Les maladies inflammatoires du tube digestif: rappels et actualités DES médecine interne mars 2006

1. Les maladies inflammatoires du tube digestif: rappels et actualitésDES médecine interne mars 2006 Edouard LOUIS, MD, PhD Service de gastroentérologie, CHU Liège CBIG ULg

2. Gènes Environnement Inflammation: -chronique -rôle central des cell. Monon. -déficit d’apoptose -TH1 ou TH2 ou autre -anomalie de réponse au mat. luminal -composante auto-immune Phenotype: -type -localisation -comportement anatomique -aggressivité

3. NOD2/CARD15 Bactéries entériques Peptidoglycans NOD2/CARD15 Régulationapoptose Activation NFkB Hugot Nature 2001 Ogura Nature 2001 Hampe Lancet 2001

4. Tabagisme Augmente le risque de MC Augmente l ’agressivité de MC Inverse dans RCUH Mécanisme ? Mucus, flore, IgA secrétoires, vascularisation

5. Présentation clinique • Prevalence de 0.2 à 0.3% dans nos populations • Diarrhée et/ou douleur abdominale chronique • Associées avec • Altération état général, syndrôme inflamm, manif extra-dig dans Crohn • Rectorragies dans RCUH • Dépression, fibromyalgie, post-entérite dans IBS • Diabète, dysthyroïdie, dermatite herpétiforme, hypotrophie, carences dans mal coeliaque • Pathologies dysimmunitaires, médicaments dans colites collagènes et lymphocytaires

6. Cancer colo-rectal Sténoses intestinales Fractures sur ostéoporose Abcès et fistules

7. Stratégie diagnostique • Biologie: orientation générale, inflammation, carence, sérologie coeliaque • Endoscopies haute et basse avec biopsies étagées • Marqueurs biologiques complémentaires • Exploration du grèle

8. Fecal calprotectin • Correlates with fecal excretion of indium-111-labelled granulocytes in IBD Roseth et al. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 50 • Can differentiate between IBD and IBS Tibble et al. Gut 2000; 47: 506 • Can not differentiate between IBD and colorectal cancer Summerton et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 841

9. Diagnostic value of ASCA and pANCA in IBD • ASCA+ and pANCA- :diagnosis of CD • Sensitivity: 49-64% • Specificity: 94-97% • Positive predictive value: 86-96% • ASCA- and pANCA+ :diagnosis of UC • Sensitivity: 44-57% • Specificity: 94-97% • Positive predictive value: 75-92.5% (1) Quinton et al. Gut 1998; 42: 788. (2) Peeters et al. Am J Gastroenterol 2001; 96:730. (3) Sandborn et al. Inflamm Bowel Dis 2001; 7: 192. (4) Linskens et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1013

10. Progrès en imagerie médicale dans les maladies inflammatoires intestinales • RMN du pelvis • Entéro-RMN • Echographie avec contraste • Entéro-scanner • Vidéo-capsule

11. LA VIDÉOCAPSULE ENDOSCOPIQUE

12. MALADIE DE CROHN ULCÈRE DU GRÊLE

13. BUT du traitement Normalisation de la qualité de vie

14. Armes thérapeutiques • Traitements visant à réguler l’inflammation • Traitements « anti-inflammatoires » • antibiotiques • Immunosuppresseurs • Thérapies biologiques • Traitements symptomatiques • Modifications du mode de vie • Chirurgie

15. New concept of IBD treatment Azathioprine Anti-CD3 T cells (wrong cycling) DC Inflammatory cascade Probiotics Anti-IL12 Apoptotic cells Steroid 5ASA Regulatory T cells Infliximab Azathioprine Methotrexate IL10 TGFb

16. Traitement de la RCUH

17. Remarques préliminaires • La RCUH évolue habituellement par poussées entrecoupées de rémissions • Le traitement d’une poussée doit être conduit jusqu’à disparition des lésions • Un traitement d’entretien doit être maintenu • La chirurgie peut être virtuellement curative

18. Facteurs influençant les choix de traitement dans la RCUH • Traitement d’entretien en cours lors de la poussée • Étendue de la maladie • Âge du patient et durée de la maladie • Sévérité de la poussée

19. Stratégie de traitement d’une poussée • 5-ASA, oral ou topique • Corticoïdes, oral ou topique • Infliximab • Cyclosporine • Chirurgie

20. Stratégie de traitement d’entretien • 5-ASA, oral ou topique • Azathioprine • Infliximab • Chirurgie

21. Traitement de la maladie de Crohn

22. Remarques préliminaires • La maladie de Crohn est le plus souvent une maladie chronique active • N’importe quel segment du tube digestif peut être atteint • Des lésions persistent souvent même en phases de rémission • Les lésions chroniques transmurales conduisent aux complications sténosantes et fistulisantes

23. Facteurs influençant la stratégie de traitement • Âge du patient • Qualité de vie • Aggressivité et fréquence des périodes symptomatiques • Localisation de la maladie • Existence de complications sténosantes et/ou fistulisantes

24. Stratégie de traitement de la poussée dans la maladie principalement iléale • 5-ASA, Antibiotique • Budésonide (traitement court) • Azathioprine/methotrexate • Infliximab • Chirurgie

25. Stratégie de traitement d’entretien maladie principalement iléale • Pas de traitement (ou 5-ASA) • Azathioprine/methotrexate • infliximab

26. Stratégie de traitement d’une poussée mala die colique • 5-ASA, antibiotique • Corticoïde (traitement court) • Infliximab • Alimentation entérale

27. Stratégie de traitement d’entretien maladie colique • Pas de traitement (ou 5-ASA) • Azathioprine/methotrexate • infliximab

28. La maladie de Crohn ano-périnéale • Douleurs péri-anales, suintements, orifices fistuleux cutanés, fistules recto-vaginales… • Bilan lésionel, drainage de toute les collections, seton ou mise à plat si non traumatisant • Antibiotiques (métronidazole) • Azathioprine

29. La maladie de Crohn ano-périnéale • Réfractaire au traitement de première ligne ou complexe • Bilan lésionel, drainage de toute les collections, seton ou mise à plat si non traumatisant • Infliximab • Azathioprine, éventuel antibiotique intermittent

30. Les immunosuppresseurs dans la maladie de Crohn et RCUH • Azathioprine: 2-2.5 mg/Kg • 6-mercaptopurine: 1-1.5 mg/kg • Methotrexate: 25 mg/sem IM 3mois puis 10-15 mg/sem per os, sous-cut ou IM • Suivi clinique et biologique régulier, durée indéfinie

31. L’Infliximab comme traitement de la maladie de Crohn et RCUH • Indications: • Maladie luminale réfractaire (principalement iléale non compliquée ou colique) • Maladie fistulisante (principalement périanale) • Fait partie d’une stratégie de prise en charge et doit être associé à un immunosuppresseur • Exclure BK latent, exclure infections intercurentes • Traitements systématiques ou à la demande ? • Problèmes d’auto-immunités et d’immunisation contre la molécule

32. Remarques diverses

33. Traitement symptomatique des IBD • Une large proportion d’IBD souffre aussi d’IBS, ou des conséquences des poussées ou chirurgies antérieures. Attention à l’escalade thérapeutique injustifiée • Ralentisseurs du transit • Questran • Anti-spasmodiques • Anti-dépresseurs • Jusqu’à 30% des patients IBD peuvent avoir une anémie (très majoritairement ferriprive et inflammatoire). • traitement par Fer oral, Fer IV

34. Avant conception attendre phase rémission arrêt impératif MTX, ciclosporine Discuter arrêt AZA/6MP 3 mois avant Attendre 6 mois après anti- TNFa Suppléments en folates Contact avec obstétricien Durant la grossesse Dérivés 5ASA: diminuer dose? Suppléments fer et folates Arrêt tabac (MC) Si poussée: 5ASA, corticoïdes, nutrition artificielle prévention maladie thromboembolique si maladie active Surveillance obstétricale renforcée 3ème trimestre Lors de l’accouchement Discuter césarienne si lésions anopérinéales ou AIA Surveillance nouveau-né si corticoïdes (ISR), AZA (leucopénie), sulfasalazine (ictère) Après accouchement Pas d’allaitement maternel si AZA Maintenir arrêt tabac (MC) Grossesse et IBD

35. Cancer et IBD • Risque accru surtout dans les formes coliques. Principalement au delà de 10 ans d’évolution. >15% au delà de 20 ans. • Surveillance coloscopique en attendant mieux. • Colectomie en cas de dysplasie multifocale non résécable endoscopiquement

36. Nutrition et IBD • Aucun régime ne favorise les IBD ou leurs poussées • Régimes individuels (tolérances) • Attention aux carences • Dans les poussées sévères, l’alimentation entérale est équivalente à la parentérale

37. Psychologie et IBD • Aucun profil psychologique ou psychiatrique n’a été clairement associé aux IBD • Le stress peut avoir une influence sur le déclenchement des poussées • La maladie chronique peut créer un cercle vicieux dépressif • Psychothérapie parfois utile

38. Ostéoporose et IBD • 20-40% des patients avec IBD sont ostéoporotiques • Risque relatif de fracture: 1.3-2.5 • Multifactorielle • Faire mesure de densité osseuse et metabolisme phospho-calcique • Tout traitement corticoïde associé à Ca VitD • Traiter en fonction de la densité osseuse par Ca, Vit D, biphosphonate • Insister sur arrêt tabac et stimuler activité physique

39. Traitement des manifestations articulaires dans les IBD • Différents types: • Axiales • Périphériques, multiples petites articulations • Périphériques quelques articulations moyenne • Calibrer traitement en fonction de l’impact sur qualité de vie: • Si léger: sulfasalazine, paracétamol • Si moyen: AINS • Si important: discuter remicade

41. Maladie de Crohn à expression principalement iléale • Absence de complication -douleurs abdominales post-prandiales, diarrhée légère à modérée • Mesalazine 4g/j en continu • Antibiotiques par intermittence • Budésonide par intermittence

42. Maladie de Crohn à expression principalement iléale • Absence de complication -réfractaire au traitements de première ligne • Intérêt des corticoïdes classiques ? • Discuter immunosuppresseur voire remicade • Discuter chirurgie (longueur de l’atteinte ?)

43. Maladie de Crohn à expression principalement iléale • Avec complication: sténose et/ou fistule -douleur continue, inhibitions alimentaires, altération de l’état général -traitements médicamenteux généralement inefficaces sauf corticoïdes transitoirement • Discuter chirurgie (longueur de l’atteinte ?)

44. Maladie de Crohn à expression principalement iléale • Prise en charge post-opératoire -80-90% de récidive endoscopique à 1 an -intensité de cette récidive prédit la récidive clinique • Pas de traitement systématique • Coloscopie 6 mois-1 an après chirurgie • Calibrage du traitement en fonction de la récidive endoscopique (rien, mesalazine, azathioprine)

45. Maladie de Crohn à expression principalement colique • Douleurs abdominales continues, diarhhées, altérations de l’état général d’intensité variable • Traitements aigus à calibrer en fonction de la sévérité des poussées: • Mesalazine (4g/j) • Antibiotiques (quinolones, metronidazole) • Corticoïdes (1mg/Kg) • remicade

46. Maladie de Crohn à expression principalement colique • Douleurs abdominales continues, diarhhées, altérations de l’état général d’intensité variable • Traitements chroniques à calibrer en fonction de la sévérité des poussées et de leur fréquence • Si poussées peu sévères, peu fréquentes, répondant à la mesalazine: maintenir la mesalazine • Si poussées sévères, fréquentes, si corticodépendance, si nécessité de remicade: mise sous immunosuppresseurs

47. Poussée légère de RCUH • Définition • 3-5 selles/j • Diarrhée sanglante • Douleurs abdos légères à modérée avant les selles • Pas d’impact significatif sur la vie quotidienne • Bon état général

48. Poussée légère de RCUH • Traitement de la poussée • Salicylés oraux (maximalisation): Sulfasalazine 4-6 g/j (moins cher) Mesalazine 2-4 g/j (mieux toléré) • Si localisation recto-sigmoïdienne: traitement par mesalazine topique (1-4g/j) ou éventuellement stéroïdes (budésonide)

49. Poussée légère de RCUH • Traitement d’entretien • Maintien du traitement ayant induit la rémission quelques mois. • Essai ensuite de baisser progressivement la dose (minimum 1.5-2g/j per os; topique 1j/3)

50. Poussée modérée de RCUH • Définition • 5-8 selles /j • Diarrhée sanglante • Douleurs abdominales persistantes • Fatigue, légère perte de poids et légère altération de l’état général • Impact sur la vie professionnelle et quotidienne • Généralement pas besoin d’hospitaliser