功能失调性子宫出血 （ Dysfunctional uterine bleeding ）

1. 功能失调性子宫出血 （Dysfunctional uterine bleeding） 张松英

2. 中枢皮层 正常月经机制 下丘脑 生殖内分泌轴 垂体促性腺激素释放激素(GnRH) • 下丘脑－垂体－卵巢轴 • 卵巢 • 子宫 • 下生殖道 垂体 促性腺激素 FSH LH 孕激素 雌激素

3. 正常月经周期

5. 月经过多 经量过多 子宫不规则出血过多 子宫不规则出血 月经过频 月经过少 接触性出血 异常子宫出血分类

6. 异常子宫出血的病因分类 • 2009年FIGO会议提出异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是涵盖月经紊乱的最合适的称呼 • AUB分类（PALM-COEIN）： • PALM：影像学或组织病理学能检测结构异常 • 子宫内膜息肉（Polyp），子宫腺肌病（Adenomyosis），子宫肌瘤（Leiomyoma），子宫内膜非典型性增生、子宫内膜癌、子宫平滑肌肉瘤（Malignancy and hyperplasia） • COEIN：非结构性的异常 • 凝血障碍（Coagulopathy），排卵障碍（Ovulatory Disorders）、子宫内膜功能紊乱（Endometrium），医源性因素（Iatrogenic），未分类（Not Classified）

7. PALM

8. 分类： 功血 包含于COEIN 定义：卵巢性激素分泌机制失常 异常子宫出血 • 无排卵性功能失调性子宫出血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 80-90% • 排卵性月经失调: (ovulatory menstrual dysfunction) 多见于育龄妇女 青春期（20%）：性轴反馈调节机制不成熟 绝经过渡期（50%）：卵巢功能衰退 生育期（30%）：内、外因素干扰

9. 无排卵性功血的出血机理 出血发生机制 无排卵 子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 多数生长卵泡退化闭锁 低水平雌激素 维持在阈值水平 高水平雌激素 且维持在有效浓度 雌激素水平突然下降，内膜 失去激素支持而剥脱出血 间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长 内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌

10. 子宫内膜出血自限机制缺陷 无排卵性功血的出血机理 • 组织脆性增加 • 子宫内膜脱落不完全致修复困难 • 血管结构与功能异常 • 凝血与纤溶异常 • 血管舒张因子异常

11. 病理变化 无排卵性功血 • 子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasia） • 单纯性增生 (simple hyperplasia) • 复杂性增生 (complex hyperplasia) • 不典型增生 (atypical hyperplasia) • 增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium) • 萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium) 单纯性增生 复杂性增生 不典型增生

12. 临床表现：“三不一无一贫” 无排卵性功血 • 子宫不规则出血： • 月经周期不规则，出血不自止、流血不规则 • 无腹痛或其他不适 • 继发贫血

13. 病史 体检：全身、妇科 辅检： （1）诊断性刮宫 （2）B超 （3）宫腔镜 （4）基础体温（BBT） （5）性激素测定：经前P （6）宫颈粘液 （7）其他：妊娠试验、宫颈细胞学检查、阴道脱落细胞涂片检查、血常规、凝血功能检查 无排卵性功血诊断 病理检查是金标准！

14. 增生期子宫内膜

15. 分泌期子宫内膜

16. 分泌期内膜－示核下空泡

17. 宫颈粘液拉丝度

19. 低雌激素水平 高雌激素水平 阴道细胞涂片

20. 异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 生殖道损伤 激素类药物使用不当 宫内节育器 全身性疾病 血液病 肝肾功能衰竭 甲状腺功能亢进或减退 无排卵性功血鉴别诊断

21. 一般治疗：营养、补血、抗感染 药物：一线治疗 原则：止血，调整周期，诱发排卵（或减少出血量） （注意排除子宫内膜病变） （1）止血：8h见效、24-48h基本止血，超过96h考虑诊断更改； 合理剂量，渐减量，持续无出血20天 。 无排卵性功血的治疗 • 内膜脱落法 ——孕激素 出血量少选用 • 内膜修复法 ——雌激素 适用于青春期 • 内膜萎缩法 ——孕激素 各期均可，主要用于绝经过渡期 • 其它用法 ——口服避孕药（雌孕激素联合）各期均可 • 三合激素（雌孕雄三联）各期均可

22. 止血药物应用 炔诺酮内膜萎缩法 口服避孕药法 血止 注意： 1.出血量不太多可直接从第二剂量开始 2.减量期间出血加回减量前剂量 3.药物止血失败可选择诊刮 血止 7天 7天

23. （2）调整周期： 雌、孕序贯法（人工周期）：青春期、生育期，低E2 雌、孕联合法（避孕药）：生育期高E2 、绝经过渡期 后半周期法（孕激素）：青春期、绝经过渡期 黄体酮10mg/d 黄体酮10mg/d 雌激素 停药 雌、孕序贯法（人工周期） 停药 出血 撤药性出血 出血 撤药性出血 用药日数 月经周期日 6 10 15 20 25 1 10 15 5 21 用药日数 1 5 10 25 15 月经周期日 5 10 20 后半周期法（孕激素）

24. （3）促进排卵：有生育要求 氯米芬（clomiphene citrate, CC ） • 绒促性素（human chorionic gonadotropin, HCG） 尿促性素(human menopausal gonadotropin, HMG) 卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH） 促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist, GnRHa）

25. （4）手术治疗： 刮宫术(Curettage） 子宫内膜切除术（endometrial ablation） 子宫切除术（hysterectomy） 左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）

26. 定义 排卵性月经失调 发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见 - 月经有周期 - 妇科检查正常

27. 排卵性月经失调 分类 • 经间出血 • 黄体功能不足（luteal phase defect, LPD） • 子宫内膜不规则脱落，又称黄体萎缩不全 • 围排卵期出血 • 月经过多 • 经量>80ml，周期及经期正常

28. 排卵性月经失调 • 经间出血发病机制 • 黄体期出血（黄体功能不足） P ,黄体衰退早，黄体期缩短 • 卵泡期出血（子宫内膜不规则脱落） 黄体萎缩时间 ，子宫内膜不规则脱落 • 围排卵期出血 排卵前E2水平

29. 排卵性月经失调 • 月经过多发病机制 • 子宫内膜局部生成不同PG比例失衡 • 内膜局部纤溶亢进 • 其他 • 卵泡期子宫内膜VEGF、NO表达增加使血流增加 • 子宫内膜ET释放

30. 黄体功能不足诊断 排卵性月经失调 • 月经周期缩短、不孕或早孕时流产。 • 妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变 • 基础体温双相型，高相期小于11日。 • 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日

31. 促进卵泡发育——CC、HMG、FSH等 促进月经中期LH峰形成——卵泡成熟时使用HCG 黄体功能刺激疗法—基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 1000～2000IU，共5次 黄体功能替代疗法—自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10～14日 合并高催乳素血症——溴隐亭 排卵性月经失调 黄体功能不足治疗

32. 子宫内膜不规则脱落诊断 月经周期正常，经期延长，且出血量多。 基础体温双相型，但下降缓慢。 在月经第5～6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存。 排卵性月经失调

33. 排卵性月经失调 子宫内膜不规则脱落治疗 • 孕激素 • 无生育要求者可口服避孕药 • 绒促性素 • 用法同黄体功能不足

34. 排卵性月经失调 围排卵期出血治疗 • 治疗方法尚不满意 • 可选择的方法： • 卵泡期加雌激素 • 黄体期加用孕激素 • 口服避孕药

35. 排卵性月经失调 月经过多治疗 • 手术治疗（二线治疗） • 无生育要求者 • 宫腔镜内膜去除治疗 • 子宫切除手术 • 子宫动脉栓塞术 • 药物治疗 （一线治疗） • 要求避孕者内膜萎缩治疗 • 左炔诺孕酮宫内释放系统（曼月乐） • 孕激素内膜萎缩法 • 无避孕要求或不愿激素治疗者 • 止血药（如妥塞敏）

36. 功血的诊断和治疗步骤 病史、体检、辅助检查 无生殖器官或全身脏器疾病 <35岁 ≥35岁 子宫内膜活检 非甾体抗炎药物激素治疗 增生期子宫内膜 不典型增生/癌变 药物治疗无效 子宫切除+/-盆腔淋巴清扫 如有生育要求，限期药物治疗 有生育要求 无生育要求 宫腔镜/刮宫 宫腔镜/刮宫/内膜切除 根据检查结果决定进一步治疗方案 仍有异常出血 子宫切除