Sosial og kulturell ulikhet i helse med fokus på profesjonsutøvelse

1. Sosial og kulturell ulikhet i helsemed fokus på profesjonsutøvelse Likeverdige helsetjenester for alle Trondheim 21. oktober 2011 Inger Daae-Qvale Spesialrådgiver Senter for helsefremmende arbeid Lærings- og mestringssenteret Ahus

2. Sosial og kulturell ulikhet i helse Samhandling profesjon /minoritet 2 Dokumentasjon: • Offentlige tjenester må tilrettelegges bedre: institusjon/system/aktør • Profesjonsgrupper trenger økt kunnskap: refleksjon/endring av fagdiskurs • Minoritet som brukergruppe trenger økt kunnskap: tolke forventninger og koder, normer, regler, samspill mellom stat/individ (NSF. Legeforeningen, Helse Sør-Øst, Helsedirektoratet)

3. Noen premisser for samhandling • Moderne institusjoner som abstrakte systemer . • Etablering av tillit i spesialiserte ekspertsystemer – (tillit/risiko) versus Institusjoner med utspring i mer tradisjonelle kollektiver • Tydelige (gjenkjennbare) autoriteter i ekspert/myndighetsroller 2. Relasjoner gjennom former for makt: Minoritet/majoritet i samspill (Vi/De): • Kulturell kvalifisering vs. Kulturell diskvalifisering • Definisjonsmakt – relasjon og situasjon 3. Helse – sykdom og behandling som kulturelle system (diskurs/aktør) • Kunnskapssystem  læring, sosialisering  disposisjoner for atferd • Utveksling av kulturell og sosial kapital 4. Oversettelsesproblematikk • Fortolkning av innhold, mening og forventet atferd hos profesjon og bruker

4. Premiss: Velferdsstaten som ideal vs. kontekst? 4 • Velferdsstaten absorberer institusjonelt – ”alle skal med” • Velferdsstaten kompenserer for ulikhet – trygghet/verdighet • Statlige institusjoner som kvalifiseringsarenaer – mestring/moral • Offentlige ansatte i ”dobbeltrolle” – gir/kontrollerer • Tilpasning er definertgjennom ”vestlige”/norske velferdsverdier • Inkluderer gjennom bearbeiding av annerledeshet (marginalisering som risiko) • Likhet som spesiell kode i organisering av sosiale og kulturelle prosesser • Forestilt likhet kan underkommunisere forskjeller • Kulturell tilhørighet kan gjøres til spørsmål om • Normalitet versus avvik? • Ressurssterke versus ressurssvak? (Gullestad 2002, Vike 2004)

5. Premiss:Statlige institusjoner som kvalifiseringsarenaer for likeverd 5 • Institusjonalisert ”samfunnspraksis” • Gevinster er definert • Hvilke konsekvenser for en flerkulturell befolkning? • klassifikasjon? • kvalitetssikring? • tillit  tiltro  mistillit? (risiko?)

6. Institusjoner som premissleverandør for likeverdige tjenester 6 Iscenesetting av endrings- og omstillingsprosesser • Profesjonsutøvelse – aktør/diskurs • Flerkulturell fagutvikling – forpliktelse/frivillig • Flerkulturell kompetanse og likeverdige tjenester - høy/lav status?

7. Premiss:Flerkulturalitet og likeverdighet som politisk dagsorden 7 Offentlig ansatte: Aktøransvar i etnisk likestillingsarbeid (St. meld 49, 2003 -04) • Visjon: mangfold som ressurs • Praksis: forskjeller som problematisk • Ressursorientering konvertering til norskhet • Usynliggjøring ignorering • Problemorientering kompliserende (Daae-Qvale 2009)

8. Fortolkende perspektiv i kulturelle kontekster 8 Etnosentrisme (Vi/De) • Sett fra ”mitt” ståsted • Kan medføre underkjennelse av andres verdier? Kulturrelativisme • Sett fra ”andres” ståsted • ”Verdinøytralt” som utgangspunkt • Alle virkeligheter (livsverdener) har logikk og rasjonalitet

9. Flerkulturell profesjonsutøvelse - aktør og diskurs 9 Når likhet som premiss utfordres: • ”Annerledeshet” i fagfelt • Opplevelse av • Usikkerhet  manglende handlingskompetanse • Asymmetri  manglende gjenkjennbarhet • Institusjonelle ”rytmeforstyrrelser” – slik gjør vi ikke her • Posisjonsforskyvelse • Profesjonsutøver – ikke brukere/kolleger i fokus • Profesjonsutøver ”får et problem” ved å skulle ”hanskes med et problem” (brukere/kolleger)

10. Individuelle og kollektive identitetsforståelser Individorientert: Borger – stat Rettighetsorientert Autonomi Krav Ansvar/skyld Kollektivt orientert: Individ – familie Individ/slekt, klan Individ stat Lojalitetsorientert Autoritet Plikt Ære/skam/vanære 10

11. Premiss for likeverdighet:Pasienten/brukere som kategori eller individ? Daae-Qvale, 12.mai 2010 11 • Minoriteter som ”kultur”, ”etnisitet” og ”religion” (De/Vi) • Tap av manglende gjenkjennbarhet: • individuell og lokal identitet • hva slags minoritet? • historie  alder, kjønn, utdanning, tidl. status, • migrasjon som årsak/prosess (være i): gjennom kroppsliggjorte og mentale erfaringer

12. Kjønn og likeverdigheti flerkulturelle møter 12 • Migrasjon kan endre kjønnsroller – behov for å bli identifisert og å identifisere seg • Biologisk og sosialt kjønn • Kjønn – historisk, sosialt og kontekstuelt – kjønn skapes og bekreftes • Kjønn er noe man gjør – (ikke er) • Likestilt versus komplementært • Sensitivere kjønnsdimensjonen i behandling • Kjønnsintegritet kan endres gjennom migrasjon og krenkelser: Underkjenning av maskulin og feminin integritet • ”Ansvar for” og ”beskyttelse av” kan bli frarøvet • Manglende mulighet til å gjenopprette tidligere status – krenkelser og tap av ansikt: • Arbeidsledig – manglende evne til å forsørge – plikter overfor familie i hjemland • Kulturell diskvalifisering – tap av rolle og status - degradert sosialt/kulturelt/faglig • Tap av autoritet mellom foreldre og barn – hvem veileder i det nye samfunnet? Barn som ”pårørende og hjelpere”

13. Medisinske systemerikke universelle – men relative 13 Kulturelt konstruert kategorier • påvirket av særlig sosiokulturelle, religiøse/livsfilosofiske, politiske, økonomiske kontekster disiplinerte kommunikasjonssystemer (habitus) • Naturalistiske • Balanseteorier: varme/kulde • Unani Tibb, Ayurveda, Tradisjonell kinesisk med. • Personalistiske • Krefter utenfra • Overtro, hekseri, magi, ”onde øye”, ”onde øret”, guds straffedom, forfedretro • Naturvitenskapelige (biomedisin og kiropraktikk) • Symptomer i fokus • Årsak - virkning

14. Kulturelle uttrykk for helse, sykdom og behandling – hvilke konsekvenser for likeverd? ”Vestlig” Sykdom  naturlig fenomen Åpenhet (sannhet er verdi) Autonomi (egenomsorg) Helsepersonell og pasient i dialog Konfidensialitet ”Ikke-vestlig” Sykdom  ubalanse,prøvelse, belønning eller straff Skåne (”å vite” kan forverre tilstand – sile inf.) Paternalisme(andreomsorg) Helsepersonell og pårørende i dialog Liten/ingen tillit til statlige institusjoner 14

15. Sykdom som sosial rolle og ansvar – manglende mestring , hvilke konsekvenser for pasienten? 15 Minoritetspasientens ståsted: • Hvilken forståelse av tilpasning og mestring i vårt offentlige system? • Forståelse av selvstendighet i sykerolle? • Hvilken tilgang til forståelse av institusjonelle koder og normer? Vestlig helseforståelse: • Egenomsorg og selvbehandling som helsefremmende strategi • Individualisme og risikofokus  ansvar/skyld • Å regulere seg selv – og å bære et moralsk ansvar • Reiser diskusjonen: • Hvilke grenser for selvstendighet og hvilket grunnlag for etisk ansvarlighet? (Alan Petersen 1996, 1997)

16. Kognitive kart - premisser for kommunikasjon av informasjon og læring 16 • Regelbunden læring – kunnskap som et sett sannheter/lovmessigheter • Reproduksjon av kunnskap • Prosedyreorientering/gjøremålsrettet (konkrete handlinger) • Læring gjennom refleksjon og syntese • Analytisk/problemløsende tankegang • Argumentasjon og drøfting • Anvende prinsipiell forståelse • Forhold ekspert (profesjon)/bruker • Autoritært  eksperten trekker slutninger, bestemmer, gjør valg for den andre • Liberalt  dialogiske prosesser – ”hva tenker/ønsker/velger du…”

17. Samtalen som redskap for tillitORD har makt (magiske)  blir til virkelighet 17 Sentral verdi: dialog og erkjennelse • Ord forløser • smerte • angst • erfaringer • det onde Verbalisering knyttet til åpenhet og kontroll Sentral verdi: taushet og glemsel • Ord befester • smerte • angst • erfaringer • det onde Taushet knyttet til tabuer, håndtering av skam, ære, utlevering og kontroll

18. Compliance i et komparativt perspektiv • Compliance sentralt i biomedisin ”å etterleve medisinske regimer” • Det å ikke etterfølge legens instruks blir å oppfatte som et problem  ”hører ikke på” • Forklares: manglende kommunikasjon, forskjeller i språk og kultur hindrer pasienter i å følge legens instruks • Annen forklaring som speiler pasientens kulturelle kontekst: • Pasienten foretar selv vurderinger ut i fra egne ideer, situasjon og interesser • Sykdomsforståelse som kulturelle system – varme/kulde  andre reguleringskrav • Medikasjon og døgnrytme • Standardisering av moderne medisiner (fastsatt døgndose pr.kg. legemsvekt) vs. tilpasning til den enkelte persons egenskaper, sosiale situasjon og preferanser • Seponerer selv medisiner dersom det oppstår bivirkninger eller annet ubehag • Kroniske lidelser som ikke-eksisterende fenomen (jeg tar medisiner når jeg føler meg syk) • Seponering av medisner når symptomer opphører • Finner frem til doser de selv føler seg vel med (Ingstad 2007)

19. Likeverdige tjenester -brukerforankret tilnærming 19 • Lytt til den enkelte - profesjonsutøver er vitne til en fortelling • Om å bli trodd - den enkeltes bakgrunn har relevansfor helse/sykdom og lidelse • Tid som ressurs - tilstrebe tillit og relasjon • Skape gjenkjennbarhet – kunnskap og spørsmål • Lytt mellom linjene – livserfaringer speiles ofte i ”det jeg engang var” OBS: • Forsterkende diskriminerende variabler - interseksjonalitet(farget, arbeidsledig, analfabet) • Profesjonsgrupper som symbol for tillitsbrudd - kan ha vært medløpere i menneskerettighetskrenkelser (angivere og deltakere) • Statlige institusjoner som arena for aktivering av krenkelser (overgrep/tortur)

20. Konsekvenser ved å ignorere likeverdig tjenesteyting 20 Brukergrupper eksistensielle erfaringer blir ikke kjent Brukergruppers demokratiske deltakelse reduseres/opphøres Fravær av offentlig (åpen) profesjonsdiskurs

21. Litteratur Bourdieu, P. (1995): Distinksjonen. Pax forlag A/S. Daae-Qvale, I (2009): Minoritetselever i videregående skole – ressursorientering, usynliggjøring og problemfokus I: Eide, Qureshi, Rugkåsa, Vike (red): I: Over profesjonelle barrierer. Et minoritetsperspektiv i psykososialt arbeid med barn og unge. Gyldendal Akademisk. Douglas, M. (1997): Rent og urent. En analyse av forestillinger omkring urenhet og tabuer. Pax forlag A/S. Eriksen, T.,H., Sørheim, T. A. (2006): Kulturforskjeller i praksis. Gyldedal Akademisk. Giddens, A. (1997): Modernitetens konsekvenser. Pax forlag A/S. Gullestad, M: (2002): Det norske sett med nye øyne. Universitetsforlaget. Helman C. (2007). Culture, health and illness. John Wrights & Sons, Bristol. Ingstad, B. (2007): Medisinsk antropologi. En innføring. Fagbokforlaget. Petersen, A (1996): Risk and the regulated self:the discourse of health promotions as politics of uncertainy. Aust N Z Sociol (119: 1 -16). Petersen, A (1997): Risk, governance and the new public health. I: Petersen, A., Bunton, R.(red): Foucault, health and medicine. London, Routledge. Varvin, S. (2003). Flukt og eksil. Traume, identitet og mestring. Universitetsforlaget. Varvin, S. (2008). Flyktningepasienten. Universitetsforlaget. Vike, H. (2004). Velferd uten grenser. Akribe. 21