Het medisch dossier

1. Het medisch dossier Juridisch kader Visie van Kind en Gezin Tips voor de praktijk

2. Kind en Gezin heeft de opdracht om het welzijn en de gezondheid van jonge kinderen te behartigen.

3. preventieve zorg: twee dossiers met eigen aard en finaliteit Ikaros-dossier: ° opgesteld, bijgehouden en bewaard door regioteamlid ° enkele medische gegevens ° psyco-sociale en administratieve informatie Medisch dossier: ° opgesteld en bijgehouden door CB-arts ° onder zijn verantwoordelijkheid

4. dossier – medisch dossier • dossier:systematische verzameling en/of verwerking van gegevens over een bepaalde persoon • medisch dossier: functionele en selectieve verzameling van relevante medische, sociale en administratieve gegevens m.b.t. een patiënt, die het voorwerp uitmaken van manuele of geïnformatiseerde verwerking. (KB van 3 mei 1999 betreffende het Algemeen Medisch Dossier)

5. wettelijk kader • geen globale regeling die het opstellen, gebruik en bewaring van kinddossiers regelt • verschillende wetten en decreten die elk bepaalde aspecten regelen ! voorzichtigheid geboden

6. Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens - minimum regeling - van toepassing indien een specifieke regeling ontbreekt of indien een bepaald punt in een specifieke regeling niet geregeld is. • Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt - specifieke regels voor medische dossiers - heeft dus voorrang op wet op privacy, waar beide in een regeling voorzien • Code Geneeskundige plichtenleer - aanvullende regels, uitgevaardigd door Orde van Geneesheren

7. Decreet van 7 mei 2004 betreffende de rechtspositie van de minderjarige in de integrale jeugdhulp - van toepassing op alle jeugdhulpvoorzieningen, de preventieve gezinsondersteuning van Kind en Gezin inbegrepen - bevat eigen regels i.v.m het dossier, maar voor gegevens die de gezondheid van de minderjarige betreffen wordt verwezen naar de wet patiëntenrechten • Decreet van 16 juni 2006 betreffende het gezondheidinformatiesysteem - van toepassing op de consultatiebureaus van Kind en Gezin - legt bijhouden van een individueel gezondheidsdossier op, de dossiers bijgehouden door de CB-artsen worden hiermee gelijkgesteld - specifieke bepalingen - voorlopig nog niet in werking getreden

18. Registreren? Waarom, wat en hoe?

19. waarom registreren - een dossier aanleggen? • kwaliteit van dienstverlening: bijhouden van relevante gegevens is noodzakelijk voor goede opvolging • continïteit: met oog op overdracht aan collega’s of CLB • wettelijke verplichting: code geneeskundige plichtenleer, wet patiëntenrechten, decreet GIS, decreet rechtspositie minderjarige integrale jeugdhulp • verantwoordelijkheid: deontologisch juist handelen in situaties van kindermishandeling • wetenschappelijk onderzoek

20. wat registreren? • wet verwerking persoonsgegevens: - alle informatie die nodig en relevant is - zo nauwkeurig en objectief mogelijk: hierbij geef je duidelijk aan of het om feiten, hypotheses of vermoedens gaat, alsook van wie de informatie afkomstig is vb. oma vermoedt dat baby niet voldoende te eten krijgt - bij voorkeur tijdens het contact - geen gegevens wissen • code geneeskundige plichtenleer - alle gegevens die belangrijk zijn voor de diagnostiek, de kwaliteit en de continuïteit van de zorg: iedere handeling

21. registratie in medisch dossier • identiteit, geslacht en geboortedatum van de cliënt • reden van het contact of problematiek bij aanmelding • overzicht van de uitgevoerde activiteiten: klinisch onderzoek, vaccinaties, Van Wiechen-onderzoek • in geval van doorverwijzing of samenwerking a) naam behandelende arts b) weerslag van de overleggesprekken met RV of andere diensten, gesprek met ouders, melding aan VK of parket, etc… c) de verwijzingen naar externe diensten of personen d) ontvangen attesten, adviezen en verslagen, of een samenvatting e) een afschrift van verstrekte attesten, verslagen

22. persoonlijke nota’s • wet patiëntenrechten: persoonlijke nota’s zijn aantekeningen die door de beroepsbeoefenaar afzonderlijk worden opgeborgen en zelfs voor medebetrokkenen van het zorgveleningsequipe niet toegankelijk zijn  geen deel van medisch dossier  niet onderworpen aan inzagerecht van patiënt •  wordt nooit doorgegeven aan andere arts of zorgverlener • visie Kind en Gezin: geen persoonlijke notities buiten het dossier, met oog op continuïteit van zorg, zowel intern als in samenwerking met andere partners  alle relevante info moet in dossier worden opgenomen, dit geldt ook en vooral voor meer delicate onderwerpen zoals vb. een vermoeden van mishandeling en verwaarlozing  inzage in deze gegevens kan beperkt worden in belang van kind

23. registreren - toestemming • geen expliciete toestemming: ouders mogen wel weten dat er gegevens genoteerd worden, welke gegevens dat zijn, en waarom dit gebeurt. • wanneer ouders uitdrukkelijk vragen om bepaalde feiten niet te registreren, moet nagegaan worden of die informatie noodzakelijk is voor de goede opvolging van het kind / in het belang van het kind vb. registratie van verdachte blauwe plekken bij kind vb. registratie van HIV-status

24. bewaring dossier • code geneeskundige plichtenleer – wet privacy • persoonsgegevens die de gezondheid betreffen, mogen enkel verwerkt worden onder verantwoordelijkheid van arts • arts draagt de eindverantwoordelijkheid - zorgvuldig bewaren op een veilige plaats, vb. in een afgesloten kast - weten waar elk dossier zich op elk moment bevindt: hij beslist met andere woorden of een dossier wordt overgezonden aan een andere arts, of het afgesloten wordt - staat in voor informatie aan en inzage van betrokkenen

25. afsluiting van dossier • dossier wordt in principe afgesloten na consult van 30 maanden door CB-arts • dossier wordt verzonden naar Kind en Gezin • twee mogelijkheden: • doorzenden aan CLB • archivering gedurende 30 jaar door Kind en Gezin ! Voor verzending naar CLB’s is de uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van de ouders niet noodzakelijk; ouders worden hierover geïnformeerd bij gegevensverzameling

26. Rechten van het kind en de ouders Recht op informatie Recht op inzage Recht op verbetering

27. wet privacy – wet patiëntenrechten decreet rechtspositie minderjarige • recht op informatie, verbetering en inzage komt in principe toe aan eenieder van wie gegevens worden geregistreerd, minderjarigen die over voldoende onderscheidingsvermogen beschikken, inbegrepen • cliënten van Kind en Gezin: 0 tot 3 jaar  wanneer minderjarige niet in staat is deze rechten zelfstandig uit te oefenen, komt het recht op informatie, inzage en verbetering toe aan de ouders van de minderjarige; zij zijn immers de wettelijke vertegenwoordigers van hun kind

28. recht op informatie • informatie over - welke gegevens geregistreerd worden - waarom gegevens geregistreerd worden - met wie deze gegevens gedeeld worden (CLB) - dat ouders recht hebben op inzage en verbetering - je vaststellingen en vermoedens, vb. wanneer er problemen rijzen ! Timing • Informatie gebeurt mondeling, tijdens het eerste contact en verder ook gedurende de hele dienstverlening

29. recht op inzage • ouders hebben recht op inzage in het dossier • in principe inzage in het gehele dossier • enkele belangrijke uitzonderingen - geen stukken opgesteld ten behoeve van gerechtelijke overheden - geen informatie die in vertrouwen door een derde wordt meegedeeld - geen informatie over derden (gescheiden ouders) - geen informatie waarvan mededeling het belang van minderjarige zou kunnen schaden ! de vraag tot inzage kan nooit geweigerd worden, maar in uitzonderlijke situaties kan de arts beslissen om bepaalde informatie niet mee te delen

30. recht op inzage - praktisch • inzage gebeurt binnen 15 dagen na verzoek • ouder verzoekt om inzage • hetzij rechtstreeks, hetzij schriftelijk met bewijs van identiteit • kan zich laten bijstaan door vertrouwenspersoon (arts) • CB-arts • kijkt het dossier na (volledigheid) • maakt het dossier klaar voor inzage (privacy) • ontvangt ouder/voogd op afspraak • registreert datum en identificatiegegevens van de verzoeker in het medisch dossier  wanneer er geen CB-arts is, verleent de Medisch kwaliteitscoördinator inzage

31. Beroepsgeheim

32. beroepsgeheim - zwijgplicht • al wie ‘in hoofde van zijn beroep’ vertrouwelijke informatie over een andere persoon te weten komt, mag deze gegevens in principe aan niemand bekend maken  art. 458 Strafwetboek • voor informatie verkregen binnen vertrouwensrelatie, alsook voor informatie van derden, die betrekking heeft op het gezin waarmee de vertrouwensrelatie bestaat • algemene zwijgplicht tegenover derden: geen informatie doorgeven, tenzij met toestemming van de ouders • Zwijgplicht geldt niet tegenover de ouders

33. beroepsgeheim – uitzonderingen op zwijgplicht • gezamenlijk beroepsgeheim • gedeeld beroepsgeheim • zwijgrecht • spreekrecht • spreekplicht

34. gezamenlijk beroepsgeheim • specifiek voor werken in multi-disciplinaire teams • mogelijkheid om informatie uit te wisselen tussen verschillende leden van een zelfde team, ook al zijn zij niet allen gebonden door een (zelfde) beroepsgeheim • voorwaarden: • enkel informatie die relevant en noodzakelijk is • enkel wanneer noodzakelijk voor de opdracht • respectvol • medeweten van betrokkenen / impliciete toestemming

35. gedeeld beroepsgeheim • mogelijkheid om, onder strikte voorwaarden, informatie die onderworpen is aan het beroepsgeheim, te delen • strenge voorwaarden: • personen zijn gebonden door zelfde beroepsgeheim • informatie heeft betrekking op gezamelijke patiënt / cliënt • zelfde hulp- of zorgopdracht • uitwisseling is absoluut noodzakelijk • enkel noodzakelijke en relevante informatie • bij voorkeur met medeweten van ouders, tenzij dit in strijd is met het belang van het kind vb cb-arts/huisarts alternatieve voeding en gewichtsprobleem

36. beroepsgeheim - zwijgrecht • in het kader van een gerechtelijke procedure is het beroepsgeheim een wettige reden om ontslagen te worden van de plicht om te getuigen  art. 929 gerechtelijk wetboek • bij een oproep om te getuigen (onderzoeksrechter of rechtbank) ben je wel verplicht om te verschijnen, maar kan je zelf beslissen of je op deze vraag ingaat  afweging van belangen - belang van het kind in gevaar - spreken niet in belang van kind

37. beroepsgeheim - spreekrecht • in een aantal zeer specifieke gevallen voorziet de wet, dat je als drager van het beroepsgeheim, je zwijgplicht kan doorbreken • art. 458bis strafwetboek • modaliteiten: - minderjarige slachtoffer van een misdrijf - ernstige bedreiging van fysieke of psychische integriteit - mogelijkheid tot melding aan parket - indien zelf geen gepaste hulp kan worden geboden

38. melding parket - werkwijze • schriftelijk, indien nodig telefonische oproep • melding – vraag naar bescherming • noodzakelijke informatie: • naam, functie, regio van CB-arts • gegevens minderjarige in kwestie • reden bezorgdheid • overzicht acties (vb. opname in ziekenhuis) • registratie van melding in dossier

39. wettelijk kader – art. 61 code geneeskundige plichtenleer • Als een geneesheer vermoedt dat een kind wordt mishandeld, seksueel wordt misbruikt of ernstig wordt verwaarloosd dient hij te opteren voor een multidisciplinaire benadering zoals bijvoorbeeld de inschakeling van een voor die problematiek opgerichte specifieke voorziening. • Indien een geneesheer vaststelt dat een kind in ernstig gevaar verkeert dient hij onmiddellijk het nodige te doen om het kind te beschermen. Indien het gevaar dreigend is en er geen andere middelen zijn om het kind te beschermen, kan de geneesheer de procureur des Konings in kennis stellen van zijn bevindingen. • De ouders of de voogd van het kind zullen door de geneesheer geïnformeerd worden over zijn bevindingen en de initiatieven die hij wenst te nemen tenzij dit de belangen van het kind kan schaden. • Alvorens om het even welk initiatief te nemen, dient de geneesheer voorafgaandelijk met het kind te overleggen in de mate dat zijn onderscheidingsvermogen dit toelaat.

40. melding vertrouwenscentrum - werkwijze • telefonisch, kan later schriftelijk bevestigd worden • melding – verantwoordelijkheid VK • noodzakelijke informatie: • naam, functie, regio van CB-arts • gegevens minderjarige in kwestie • reden bezorgdheid • overzicht van wat reeds aan acties werd ondernomen (evt.) • afspraken rond verdere opvolging en feed-back • registratie van melding in dossier

41. registratie in het dossier • objectieve feiten en observaties • morfologie, vormen en afmetingen, plaats van evt letsels duidelijk noteren, alsook exacte benaming • woorden van het kind en van zijn omgeving • eigen inschatting - algemene indruk • gesprek met ouders – weergave van reactie • voorgestelde en gevolgde aanpak

42. beroepsgeheim - spreekplicht • verplichting om hulp te bieden aan personen in nood  art. 422bis strafwetboek: schuldig verzuim  wie verzuimt hulp te verlenen aan een persoon in nood, vb. minderjarige bij wie men heeft vastgesteld dat hij/zij het slachtoffer is van kindermishandeling, maakt zich schuldig aan het misdrijf van schuldig verzuim  het bieden van gepaste hulp kan bestaan uit melding aan vb. parket of een vertrouwenscentrum kindermishandeling • noodtoestand rechtvaardigt het doorbreken van het berpoepsgeheim  wanneer twee rechtsnormen met elkaar in conflict komen, wordt er voorrang gegeven aan de norm die het ‘hoogste rechtsgoed’ beschermt

43. zwijgen of spreken: professionele verantwoordelijkheid • beroepsgeheim is de regel • situaties waarin het wenselijk / opportuun is de zwijgplicht te doorbreken vb. vermoeden van KM: melding bij VK vb. verstrekken van informatie aan onderzoeksrechter in het kader van een gerechtelijk onderzoek bij verdacht overlijden • afweging behoort tot verantwoordelijkheid van arts • rekening houden met belang van minderjarige, opdracht van de CB-arts en de wettelijke plicht om hulp te bieden aan personen in nood

44. getuigenis – verhoor • verhoor in het kader van een gerechtelijk onderzoek - bevel van onderzoeksrechter (evt. door politieagent) - spreekrecht / zwijgrecht - belang van minderjarige - mondeling of verslag in verzegelde enveloppe ter attentie van de onderzoeksrechter • dagvaarding om te getuigen • voor onderzoeksrechter of in rechtbank • verplichte verschijning • zwijgrecht / spreekrecht • belang van minderjarige

45. opvragen medisch dossier door derden • arts of hulpverlener, gedeeld beroepsgeheim • enkel relevante informatie • enkel indien noodzakelijk • bij voorkeur met medeweten ouders • vb. ° arts die kind verder zal opvolgen (CKG / behandelende arts) ° arts verbonden aan vertrouwenscentrum • hulpverleners die niet aan voorwaarden van gedeeld beroepsgeheim voldoen en/of derden • enkel met toestemming van ouders • enkel informatie waarvoor toestemming werd verleend

46. inbeslagname dossier • bevel van onderzoeksrechter • waarborgen inzake beroepsgeheim  art. 87 wetboek strafvordering  gebruiken & adviezen Orde van Geneesheren • aanwezigheid van CB-arts en lid van de Orde van Geneesheren • origineel dossier in een verzegelde omslag, getekend door de • afgevaardigde van de Orde • kopie van het dossier blijft aanwezig op het CB ! wanneer het dossier op de provinciale afdeling wordt bewaard, gebeurt de inbeslagname in aanwezigheid van de MKC

47. Indien de arts vaststelt dat het kind in ernstig gevaar verkeert, dient hij/zij onmiddellijk het nodige te doen om het kind te beschermen!

48. Bedankt voor uw aandacht!