Maladies inflammatoires chroniques de l ’intestin

1. Maladiesinflammatoireschroniquesde l ’intestin

2. Épidémiologie • Une maladie de l ’adulte jeune • les 20 à 40 ans sont les plus touchés. • Un deuxième pic de fréquence est observé vers soixante ans • égalité de fréquence homme femme pour MC • RCH trois fois plus fréquente chez l ’homme de la femme • l ’hémisphère nord est le plus touché • en France la prévalence de la RCH est de 30 à 100/100 000habitants, celle de la MC est de 10 à 100/100 000.

3. ETIOPATHOGENIE • Facteurs génétiques • Facteurs infectieux • souvent incriminés mais jamais prouvés • probablement favorisant une réponse immunitaire anormale mais sans responsabilité directe • facteur d ’environnement • essentiellement le tabac

4. Facteurs génétiques • Connus depuis 1934 par la description de formes familiales confirmées ensuite par des études épidémiologiques • les techniques de biologie moléculaire avaient déjà démontré une association entre certains génotypes HLA • l ’existence de gènes de prédisposition a été démontré

5. Génétique (suite) • mutation portant sur le gène Nod2 situé sur le petit bras du chromosome 16. • Ce gène code une protéine ayant une spécificité dans la reconnaissance de composants bactériens et l ’induction de réponses spécifiques aux pathogènes

6. Éléments du diagnostic • Les MICI sont des affections chroniques évoluant habituellement par poussées • Il n ’y a aucun critère diagnostic spécifique formel mais un ensemble d ’arguments cliniques, biologiques et morphologiques en faveur soit d ’une RCH, soit d ’une MC • les manifestations cliniques sont fonctions de la topographie des lésions intestinales et souvent révélatrices d ’une MICI dans plus de 80 % des cas

7. Étape clinique • Atteinte rectocolique gauche • syndrome rectal fréquent avec ténesmes, épreintes ,faux besoins, proctalgies. • émissions glairo- sanglantes isolées si atteinte distale ou associées à une diarrhée si atteinte plus étendue • Atteinte ano-périnéale • fissures souvent multiples, latérales, peu douloureuses • fistules et abcès récidivants • douleurs anopérinéales

8. Épreintes: coliques expulsives brèves partant de la FIG et se propageant vers l’anus • Ténesmes : sensation de striction anale douloureuse, soit constante soit paroxystique

9. Étape clinique (suite) • Atteinte du grêle et/ou colique droite • les symptômes sont moins spécifiques associant douleur et diarrhée. • un tableau pseudo appendiculaire est fréquent associant fièvre et douleur de la FID. • Un syndrome de Koenig traduit une sténose. • La diarrhée est de caractère variable • aspect graisseux ou liquidien dans l ’atteinte grêlique de MC • diarrhée hydrique +/- associée à des glaires et du sang dans l ’atteinte colique • signes généraux • fièvre • altération de l ’état général

10. Syndrome de Koenig • Douleurs abdominales diffuses • D’intensité moyenne à forte • À type de colique • De durée variable (évaluée en mn) • Survenant 3 à 4 h après le repas • Calmées par l’émission de gaz ou de selles • Accompagnées de nausées et ballonnements

11. Symptômes extras digestifs • Observés chez 30 à 40 % des patients • révélateurs dans 10 % des cas

12. Symptômes extradigestifs • Manifestations articulaires : les plus fréquentes • oligoarthrites périphériques asymétriques contemporaines des poussées • sacroiléite,avec ou sans rhumatisme axial,évoluant de façon indépendante des poussées • manifestations cutanéo muqueuses • érythème noueux et aphtes buccaux les plus fréquents • pyoderma gangrenosum plus rare • atteinte oculaire: iritis, uvéite, épisclérite • atteinte hépatobiliaire:cholangite sclérosante

13. Érythème noueux

14. iritis

15. Pyoderma gangrenosum

16. Formes graves et complications • Parfois mode inaugural de la maladie • c ’est dans les formes graves qu’apparaissent les complications • perforations, hémorragie massive et colectasie dans la MC et la RCH imposant une intervention en urgence • abcès intra abdominaux, sténoses digestives responsables d  ’occlusion, fistule (entéro-entérales,entéro-cutanées, entéro-vésicales,rectovaginales….) au cours de la MC • en pratique le diagnostic différentiel est parfois très difficile lors d ’une poussée inaugurale avec une colite infectieuse ou parasitaire

17. Signes de gravité au cours d ’une maladie inflammatoire intestinale

18. Indices de gravité • RCH: classification de Truelove et Witt • MC: indice de Best (CDAI = Crohn ’Disease Activity Index)

19. Classification de TrueloveRCH

20. INDICE DE BEST (1)

21. INDICE DE BEST(2)

22. INDICE DE BEST(3)

23. Étape paraclinique • La biologie • les examens morphologiques • l ’endoscopie digestive • la radiologie • l ’abdomen sans préparation en urgence • le transit du grêle • le scanner abdominal • l ’opacification colique • l ’histologie

24. La biologie • Il n’existe aucun paramètre spécifique de MICI • VS et CRP normales permettent d ’exclure le diagnostic • les examens biologiques permettent cependant • d ’apporter des arguments en faveur de l ’organicité des troubles (anémie et syndrome inflammatoire) • d ’éliminer une cause infectieuse (examen de selles et sérologie) • d ’apprécier la gravité d ’une poussée(anémie et hypoalbuminémie)

25. Examens morphologiques • La réalisation d ’examens endoscopiques avec biopsie et radiologiques est une étape fondamentale au diagnostic • elle permet dans la majorité des cas de différencier MC et RCH

26. Endoscopie digestive (RCH) • Les lésions élémentaires sont les suivantes • érythème avec perte de l ’aspect vasculaire normal de la muqueuse • fragilité de la muqueuse qui saigne au contact • ulcérations superficielles ou profondes • les lésions débutent constamment au niveau du rectum et progressent de façon continue sans intervalle de muqueuse saine réalisant au maximum une pancolite • les biopsies montrent une inflammation de la muqueuse et de la sous muqueuse de type lymphoplasmocytaire et des abcès cryptiques.

27. Endoscopie digestive(MC) • Lésions élémentaires • érythème en plage ou en bande • ulcérations aphtoides superficielles ou plus profondes, arrondies ou serpigineuses ou en carte de géographie • les lésions sont habituellement discontinues séparées par des intervalles muqueuses saines ; le rectum est indemne dans 50 % des cas et l ’iléon est atteint isolément dans 20 à 30% des cas.Tout le tube digestif peut être atteint, de la bouche à l ’anus • La biopsie montre la présence du granulome épithélioïde dans moins de 30 % des cas, élément quasi formel du diagnostic

28. Endoscopie digestive • Des lésions cicatricielles sont décrites dans les deux affections • pseudo polypes • cicatrices achromiques • sténoses beaucoup plus fréquente dans la MC, inflammatoires ou cicatricielles. • Dans les colites isolées étendues et continues le diagnostic différentiel est impossible.

29. Rectocolite hémorragique

30. Maladie de Crohn

31. Maladie de Crohn

33. Radiologie • ASP :systématique au cours des poussées sévères pour dépister une complication : • colectasie • perforation • Occlusion • le transit du grêle est remplacé par l’entéroscanner indispensable avec des aspects caractéristiques dans la MC • le scanner abdominal est incontournable dans les formes sévères et proposé dans la surveillance.

34. Transit du grêle

35. Transit du grêle

36. Transit du grêle

37. Transit du grêle

38. Diagnostic différentiel en fonction de la topographie des lésions

39. Diagnostic différentiel MC et RCH

40. Les médicaments récents • Médicaments à effet anti-inflammatoire • dérivés aminosalicylés • corticothérapie • immunosuppresseurs • antibiotiques • Agents anti TNF-alpha

41. Médicaments à effet anti- inflammatoire Dérivés aminosalycilés

42. 5 ASA • Sulfasalazine • ancêtre de cette classe thérapeutique associant un 5ASA et la sulfapyridine , partie inactive à l ’origine d ’effets indésirables chez 20 à 25 % des patients • dérivés du 5ASA • Mésalazine avec deux formes orales commercialisées • pentasa :Mésalazine à libération pH dépendant (2 à4 g/j) • rowasa et fivasa:Mésalazine à libération chrono dépendant • Olsalazine (DIPENTUM):2 molécules de 5ASA libérées sous l ’action des bactéries coliques • Mésalazine rectale • pentasa lavement et suppo 1 g • rowasa suppo 500 mg

43. 4 ASA • QUADRASA • Uniquement commercialisé sous forme lavement • mêmes indications que le 5 ASA • efficacité et effets secondaires comparables dans les formes basses

44. Site de libération du5 ASA • Sulfasalazine :colon • Olsalazine : colon • Mésalazine orale • Pentasa: grêle (40 %) et colon • Rowasa Fivasa : iléon et colon • Mésalazine rectale • Pentasa lavement 1g : rectum et colon gauche • Pentasa cp rectal et Rowasa suppo : rectum

45. Les corticoïdes • Corticothérapie orale à dose de 1 mg /kilo /jour(équivalent prednisone) pendant quatre semaines puis diminution par paliers de 10 mg puis 5 mg par semaine jusqu ’à  l'arrêt. • Corticothérapie parentérale • Corticothérapie locale : • lavements de béthamétasone ( Betnesol) • mousse d ’hydrocortisone ( Proctocort Colofoam ) • corticothérapie a effet local administré par voie orale : le budésonide

46. BUDESONIDE • Commercialisé sous le nom d ’ENTOCORT et RAFTON • Le budésonide est libéré de façon contrôlée dans l ’iléon et le colon droit; 85 % du médicament est métabolisé lors du premier passage hépatique • indications limitées à l ’atteinte iléo colique droite de MC

47. Immunosuppresseurs • L ’Azathioprine(IMUREL) • le Méthotrexate • la Ciclosporine

48. Azathioprine • Efficacité établie dans la MC • posologie • 2 à 2,5 mg/kg/j pour Azathioprine • effet bénéfique tardif généralement après deux ou trois mois de traitement

49. Azathioprine • IMUREL • réservé aux formes corticodépendantes ou chroniques actives • À long terme : risque de cancer réel en particulier lymphome mais probablement très faible

50. Méthotrexate • A faible dose : 25 mg par semaine en une injection SC • effets bénéfiques après quelques semaines de traitement • alternative à l ’Azathioprine en cas d ’échec ou  d'intolérance