EPP « Relecture des dossiers »

1. JIQH 2008 – La Villette 8 & 9 décembre 2008 EPP« Relecture des dossiers » Atelier n°4 : EPP enjeux et difficultés de l'actualisation de compétences pluridisciplinaires. Thomas Chatagnon, PHC, 0660760822, thomas.chatagnon@chu-lyon.fr SMA, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon

2. SMA Croix Rousse • Ouvert depuis 1996 (8h-19h) • 2 unités • Service d'accueil • Accueil mixte des urgences traumatologiques et des urgences médicales • Unité d'hospitalisation de courte durée • 20 000 passages/an • 20 % d’hospitalisation • 13,2 ETP (17 médecins)

3. Relecture des dossiers • Démarche continue • Sous 2 axes • Relecture globale des dossiers • Relecture des radiographies

4. Relecture • Relecture des dossiers. • Activité présente depuis l’ouverture du service. • Motivée par : • Médecins avec peu d’expérience. • Pathologies multiples. • Contrainte de temps importante. • Relecture des radiographies. • Activité également présente depuis l’ouverture. • Les radiographies ne sont pas interprétées par radiologue en direct. • EPP. • Mise en place du suivi des différents indicateurs. • Effectif réellement depuis 2007. • Formalisation de réunion d’EPP.

5. Relecture globale des dossiers • Méthode. • Tous les jours. • Participation de l’ensemble des médecins. • Résultats saisis sur logiciel informatique (DMU). • But : • Recherche d’anomalie de prise en charge. • Procédure précise . • Suivant un référentiel • Indicateurs. • "Post –it" = anomalie de prise en charge. • Rappels de patient.

6. Relecture globale des dossiers • « Post-it » = anomalie de prise en charge • Différents types • Avec chaque type, une liste précise d’élément qui doivent figurer dans le dossier médical suivant le type de pathologie

7. Relecture globale des dossiers • Exemple de post-it dans la classe A (insuffisance d’effort diagnostic)

8. Relecture des radiographies • Méthode. • Relecture en jours ouvrables effectuée en présence d'un radiologue, d'un urgentiste et d’une secrétaire. • Participation de l’ensemble des médecins du service. • But : • Améliorer la prise en charge des patients en effectuant une deuxième lecture des radiographies par un radiologue en collaboration avec un urgentiste. • Formation de l’urgentiste en contact du radiologue. • Indicateur. • Rappel de patient

9. Relecture des radiographies

10. Relecture • Cette relecture permet de mettre en évidence deux types d’indicateurs : • Anomalies de prise en charge (« post-it »). • Rappels de patient (relecture dossiers ou radiographies). • Traités de deux manières différentes. • Évaluation individuelle. • Évaluation du service - réunion d’EPP.

11. Evaluation individuelle • Gestion des “post-it” et des rappels. • Rapport mensuel informatisé individuel pour chaque médecin. • Nombre global et fréquence des « post-it » et des rappels (en comparaison avec les chiffres moyens du service). • Inclusion dans un rapport d’activité globale. • Entretien individuel dont la fréquence est fonction de l’importance des anomalies de prise en charge (au minimum annuel). • Proposition pour amélioration de prise en charge.

12. Evaluation individuelle • Tableau d’activité mensuel. • Comparaison de la fréquence des « post-it » d’un médecin donné avec celle du service.

13. Evaluation individuelle • Exemple de liste mensuelle de « post-it »

14. Evaluation individuelle • Dossier de rappel

15. Evaluation individuelle • Rappel. • Les médecins reçoivent la liste des patients ayant fait l’objet d’un rappel chaque mois.

16. Evaluation du service - réunion d’EPP • Réunion bimensuelle. • Suivit des indicateurs. • « Post-it ». • Rappels. • Plaintes. • Décès.

17. Evaluation du service- Réunion d’EPP • Exemple de suivi des indicateurs (réunion du 5 juin 2007) • Diminution de 12,5% des « post-it » • Diminution de 16% des rappels

18. Evaluation du service- Réunion d’EPP • « Post-it » • Nombre global • Evolution d’une réunion à l’autre • Classement • Par type • Par code • Par pathologie • Proposition d’actions pour diminution du nombre (et donc amélioration du SMR)

19. Evaluation du service- Réunion d’EPP • Exemple de classement des « post-it » lors de la réunion du 5 juin 2007

20. Evaluation du service- Réunion d’EPP • Exemple d’action d’amélioration de la diminution des « post it ». • Mise en point sur « les examens de biologie aux urgences » en juin 2007. • Mise en place de recommandations.

21. Evaluation du service- Réunion d’EPP • Evolution du post-it "biologie non justifiée" Incidence divisée par un facteur 3 après formation • Effet secondaire non négligeable : • Baisse de 30% du volume des prescriptions d’examens biologiques

22. Évolution de la biologie au SMA • Diminution du volume des prescriptions des examens biologiques Grosse diminution sur les examens inutiles Des efforts à poursuivre sur le ionogramme sanguin complet Des mystères

23. Au total • Économies faites grâce à une prescription plus réfléchie des examens biologiques : prêt de 50000 euros pour pour le premier trimestre 2008 contre le premier trimestre 2007.

24. Evaluation du service- Réunion d’EPP • Rappel. • Nombre global. • Évolution d’une réunion à l’autre. • Classement par localisation anatomique (rappel relecture radio). • Présentation. • Des cas « pédagogiques ». • Des fractures non vues. • Proposition d’action pour diminution du nombre (et donc amélioration du SMR).

25. Evaluation du service Réunion d’EPP • Exemple de fracture non vue

26. Evaluation du service- Réunion d’EPP • Exemple d'action amélioration de prise en charge (réunion du 20 mars 2007)

27. Evaluation du service- Réunion d’EPP • Traumatismes cervicaux en flexion-extension - accident de circulation. • Rappel de notions de radiologie • Proposition d’une conduite à tenir devant un traumatisme cervical en flexion-extension • Diminution puis disparition des rappels en rapport avec cette pathologie.

28. Evaluation du service- Réunion d’EPP • Présentation des dossiers de plainte. • Revue de décès. • Pas d’exemple probant d’action d’amélioration depuis le 1er janvier 2007.

29. Conclusion • Cette démarche d’EPP. • N’est pas fixée sur une pathologie donnée. • Permet d’identifier facilement les pathologies posant des problèmes de prise en charge aux urgences. • Permet une étude transversale. • Permet un suivi simple (avec l'aide de l'informatique). • Des différents indicateurs. • Des actions d’améliorations.

30. Conclusion • Cette démarche d’EPP. Elle est évolutive. • Le référentiel de "post-it" n’est pas figé et peut être incrémenté de nouveaux items. • Validation par la sous commission EPP en octobre 2007 et par la CME en janvier 2008. • Mais reste relecteur-dépendant