STM:n työryhmä ja selvityshenkilöt

1. STM:n työryhmä ja selvityshenkilöt • STM:n maaliskuussa asettaman palvelurakennetyöryhmän toimiaika päättyi 31.12.2012. Ehdotuksen valmistumista hidasti ”vuoropuhelu” sosiaali- ja terveyspoliittisen ministerityöryhmän kanssa • Työryhmä alatyöryhmineen on kokoontui erityisesti loka-marraskuussa tiiviisti • Tehtävä oli vaikea, koska eri asiantuntijoilla ja intressitahoilla – myös ministereillä – on perusteltuja eriäviä näkemyksiä, eikä niistä ole helppoa muokata yhteistä näkemystä, myös poliittinen ohjaus on ollut aika ”konkreettista” viime aikoina • nimitettyjen selvitysmiesten työ alkoi käytännössä 8.1.2013, ja päättyy 28.2.2013

2. On ristiriitaisia intressejä, myös sidonnaisuus kuntarakenteen uudistukseen on olennainen • Intressiryhmiä ovat esim.: • maakuntien keskuskunnat, muut suuret kunnat, sairaalapaikkakunnat, keskisuuret kunnat, pienet kunnat, terveyskeskukset, sosiaalihuolto, THL, Kela, yksityinen terveydenhuolto, työterveyshuolto, aluesairaalat, keskussairaalat, yliopistosairaalat, suuret sairaanhoitopiirit, keskisuuret sairaanhoitopiirit jne. • puolueet hallituksen sisällä ja ulkopuolella • kuntarakenteen selvittely on sidottu sote-uudistukseen, mutta siten, että sote-uudistus ei voi poiketa – vai voiko ? – kuntarakenteen uudistuksesta, mikä näyttää olevan tärkein reunaehto !

3. On oltava avoin erilaisille järjestelyille • Itse en lähde värikkäästi kuvaamaan eri intressipiirien näkemyksiä, enkä ”heittämään bensaa liekkeihin”, vaan yritän löytää mallin, joka olisi realistinen ja toimiva – olen avoin erilaisille järjestelyille ... mutta joistakinratkaisumalleistavaroittaa. • Päivystävällä monialaisella sairaalalla on tietty minimikoko, joka määrittyy erikoisalojen lukumäärästä (50) ja lääkärityövoimasta • Perusongelma on se, että on annettu lähes mahdoton tehtävä – oikeasti ei voi integroida kaikkea sosiaali- ja terveydenhuoltoa nykyiseen eikä ihan lähitulevaisuudenkaan kuntarakenteeseen !

4. Kunnianhimoiset lähtökohdat • MITÄ PERIAATETASOLLA HAETAAN ? • demokraattisuutta = suorat vaalit • järjestämis- ja rahoitusvastuu samalla taholla • yhteiskunnallinen päätöksenteko ja sote-palveluiden järjestämisvastuu samalla taholla • horisontaalinen integraatio: sosiaali-terveys • vertikaalinen integraatio: perusth-erikoissh • kansalaisten yhdenvertaisuus •  toteutuu, jos koko maassa on 15 kuntaa vähintään 200 000 asukkaan väestöpohjilla ja vahva valtion valvonta

5. Erikoissairaanhoito vaatii laajat väestöpohjat, peruspalvelut eivät • MISTÄ TÄLLAINEN LUKUMÄÄRÄ TULEE ? • jo melko yleisillä lääketieteen erikoisaloilla (neurologia, korva- nenä- ja kurkkutaudit, ortopedia-traumatologia, kardiologia) päivystys 24/7 vaatii vähintään 7-8 (10) erikoisalan lääkäriä, mikä vuorostaan edellyttää sairaalaa, jonka väestöpohja on vähintään 250 000 asukasta, mieluummin 400 000 • esimerkiksi sydämen päivystysaikaiset pallolaajennukset joudutaan nykyisin järjestämään hälytystyönä useimmissa suurissakin sairaaloissa, itse asiassa vain HYKS kykenee kaikkeen päivystämiseen, meilläkin on kriittisiä alueita

6. Joudutaan joka tapauksessa kaksitasoiseen hallintoon • SELKEÄ JOHTOPÄÄTÖS: • joudutaan tinkimään täydellisestä vertikaalisesta integraatiosta ja järjestämään palvelut kaksitasoisesti, mikä olikin hallitusohjelman linjaus kesäkuussa 2011, työryhmän väliraportin linjaus ja ministerivaliokunnan linjaus kesäkuussa 2012 • mitkä palvelut perustasolle, mitkä kuntien välisen yhteistyön tasolle, riippuu perustason yksikön koosta: • 50 000 asukasta ei riitä erikoissairaanhoidon järjestämiseen kuin eräiden erikoisalojen poliklinikkatoimintaan, 20 000 asukasta ei riitä erikoispalveluihin ensinkään

7. Kilpavarustelu on todellinen uhkatekijä: henkilöstö, laitteet, hoidot, sairaalat ... • 100 000 asukasta riittää jo pieneen sairaalaan, jos se on osa vahvaa verkostoa • 200 000 asukasta riittää jo suurilla erikoisaloilla päivystävään sairaalaan ja 400 000 asukasta pienemmilläkin erikoisaloilla • Kilpavarustelu on todellinen uhkatekijä, olen nähnyt sen useita kertoja: ”meidän sairaalaan” halutaan ”hienoja” ja vaativia hoitoja: lääkäreiden ja päättäjien kunnianhimo, paikkakunnan imago, hyvät veronmaksajat, virheelliset talouslaskelmat, osaoptimointi jne • Sairaanhoitopiiriorganisaatiokaan ei ole kyennyt tätä kokonaan hillitsemään, koska on haluttu toimia kuntakohtaisesti neuvotellen ja kunnat ovat vastustaneet ”omaan” sairaalaan kohdistuvia saneerauksia

8. Järjestäminen - tuottaminen • Asian käsittelyä helpottaa kun erotetaan toisistaan järjestäminen ja tuottaminen, todellisessa elämässä nyky-Suomessa ne ovat pitkälti samoissa käsissä • Olen tutkinut tilaaja-tuottaja-mallin ”kaikilta eri puolilta” ja useimmiten se on kunnissa näennäinen, mutta toki se lisää toiminnan läpinäkyvyyttä (ja byrokratiaa), todellinen kilpailu silti puuttuu – ja se onkin ongelmallinen terveydenhuollossa: tiedon asymmetria ! • Järjestämisvastuu on nykyisin kunnilla ja sairaanhoitopiirillä • 80 % shpn palveluista on sellaisia, että kunta ei oikeasti voi tilata niitä ”kappaletavarana” – laskutus toki voi olla suoriteperusteista, vaikka sekään ei ole useimmiten järkevää.

9. Vahvat peruskunnat ovat välttämättömiä • Tietenkin on edistysaskel jos järjestämisvastuu siirtyy 320 kunnalta alle 100:lle kunnalle: ne ovat isompia, osaavampia ja vahvempia • Mutta vaativan erikoissairaanhoidon järjestämisvastuuta (= 80 % erikoissairaanhoidosta rahalla mitattuna) ei suomalaisittain suurikaan kunta (50 000 – 200 000) voi hoitaa, se vaatii erikoisalakohtaistaerikoisosaamista, jota kunnilla ei ole, vrt. HUSin ja Kuhmon palveluseteli • En ota kantaa Uudenmaan tulevaan kuntarakenteeseen, mutta luulen, että emme ole 10 kunnassa kovinkaan pian

10. Sote-alue ja Erva-alue – mitä ne ovat? • Jos muodostamme sote-alueita (tai vastuukunta-rakennelmia), olemme taas ylikunnallisissa malleissa • niitä kuitenkin tullaan esittämään ratkaisuksi kuntien jäädessä liian pieniksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen kannalta • Erityisvastuualue eli erva on toinen eli se ylempi sosiaali- ja terveydenhuollon taso. Mikä se on ? Nykyisin se on 2-5 sairaanhoitopiirin muodostama alue, jolla ei ole juridista asemaa eikä hallintoa, mutta alueella on yksi yliopistosairaala, uutena asiana on virallinen järjestämissopimus

11. Vahva erva – heikko erva • Erva ei ole yhtä kuin tertiääritason erikoissairaanhoito eli se 10 %, jonka tavallinen suuri keskussairaala hankkii yliopistosairaalasta (vaihtelee 5-20 %) • Erva ei ole yhtä kuin yliopistosairaala • Se on tulevaisuudessa juridinen yksikkö, jolla on hallinto ja tehtävät, joiden laajuudesta käydään juuri nyt vaikeaa keskustelua: • ”erittäin vahva erva” = päivystävät sairaalat, n. 15 kpl • ”vahva erva” = vaativat toiminnot, 24/7 monialainen päivystys, viranomaistehtäviä

12. Erva-alueella on merkitystä • ”Keskivahva erva” = vahvaa päätösvaltaa, mutta ei omaa tuotantoa • ”Heikko erva” = vain viranomais- ja koordinointitehtäviä • ”Olematon erva” = ei tarvita, vaan asiat hoituvat työnjaoilla harvojen ( alle 20 ) kuntien/sote-alueiden kesken • Nykyiset erva-alueet ovat hyvin erilaisia keskenään, HUS on iso itsekin, mutta ervalla on silti merkitystä. Etelä-Karjala ja Kymenlaakso ovat tärkeitä HYKSille, mutta niin on Päijät-Hämekin!

13. Tuotannossa on etua koosta, erikoistumisesta, työnjaosta • Tuotannossa on vahva näyttö suuresta väestöpohjasta, työnjaosta, erityisosaamisesta ja keskittämisestä • Koko HUSin laajuisesti olisi voitu päästä pidemmällekin, mutta kuntien ja sairaaloiden yhteisesti kannattama ”IVY-malli” on tätä ehkäissyt • Selkeä tuotannon erikoisalajohtamis- eli divisioonamalli ja vain shp:lle betonoitu päätösvalta erikoissairaanhoidon järjestämisestä olisi vienyt rationalisoinnin pidemmälle. • Tämän hetkinen tilanne ei ole otollinen tästä keskustelemiselle

14. Tilanne vielä tiivistettynä nelikenttään • (1) Pieni perustaso (20 000/50 000) + vahva erikoistaso: mahdollinen, mutta ei vertikaalista integraatiota • (2) Pieni perustaso + heikko erikoistaso: MAHDOTON, mutta siihen suuntaan tätä asiaa ajetaan !! • (3) Vahva perustaso ( 200 000 ) + heikko erikoistaso: monen mielestä paras • (4) Vahva perustaso + vahva erikoistaso: myös mahdollinen, selkeä kaksitasoisuus, hallitusohjelman mukainen

15. Metropoliselvitys ? • Mitä HUS-alueella tapahtuu ? • Vaikuttaako metropoliselvitys asiaan ? • 14 kunnan metropolialue sisältää HYKSin ja Hyvinkään sairaalan, mutta jättää LUS:n (VNS), Lohjan ja Porvoon sairaalat ulkopuolelle. Lohjan ja Porvoon alueet käyttävät enemmän HYKSiä kuin Hyvinkään alue ! Terveydenhuollossa rajoitus 14 kuntaan on keinotekoinen • Raaseporissa pysyy sairaala vain suuremman yhteisön satelliittina – ja oikean kokoinen ( = pieni ) sairaala siellä tarvitaan !

16. Tilanne nyt • HUS vastaa erikoissairaanhoidosta, Helsingillä on aikuispsykiatria (1,5 x kalliimpaa kuin HUSin !) ja kaupunginsairaala • Kansanterveystyö ja sosiaalipalvelut ovat peruskunnilla paitsi Vihti-Karkkila (Karviainen), Pornainen-Mäntsälä (Mustijoki), Lapinjärvi->Loviisa (isäntäkunta), siis 21/24 perustason järjestäjää • Monet maamme tehokkaimmista organisaatioista löytyvät Uudeltamaalta, viime vuosien kustannuskehitys on ollut maltillinen

17. HUSilla on tehokkaat tukipalvelut – ja lautakuntia ... • HUSilla on tehokkaat ja hallinnollisesti keskitetyt tukipalvelut, joista osa palvelee suoraan myös jäsenkuntia, kuten HUSLAB ja HUS-Kuvantaminen • Kellokosken sairaala on ”Hyvinkään alueella”, mutta potilaiden enemmistö tulee pääkaupunkiseudulta • Sairaanhoitoalueiden lautakunnat ? Onko niillä merkitystä ? Paikkoja jaetaan taas. Erityisesti HYKS-lautakunta on lähes päällekkäinen HUS-hallituksen kanssa: kahdet poliitikot – yksi virkamiesorganisaatio !

18. Realismia vertikaaliseen integraatioon • Mitä kannattaa ”vertikaalisesti integroida” ? • vrt. Ylöjärven perusturvajohtaja Kari Virran esitys: n. 25 erikoisalan vastaanottokäyntejä + n. 20 eri diagnostista tutkimusta + n. 50 eri pienkirurgista toimenpidettä = alle 10 % erikoissairaanhoidon volyymista • jos HUSin 2500 lääkäristä 300:n htv siirrettäisiin tapahtumaan perusterveydenhuollossa, olisi sen kustannusvaikutus kaikkine mahdollisine oheiskuluineen n. 50 milj euroa = 3 % HUSin kuluista !

19. Erikoissairaanhoitoa perusterveydenhuollossa • Perustasolle ”eteentyönnetty” erikoissairaanhoito on hyvä linjaus, mutta se tulee toteuttaa oikein, muutoin se ei vahvista, vaan jopa heikentää perusterveydenhuoltoa, joka perustuu yleislääkärin, hammaslääkärin ja terveydenhoitajan professionaaliseen osaamiseen • Ajatus, että perusterveydenhuolto vahvistuu kun päätetään esh:n ja pth:n resursseista yhdessä kuntatasolla, on idealistinen – suurena vaarana on, että tapahtuu toisin päin, koska esh:n paradigma on vahva ja ”päättäjiin vetoava”. Painopisteen siirtoon tarvitaan laajemmat hartiat = kansalliset ?

20. Mitä siis tapahtuu HUS-alueella ? • Linjaukset ovat vielä auki. • Sairaanhoitopiirit lakkautetaan (?); 16/20 nykyisistä sh-piireistä on jo nyt yhden keskussairaalan organisaatioita – ratkaisulla olisi oikeastaan merkitystä vain neljässä suurimmassa, ja niistäkin eniten kahdessa eli HUSissa ja VS-shp:ssä. On vaara, että ”suuret” pilkotaan – mikä uudistus se olisi ? • Sairaaloiden hallintokysymys tulee ratkaistavaksi, vaihtoehtoja: • Laki koskee järjestämistä, tehokas tuotanto voi jatkossakin olla kuntien yhteistä toimintaa: yhtymä, liikelaitos, osakeyhtiö ?

21. Porvoon ja Lohjan sairaalat • Porvoon ja Lohjan sairaalat: toiminnasta 2/3 on sisällöltään keskussairaalan satelliittitoimintaa, 1/3 integroitavissa hyvin terveyskeskukseen – kuka operoi mitäkin • ”Terveyskeskussairaalaksi” muuttuminen vähentää mahdollisuuksia rekrytoida erikoistunutta henkilöstöä, voi jouduttaa sairaalan alasajoa – huono vai hyvä asia ? • Toimintoja tulee siirtymään HYKSiin – tai niitä jatketaan HYKSin ”satelliitti-toimintana” Porvoossa ja Lohjalla • On myös avopalveluita, joita kannattaa hajauttaa nykyistä enemmän.

22. Hyvinkään sairaala • Hyvinkään sairaala on alue- ja keskussairaalan hybridi, keskikokoisen keskussairaalan kokoinen, mutta alueen kuntien esh-euroista ohjautuu silti 35 % HYKSiin (keskussairaaloista tavallisesti 10-15 % yo-sairaalaan) • Pärjää varmasti ”omillaankin”, mutta sairaalan tulevaisuuden kannalta yhteys yliopistosairaalaan on ratkaiseva

23. HYKS on pidettävä yhtenäisenä – se on Suomen terveydenhuollon selkäranka ! • Vahva, yhtenäinen HYKS tarvitaan • Ongelmana on opetuksen ja tutkimuksen valtion rahoituksen väheneminen • Hallinnoisiko HYKSiä yksi, kolme, kuusi, neljätoista vai 24 kuntaa ? Kaikki maksavat HYKSin käytöstä, mutta Helsinki, Espoo ja Vantaa yhdessä maksoivat 80 % HYKSin jäsenkuntalaskutuksesta ja 60 % HYKSin kaikista tuloista. • Toimisiko joku Uudenmaan alueen sairaaloista HYKSin satelliittina/”kumppanuussairaalana” • Yliopiston rooli on tärkeä HYKSin hallinnossa ! • En vastustaisi vahvempaa valtionkaan otetta