Gestion des maladies chroniques: Intégration des systèmes cliniques du RLS Champlain

1. Gestion des maladies chroniques: Intégration des systèmes cliniques du RLS Champlain Richard Deschamps, M.A., M.A.P. Directeur général adjoint

2. Plan de présentation • Contexte d’intervention • Modèles théoriques retenus • Le modèle d’intégration appliqué • Quelques actions priorisées • Les résultats • Actions à venir

3. Contexte d’intervention: Facteurs de prévalence et problématiques cliniques Vieillissement: 2 % de plus que la moyenne provinciale, forte incidence sur le plan du tabagisme et de la sédentarité = Incidence marquée sur les hospitalisations et les visites à l’urgence liées aux effets du diabète, des MPOC, santé mentale et des maladies cardiovasculaires Taux d’hospitalisation en croissance lié aux effets du diabète et maladies cardiovasculaires (ex: 17,7 % des usagers hospitalisés en 2005-2006 avec un diagnostic secondaire de diabète) Des visites répétitives de patients à l’urgence : Santé mentale, diabète et MPOC (Analyses internes des visites) Nombre de départs important de médecins généralistes: Prise en charge des patients en 1ère ligne ?

4. Contexte d’intervention: La gouverne locale, débordements à l’urgence et performance de système de soins Un réseau local de services et deux organisations: 1 CSSS et 1 CHA: 3 défis à relever sur le plan du management organisationnel Une complexité managériale à maîtriser...

5. 1er défi: Un réseau à 2 gouvernes Défi sur le plan de l’intégration des systèmes dans une logique de continuum de soins et de services. Une réflexion sur le plan de la stratégie et des structures à mettre en place pour atteindre les objectifs. La nécessité de sortir de nos organisations respectives pour résoudre ensemble des problèmes complexes d’organisation de soins et de services

6. 2ème défi: Répondre aux besoins croissants de la population Un hôpital placé en situation de débordements récurrents en raison d’un volume de services en constante croissance qui crée un manque de disponibilité de lits et un débordement à l’urgence. Comment stabiliser et contrôler ces volumes d’activités? Les débordements de l’urgence et des lits de courte durée: Un feedback de l’organisation des soins et services internes et externes de l’hôpital

7. 3ème défi: Maintenir la performance du réseau local Comment maintenir le même niveau de performance vs les autres organisations de la région qui finalisent leurs travaux d’intégration de systèmes cliniques? S’inscrire dans une logique d’avantages concurrentiels

8. Comment répondre à ces défis ?

9. Notre réponse à ces défis Deux modèles théoriques retenus pour élaborer une stratégie mobilisatrice de changement et la mise en place d’une structure intégrative des systèmes de soins

10. Modèles théoriques retenus • Sur le plan de la stratégie du changement: Modèle de Crozier (Théories sociologiques des organisations) ; • Sur le plan de l’intégration des systèmes: Modèle de Contandriopoulos (Théories sur les continuums de soins et services)

11. Modèle de Crozier sous l’angle des acteurs du changement • Identifier les zones d’incertitudes des différents acteurs impliqués d’où découlent les résistances et permet l’actualisation de stratégies mobilisatrices ; • Mettre en place des assises relationnelles en vue d’une intégration systémique et stratégique: Mobilisation des acteurs stratégiques (les DG et les directeurs cliniques)

12. Modèle de Contandriopoulos • Facilite la mise en place d’une structure intégrée des systèmes cliniques ; • Permet de baliser les interventions et d’établir un agenda stratégique ; • Distingue les différents niveaux d’intégration des systèmes ; • “Plan directeur” d’intégration des systèmes cliniques

13. Système de soins INTÉGRATION SYSTÉMIQUE Réseau intégré de soins SYSTÈME COLLECTIF DE REPRÉSENTATIONS ET DE VALEURS GOUVERNE Système de financement INTÉGRATION NORMATIVE INTÉGRATION FONCTIONNELLE Système de gestion Système d’information INTÉGRATION DE L’ÉQUIPE CLINIQUE SYSTÈME CLINIQUE INTÉGRATION DES SOINS TEMPS Modèle de A.P.Contandriopoulos 2000

14. Modèle d’intégration systémique en émergence des programmes cliniques du RLS Champlain

15. Les actions priorisées

16. Liaison clinique entre les dispensateurs de services «Expanding the role of the practice nurse to include responsibility for the management of people with chronic disorders is a logical progression of the GPs role as case manager and coordinator of care» Zwar N. et all., APHCRI stream four: a systematic review of chronic disease management, Australian primary health care research institute, September 2006. • Embauche d’infirmières de liaison entre l’hôpital, le CSSS, les cliniques-réseau, GMF et les cliniques médicales privées ; • Liaison clinique pour les services en santé mentale et PALV (maladies chroniques) ; • Accès au PASSS de HCLM ; • Registre des patients orphelins et vulnérables ; • Demande de services interétablissements (DSIE).

17. Modèle de liaisons cliniques du RLS Champlain

18. Support aux médecins généralistes pour la prise en charge des patients • Portail d’accès aux services spécialisés et sur-spécialisés (PASSS) ; • Groupe d’infirmières de liaison entre les médecins généralistes et les spécialistes ; • L’infirmière de liaison en santé mentale auprès des cliniques privées, cliniques-réseau et GMF du territoire local ; • L’accès aux plateaux spécialisés de la 1ère et 2e ligne aux cliniques-réseau et aux GMF du territoire.

19. Des actions de dépistage systématique ou ciblé • Dépistage des 75 ans et plus à l’urgence ; • Utilisation de PRISMA 7 dans la communauté ; • Registre ( 6 mois) des patients avec 3 visites et plus à l’urgence (références aux dispensateurs de services) ; • Opération de dépistage ciblé auprès de groupes sociaux à risques (habitudes de vie) ; • Ce type d’actions permet également l’ajustement de l’offre de services.

20. Des actions de promotion de l’offre de services • Marketing social: perspectives de promotion des services disponibles à travers des activités organisées ; • Brochure promotionnelle concernant des services sur une problématique spécifique (ex: Brochure RLS Champlain services PALV) ; • Téléviseurs dans les salles d’attente.

21. Les résultats…

22. Résultats: La gouvernance des programmes cliniques du RLS Champlain • Une structure managériale qui répond aux besoins des 2 organisations (MDU – projet clinique) ; • Une prise de décision appuyée par les données probantes issues de la recherche (objectivation) ; • Une cohésion de l’action ; • Un partenariat de qualité ; • Une offre de services davantage intégrée.

23. Résultats: Services auprès des personnes PALV • Diminution de 47,4 % des séjours de plus de 48 heures sur civières des personnes âgées de plus de 75 ans ; • Diminution de 42,9 % des admissions en gériatrie.

24. Résultats : Personnes avec problématique en santé mentale • 8,5 lits de moins occupés en psychiatrie adulte ; • Baisse de 39,4 % des séjours de 48 heures et plus sur civières à l'urgence pour la clientèle santé mentale ; • Diminution de la DMS des usagers hospitalisés de 3,3 jours soit 10,0 %.

25. Résultats : Support aux médecins généralistes PASSS augmentation de 61,9 % des usagers inscrits (période 7 pour 2007-2008) ; • Augmentation de 112,3 % des usagers suivis ; • Augmentation de 10,7 % des jours-soins ; • Des hospitalisations et des visites à l’urgence évitées.

26. Résultats: Au global… En comparaison avec 2006-2007 (période financière 8) pour les jours-présences: • Baisse de - 4,5 % des jours-présences en santé physique; • Baisse de - 8,3% en psychiatrie; Total général pour ces deux problématiques: - 5,3 % Baisse majeure des visites à l’urgence depuis les 5 dernières années

27. Les actions à venir…

28. Actions à venir • L’implantation d’un outil informationnel interétablissement supportant le suivi des patients ; • Accès aux plateaux techniques de 1ère ligne auprès des médecins généralistes ; • Partenariat élargit avec les CSSS situés en périphérie ; • Partenariat avec les organismes communautaires ; • Élaboration d’une offre de service intégrée concernant le suivi des maladies chroniques (Centre intégré de services 1ère, 2e et 3e ligne) ; • Alliance chercheurs-décideurs pour supporter les transformations de l’offre de service.

29. «Le bœuf est lent, mais la terre est patiente.» Proverbe chinois Merci !