Infections à répétition et « immunodéficiences »

1. Infections à répétition et « immunodéficiences »

2. Infections à répétition • Plaintes fréquentes en consultation • Infections ORL à répétition • Infections bronchopulmonaires à répétition • Abcès à répétition • Herpès récidivant • Cellulites et érysipèles des membres inférieurs • Cystites • Fatigue chronique et fausses infections à répétition (mauvaises interprétations sérologiques)

3. Infections à répétition • Immunodéficiences vraies sont rares • Le plus souvent facteurs anatomiques ou environnementaux favorisants • Anomalies de l’immunité loco-régionale (difficile à explorer et à traiter)

4. Infections à répétition • Plaintes fréquentes en consultation • Infections ORL et bronchopneumonies à répétition • Tabac, allergie, anatomie sinusale, exposition à de jeunes enfants…; bronchectasies, BPCO • Abcès à répétition • Portage de Staph. Aureus au niveau des fosses nasales • Herpès récidivant • stress • Cellulites et érysipèles des membres inférieurs • Altération irréversible du réseau lymphatique • Cystites • Activité sexuelle • Fatigue chronique et fausses infections à répétition (mauvaises interprétations sérologiques)

5. Infections à répétition • La « rentabilité » des bilans immunologiques est souvent faible

6. Tableaux cliniques en fonction du compartiment immunitaire déficient

7. Déficits de l’immunité humorale • Surtout infections bactériennes (notamment ORL et bronchopulmonaires) • Germes encapsulés • Streptococcus pneumoniae • Hemophilus influenzae • Streptococoques du groupe B • Neisseria meningitidis • Staphylococcus aureus • Bacilles entériques gram-

8. Déficits de l’immunité humorale • Infections virales • Souvent primo-infections normales en fréquence et en sévérité • Déficit de la mémoire à long terme • Rougeoles et varicelles à répétition • Infections sévères à entérovirus (atteintes neurologiques) • Infections parasitaires : giardiases

9. Immunité à médiation cellulaire • Germes intracellulaires • parce que seul le système d’échantillonnage des protéines de l’intérieur de la cellule (présentation par des molécules de classe I ou II) permet au système immunitaire de percevoir ces agents qui se cachent dans les cellules (les anticorps ne peuvent les atteindre) • les systèmes de microbicidie oxydative des macrophages ont absolument besoin des cytokines de type Th1 (IFN-g, IL-12) pour être activés

10. Immunité à médiation cellulaire • infections mycotiques (candidose mucocutanée,…) • infections virales (svt virus latents de la famille herpès) • pneumocystoses • bactéries intracellulaires (mycobactéries) • svt déficits qualitatifs de l’immunité humorale • taux d’anticorps normal mais anticorps de mauvaise qualité (rôle des lymphocytes T dans l’immunopoïèse B) • Infections qui peuvent toucher le nouveau-né (pas de transfert des lymphocytes T maternels)

11. Déficits du complément

12. Donc deux activités antimicrobiennes du complément : • founir des opsonines (C3b et iC3b) • lyser directement les bactéries (Gram-)

14. Donc déficit en • C1, C2, C4 : peu d’infections • C3 : infections à germes encapsulés (défaut d’opsonisation) • C5 à C9 : infections à Neisseria • Neisseria gonorrhoeae • Neisseria meningitidis

16. Cas clinique • Mme LRG 38 ans • ATCD RAA • Méningites à répétition • 10 ans • 37 ans • 2 épisodes l’année dernière • Nature méningococcique démontrée sur les deux dernières poussées • Evolution bénigne dans les quatre cas, aucune séquelle

17. Cas clinique • Bilan CHR • CH50 effondré, C3 et C4 normal • Exploration complémentaire labo Erasme • C6 indosable • MBL effondrée • Déficit double MBL et C6

18. Déficit des phagocytes • Germes : E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, enterobacter, serratia, Staph. Epidermidis, Candida, Aspergillus • Déficits quantitatifs • Neutropénies et agranulocytoses • Voir cours d’immunologie • Déficits qualitatifs • Maladies granulomateuses chroniques

19. Maladies granulomateuses chroniques • Déficit de différentes enzymes impliquées dans la genèse des espèces réactives de l’oxygène • Sous-unité b du cytochrome b558 (gp91) lié à l’X • Test au nitrobleu

20. Quelques déficits immunitaires à composant génétique prédominante

22. Hypogammaglobulinémies d’étiologie inconnue avec prédisposition génétique • Déficit en IgA • Hypogammaglobulinémie commune variable ou immunodéficience commune variable • Déficit en sous-classes

23. Hypogammaglobulinémies d’étiologie inconnue avec prédisposition génétique • Moins sévères que les hypogammaglobulinémies monogéniques • Plus fréquentes • Diagnostic occasionnel tard dans la vie • Association à des phénomènes dysimmunitaires

24. le plus fréquent des déficits immunitaires primitifs après le déficit isolé en IgA syndromeprobablement hétérogène caractérisé par une hypogamma-globulinémie malgré un nombre normal (ou presque) de lymphocytes B hypogammaglobulinémie variable selon les individus et les antigènes considérés (vs Bruton) Fréquemment associé à l’haplotype A1B8DR3 Hypogammaglobulinémie commune variable (CVH ou CVI ou CVID)

26. CVI • Présentation • Tout âge (svt jeunes enfants ou jeunes adultes) • Infections bactériennes récurrentes • Germes encapsulés, moraxella • Giardiases • Hyperactivation du système immunitaire • Splénomégalie, syndromes hémophagocytiques, hyperplasie nodulaire de l’intestin, granulomes pulmonaires ou hépatiques • Autoimmunité (thyroïde, diabète, vitiligo, pelade)

27. CVI • Complications tardives • Infections : bronchectasies, cholangites à Campylobacter, arthrites à Ureaplasma urealyticum • Malabsorption (entéropathie de type maladie coeliaque) • Splénomégalie, hypersplénisme • Lymphomes B • Autoimmunité • Thymome (myasthénie grave, anémie aplastique, PTI)

28. Déficit sélectif en IgA • Fréquent : 1/400 à 1/800, surtout chez les sujets atopiques • Déficit au niveau du sérum et des sécrétions • Etiologie hétérogène • Contexte HLA-A1B8DR3 • Une variante du CVI? • Facteurs exogènes : chimiothérapie, phénytoïne

29. Déficit en IgA • Présentation • Décours souvent bénin (sauf si déficit associé IgG2) • Infections ORL fréquentes, plus rarement bronchectasies, diarrhée chronique (giardiases) • Phénomènes allergiques (IgE accrues) et autoimmunitaires (LED, PR, JCA, Biermer, maladie coeliaque) • Réactions transfusionnelles

30. Déficit en IgA • Diagnostic • IgA sériques indétectables (<0.05g/l) • Pas d’IgA salivaire, présence d’IgG et d’IgM • IgG totales et IgM normales, IgG2 et IgG4 svt abaissées • IgE svt accrues • Autoanticorps fréquents dont anti-IgA • Fonction T normale

31. Déficit sélectif en sous-classes d’IgG • Tout âge • IgG2 et/ou IgG4 : la plupart des anticorps anti-polysaccharidiques sont des IgG2 donc déficit associé à infections récurrentes (pneumocoque, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa), bronchectasies; svt associé à déficit en IgA • Importance clinique encore controversée

32. Traitement des hypogammaglobulinémies • Immunoglobulines par voie intraveineuse (0.4 à 0.5 g/kg) • Toutes les 3 à 4 semaines • Viser une concentration résiduelle d’IgG supérieure à 5g/l

33. Prise en charge générale des patients présentant des déficits immunitaires • mesures générales d’hygiène • éliminer allergènes si atopie • kiné respiratoire • éviter vaccins vivants (polio, fièvre jaune)

34. Prise en charge générale des patients présentant des déficits immunitaires • vaccin antigrippal et antipneumococcique • antibiothérapies précoces • traitements spécifiques • immunoglobulines IV pour les déficits en IgG avec répercussion clinique • Intérêt des lysats bactériens oraux (bronchovaxom) dans la BPCO?