MONOGRAPHIES DE SITES 11 juin 2008

1. EHESP+ MONOGRAPHIES DE SITES11 juin 2008

2. La commande confiée à EHESPlus • Étude portant sur les aspects qualitatifs de la mise en œuvre de la nouvelle gouvernance, en complément de l’enquête nationale 2008, quantitative. • Une étude articulée autour de trois chapitres : • La mise en œuvre institutionnelle de la nouvelle gouvernance ; • L’impact de la nouvelle gouvernance sur la prise en charge des patients ; • L’impact de la nouvelle gouvernance sur la performance des établissements.

3. La mission réalisée par les élèves directeurs de l’EHESP • 22 élèves, 5 groupes de travail; • 16 visites, dont une visite « test »: • 4 CHU, • 11 CH, • 1 CHS. • Une grille d’entretiens; • 15 monographies, soumises à la DHOS et aux CGES référents des élèves et validées par les établissements visités; • 3 groupes thématiques correspondant aux 3 chapitres de l’étude et réunissant des élèves de chaque groupe de travail; • Un rapport.

4. Mise en œuvre institutionnelle (1) • Le conseil exécutif et son impact sur l’institution, une réussite: • Instance réelle de gouvernance; • Émergence d’un dialogue plus effectif et plus constructif entre la direction et la communauté médicale; • Mais fortes disparités dans la pratique (composition, fréquence, impact sur le CA et la CME).

5. Mise en œuvre institutionnelle (2) • Les pôles: une mise en place institutionnelle aux effets opérationnels encore limités: • Un découpage en pôles rarement fondé sur une logique médicale; • Des services demeurés unités médicales de référence, mais objet de réflexions dans 50% des établissements visités, dans le sens d’un recentrage sur la prise en charge du patient; • Les organes du pôle en place (à l’exception notable des cadres administratifs de pôle); • Des délégations de gestion pratiquées dans près des 2/3 des établissements visités mais au contenu limité.

6. Impact sur la prise en charge des patients (1) • Manque de recul et difficulté d’isoler les effets de la nouvelle gouvernance des effets de la certification; • Mais impact perceptible dès lors que: • la mise en œuvre de la réforme a été couplée à une réelle réflexion sur les organisations (1/3 des établissements visités); • une logique d’organe ou de filière a présidé au découpage en pôles.

7. Impact sur la prise en charge des patients (2) • Amélioration du service médical rendu (SMR): • Prise en charge globale des patients: mise en place de consultations coordonnées entre médecins et chirurgiens; • Renforcement des complémentarités entre services distincts: regroupement au sein d’un même pôle d’activités « supports » (prise en charge de la douleur, psycho-oncologie et éducation du patient); • Réduction des délais d’attente: exemples de contractualisations inter-pôles. • Renforcement de la présence en personnel et meilleure affectation des ressources: • Mutualisation des personnels et des moyens; • Le pôle: facteur d’attractivité pour le personnel.

8. Impact sur la prise en charge des patients (3) • Amélioration des prestations logistiques et hôtelières; • L’impact le plus visible : l’amélioration de la communication interne à tous les niveaux et le décloisonnement des services.

9. Impact sur la performance des établissements (1) • Des liens entre nouvelle gouvernance et performance difficiles à établir: • Le contexte actuel de déficit des hôpitaux; • L’effet taille; • Le retard pris en matière de développement des outils médico-économiques; • La réforme de la tarification considérée comme plus « structurante ».

10. Impact de la réforme sur la performance des établissements (2) • Un impact réel dans les établissements avancés en matière de délégations de gestion: • Amélioration qualitative du recrutement; • Meilleure adéquation des ressources aux besoins; • Impact indirect dans le domaine des achats, de la logistique et des travaux; • Suivi budgétaire par pôle, responsabilisation et intéressement: l’émergence d’une culture médico-économique de pôle.

11. Éléments de conclusion (1) • Une réforme en plein déploiement: • Mise en œuvre effective d’un point de vue institutionnel; • Réflexions en cours sur le plan opérationnel. • Dans les établissements avancés: • Découpage en pôles fondé sur des logiques médicales; • Premiers effets observés sur la qualité de la prise en charge; • Impact fort sur la performance.

12. Éléments de conclusion (2) • Dans ces établissements, la nouvelle gouvernance: • Est intégrée au projet stratégique de l’établissement; • A fait l’objet de réflexions en amont sur les organisations à mettre en place, associant le personnel médical et non médical; • Implique une réelle délégation de gestion et la mise en œuvre d’un mécanisme d’intéressement.