’asphyxie foetale correspond à une altération sévère des échanges gazeux utéro-placentaires conduisant à une acidose métabolique et à une hyperlactacidémie témoignant d’une altération du métabolisme cellulaire Ph artériel < 7,0 et BE > 12 mM Et/ou score d’Apgar < 7 à 5 minutes de vie CNGOF, RPC2007

3. Définition : un consensus difficile Eléments faisant suspecter l’asphyxie (SFA) • anomalies du RCF • Liquide teinté ou méconial • Ph +/- BE au cordon • Score d’Apgar à la naissance • Anomalies neurologiques (IMOC)

4. Physiopathologie Si CU trop intenses ou prolongées, ou tout autre facteur altérant les échanges intervilleux (notamment les ralentissements du RCF) : Accumulation de CO2 (hypercapnie) Diminution d’ O2 (hypoxie)  Acidose respiratoire

5. Physiopathologie Mécanismes de lutte contre l’hypoxie : • redistribution vasculaire privilégiant cerveau et cœur fœtaux • Passage en métabolisme anaérobie, avec production d’acide lactique Acidose métabolique

6. Physiopathologie • En général l’acidose est mixte • Le degré acidose métabolique s’apprécie par le déficit en base tampon mesurée : base excess (BE) en meq/l = Quantité de base nécessaire pour ramener le pH de l ’échantillon à 7,40 Aujourd’hui, les automates calculent le BE

7. Types d’acidose pH bas et PCO² BD Lactates • Respiratoire élevée normal normaux • Métabolique normale élevé élevés • Mixte élevée élevé élevés

8. Critères de qualité gazo cordon • Délais d’analyse • 60 min maxi pour pH et gaz (Westgate, ACOG 2006) • 20 min pour lactates (moins de sang si seuls mesurés) • Armstrong Arch Dis Child… 2006, Westgate BJOG • Différences minimales exigées • pH Ao/Vo 0,02 UI (5e p) • PCO² Ao/Vo 0,5 kPa • Westgate BJOG 1994 27% gazo inexploitables pour Westgate,  près de 30 % danssérie Besançon

9. Biologie au cordon • Ph artériel • Ph veineux • EB • Lactates

10. Gazométrie au cordon • Complément indispensable du RCF et pH s • Technique • Segment cordon 10 cm double-clampé avant cri • Seringues héparinées • Artère puis Veine ombilicales • Différences Ao Vo • Ao reflet fœtal • Vo reflet fonction placentaire • Rappel: le BD est calculé et non mesuré

11. Ph artériel au cordon • Valeur pédagogique pour l’interprétation du RCF • Orientation de la réanimation néo-natale vers la correction de l’acidose • Evaluation de l’état du nouveau-né: Casey 2001: 132.228 enfants nés à terme: Pour la prédiction de la mortalité périnatale: • Apgar entre 0 et 3 à 5 minutes: RR = 1460 [835-2555] • pH < 7,00: RR = 180 [97-334]

12. Corrélation ph artériel/score d’Apgar

13. Corrélation ph artériel/complications néonatales

14. Corrélation ph artériel/hospit USIN

15. Conclusion : ph artériel • Corrélé aux complications pédiatriques, notamment neurologiques • Corrélé à la mortalité périnatale • Corrélé à l’Apgar • « Simple » et universel • Marqueur biologique néonatal le plus documenté dans la littérature

16. Lactates au cordon • Proposés comme alternative au ph dans certaines équipes car plus simple techniquement, et possibilité de lecteur optique si pas de labo • Corrélés (si prélevés dans les 2 premières heures de vie) au taux d’IMC

17. Lactates au cordon Etude de corrélation entre lactates et ph • réalisée à la maternité de Besançon • 2000-2001 • 312 mesures concomittantes de lactates et de pH à l’artère ombilicale

18. Polynomial lact/pH art (cordon) rho= 0,8466 rho2= 0,7167

19. Lactates au cordon • Médiane à 3,2 mmol/L • Moyenne à 3,6 mmol/L (IC 95% = [3,36 à 3,63]) • Entre 2,6 et 2,96 mmol/Ldans les autres séries de la littérature, 3,71mmol/L dans la série de Schaal 2003. • Augmentation physiologique en fonction de la durée de la phase d’expulsion (Nordström) 90è percentile à 6,1 mmol/L

20. Courbes ROC (Westgren) Corrélation lactates/Apgar Courbes ROC (Westgren) Biologie AO/Apgar

21. Corrélation lactates/Apgar • Courbes ROC (Westgren) • Spécificité (90 %) >> Sensibilité (50 %) • Cependant la rentabilité des lactates = celle du pH artériel pour un APGAR < 7 à 10 min et < 4 à 5 min • Pas d’apport de l’association Lactates - pH Substitution des lactates au pH et non complément d’information

22. Corrélation lactates au cordon/lésions neurologiques Dosage < 5 mmol/L au sang du cordon Risque d’encéphalopathie anoxique nul (Chou et al.) A 30 mn de vie, si > 9 mmol/L Se = 84 % et Sp = 67 % pour IMOC (Da Silva et al.)

23. Lactates au cordon • Les données pédiatriques correspondent à des nouveaux-nés prélevés à qq mn de vie pour anomalie clinique • En pratique, très peu de données sur lactates systématiques Impression clinique : c’est la cinétique des lactates dans les premières heures de vie qui compte

24. Durée de l’acidose Normalisation à H3 : Preuve du caractère transitoire de l’acidose qui confirme une prise en charge adéquate tant obstétricale que pédiatrique pas d’asphyxie durable pas de risque neurologique

25. Notre expérience Sur 18 mois (juillet 2006- décembre 2007) 1620 lactates prélevés au cordon

26. Notre expérience 117 lactates > 7 à HO (soit 7,2% des 1620 lactates prélevés) 114 lactates <7 à H3 3 lactates >7 à H3 (0,2% des 1620 lactates initiaux)

27. Conclusion lactates au cordon • Bien corrélés au ph au cordon • Plus faciles techniquement • Corrélés au taux d’IMOC sur nouveaux-nés à risque (prélevés dans les 2 premières heures de vie) • Manquent de données pour leur corrélation au devenir neuro dans une population à bas risque

28. Base excess La mesure de BE permet de quantifier l’acidose métabolique, critère de mauvais pronostic :

29. Aggravation du base-excess - 1 mmol/L par 30 minutes - 1 mmol/L par 6 à 15 minutes - 1 mmol/L par 2 à 3 minutes Ross (2002)

30. Prélèvements veineux au cordon Différence de pH entre AO et VO: • > 0,12: compression du cordon ou défaillance cardiaque • < 0,05: perturbation grave du débit utéro-placentaire Différence des BE entre AO et VO: • Large différence: acidose métabolique récente • Faible différence: acidose métabolique prolongée

31. Gazométrie au cordon: aspect techniques • Site de prélèvement • pH Ao: le plus près possible du fœtus (pH et PCO²augmentent en direction du placenta) • Temps: 60 min pour analyser Gazo • pH Ao augmente; PCO² Ao Vo diminue • Possibilité d’évaluer tardivement gazo par modèle mathématique • Clampage cordon • Si non fait augmentation lactates > 20 min • Température • Pas d’influence < 1 heure • Héparine (acide) • une goutte pour 2 ml Westgate 94 , seringues préhéparinées

32. Séries de gazométries au cordon

33. Gazométrie au cordon CHR Besançon Artère pH Lact BD PCO² Ombilicale 10e/90ep 7.15 7.12 8.97 8,8 3e/97e p7,06 8,67 12,7 1er/99ep 6.99 10.39 14.48 11,7 5269 nouveaux-nés single à terme ( ≥ 37sa) 1,2 % de pH Ao < 7.00

34. En pratique, que faire ? Compte tenu de la nécessité d’évaluer nos pratiques obstétricales et de pouvoir répondre clairement et sans ambiguïté à une plainte pour séquelles néonatales en rapport avec une hypoxie du per-partum, il est souhaitable de réaliser systématiquement une gazométrie au cordon (artérielle et si possible veineuse). Si sa réalisation systématique n’est pas possible, il est recommandé de l’effectuer en cas d’anomalies du RCF (accord professionnel).

35. En pratique, que faire ? Malgré un coût d’investissement plus faible, la mesure des lactates au cordon ne peut être considérée aujourd’hui comme équivalente à une gazométrie classique (accord professionnel).

36. Définition de l’asphyxie Ph artériel < 7,0 et BE > 12 mM Et/ou score d’Apgar < 7 à 5 minutes de vie

37. Facteurs de risque Avant l’entrée en W Prématurité RCIU Post-terme Gémellaire Diabète Anémie foetale Pendant le W Liquide teinté Fièvre maternelle Anomalies du RCF