Gyermekkori pszichopatológia

1. Gyermekkori pszichopatológia Zeley Réka klinikai szakpszichológus PPKE Mediátor szakirányú továbbképzés, Pszichopatológia 2010. április 30.

2. A gyermekkori zavarok felosztása • Mentális retardáció • A fejlődés zavarai (részképesség-zavarok) • Átfogó fejlődési zavarok • Neurotikus és viselkedészavarok

3. 1. Mentális retardáció Definíció: • Abbamaradt vagy nem teljes szellemi fejlődés, amely a fejlődés során megjelenő készségek romlását eredményezi • A személy teljesítménye az életkorának és kulturális csoportjának megfelelő szintjéhez képest jelentősen elmarad (IQ<70, felnőtt IQ átlag = 100) • A DSM-IV-ben a II. tengelyen jelöljük (együtt járhat más mentális zavarral) Osztályozás: 1. Enyhe (debilitás) 2. Középsúlyos (imbecillitás) 3. Súlyos (idiotizmus) 4. Igen súlyos

4. Enyhe mentális retardáció (IQ = 50-70) Lassabban, de elsajátítják • Nyelvi fejlődés lassabb, de végül megfelelő szintre ér • Önellátás • Házimunka, gyakorlati tevékenységek, egyszerűbb munkák • Elfogadó szociális közegbe beilleszkedés Probléma marad • Iskolai teljesítmény • Érzelmileg bonyolultabb, összetettebb szociális helyzetek (partnerkapcsolat, gyereknevelés)

5. Középsúlyos retardáció (IQ = 35-50) • Felfogás, nyelvi készségek lassan fejlődnek, alacsony szintre • Motoros készségek fejletlensége • Önellátásban felügyeletet igényelnek • Olvasás, írás, számolás alapszinten megtanulható • Egyszerű gyakorlati feladatok kivitelezése irányítás mellett • Részvétel egyszerűbb közösségi tevékenységekben • Teljesen független, önálló életvitelre nem lesznek képesek

6. Súlyos mentális retardáció (IQ=20-35) • Általában a motoros készségek is jelentősen károsodottak • Szoros felügyeletet igényelnek • Nagyon egyszerű feladatokkal megbízhatóak • Általában többet értenek a környezet kommunikációjából, mint amennyit ki tudnak fejezni

7. Igen súlyos retardáció (IQ < 20) • Súlyosan korlátozott a nyelvi megértés • Utasítások végrehajtására alig képes • Mozgásképtelenség vagy nagyon korlátozott mozgás • Inkontinencia • NV kommunikációt alig érti • Állandó felügyeletet igényel • Egyszerű gyakorlati feladatokra ellenőrzés mellett képes

8. 2. A fejlődés zavarai (részképesség-zavarok) • kezdetük többségében a csecsemő- és gyermekkorra esik, bár gyakran csak a beiskolázáskor kerül felszínre • a funkciók az átlagosnál lassabban fejlődnek, ám ez a lemaradás idővel többnyire csökken, gyakran meg is szűnik • fiúknál gyakoribbak 1. beszéd és nyelv zavarai (beszédértés ill. beszédprodukció) 2. iskolai teljesítményzavarok, tanulási zavarok (olvasás, írás, számolás) 3. motoros készségek zavarai (koordináció)

9. 1. A beszéd és nyelv zavarai – A beszédprodukció zavarai • egyébként ép mentális fejlődés mellett a beszédfunkció a gyerek korának megfelelőtől elmarad Hangképzési zavarok (helytelen hangképzés, hangok felcserélése, egyes hangok elhagyása (pl. szóvégi mássalhangzó) Dadogás (hangok ismétlése, hangok elnyújtása, szünetek a szavakon belül is, beszédblokád kísérő hangokkal vagy anélkül) Hadarás (nagyon gyors beszéd a szavak hangképének elkenésével, szótagok összemosásával, a beszéd folyamata nem ritmusos) A kifejező (expresszív) beszéd zavara (hiányos szókincs, helytelen szóhasználat, általánosító szavak gyakori használata („izé”), hiányos mondatok, nyelvtani szabályok helytelen alkalmazása, hangképzési zavarok) A kommunikációs igény megvan, ezért a gyermek gyakran mutogatással fejezi ki magát. A nem verbális kommunikáció és a belső beszéd viszonylag érintetlen. .

10. A beszéd és a nyelv zavarai – A beszédértés zavarai • egyszerű tárgyakat nem tud azonosítani (1-1,5 év) • egyszerű utasításokat nem követ ( 2 év) • nyelvtani szerkezeteket nem ért meg (2 év után) • nehezen érti a nem verbális jeleket (2 év után) • többnyire együtt jár a kifejező beszéd zavarával, és előfordulhatnak egyidejűleg magatartási, érzelmi, olvasási, számolási, írási, ill. tanulási zavarok is • a nem verbális kommunikáció viszonylag ép

11. 2. Iskolai teljesítményzavarok • Okuk elsődlegesen valamilyen biológiai működészavar az agyban (az agy érésének akadályozottsága, ill. az agyféltekék közötti funkciók egyensúlyának hiánya) és nem mentális retardáció vagy a tanulási lehetőségek hiánya • Fiúknál gyakoribb • Olvasási zavar (Diszlexia) • Írási zavar (Diszgráfia) • Számolási zavar (Diszkalkulia)

12. Diszlexia • hiányosan ismeri fel a betűket és a szavakat, nem tudja a betűket szóképekké összerakni • kisiskoláskorban kezdődik, és gyakran társul a beszédfejlődés és egyéb iskolai készségek (írás, számolás) zavaraival • az iskoláskorúak kb. 4%-ánál fordul elő kisebb-nagyobb mértékben Leggyakoribb formái: • betűk, szavak kihagyása • hangok, szavak eltorzítása • hangok, szavak betoldása • hangok, szavak felcserélése • fordított irányban való olvasás • szokatlanul lassú olvasás, a szöveg tartalmát nem érti, nem emlékszik rá

13. Diszgráfia • a helyesírási készségek és a szavak betűzésének speciális zavara egyéb funkciók (pl. olvasás) relatív épsége mellett . Főbb jellemzői: • az írás indításának nehézsége • a kis- és nagybetűk elkülönítésének zavara • a rövid és hosszú magánhangzók megkülönböztetésének nehézsége • a finomabb árnyalatok (pl. kettős mássalhangzók) elkülönítésének zavara • a gyermek számára az írás szorongást kelt, és elkerülő magatartással reagál

14. Diszkalkulia • az elemi számolási műveletek (összeadás, kivonás, szorzás, osztás) zavara • nehézséget jelent a szám- szimbólumok megértése, felismerése • a számok egymás közötti viszonyainak megértése • valamint a számokkal végzett műveletek megértése • a számok térbeli elrendezésének (pl. tizedes jelek) zavara • nem jár együtt az olvasás és írás károsodásával • az iskoláskorú gyerekek 6%-ánál fordul elő, általában 7-8 éves korban kerül felszínre

15. 3. A motoros készségek zavara • a motoros fejlődés sarkalatos pontjai (felülés, mászás, járás) sorra késve jelennek meg • a gyermek mozgása (írása és beszéde is) darabos, ügyetlen • a motoros koordináció fejlődésének zavara – finom és durva mozgások is • gyakran tanulási zavarral, impulzivitással is jár • az iskoláskorúak kb. 6%-ánál jelentkezik, fiúknál 2-szer gyakoribb • a zavar hátterében minimális agyi károsodást feltételeznek

16. 3. A fejlődés átfogó zavarai (autisztikus kórképek) • a zavarok a gyermek magatartásának egészére kihatással vannak, míg az intellektus viszonylag ép • a kommunikatív készségek fejlődési zavara • az érzelmi kötődések hiánya • sztereotíp magatartási módok megjelenése • érdeklődési kör beszűkült, sztereotíp • a zavarok már kisgyerekkorban (5 éves kor előtt) megjelennek • Autizmus • Asperger-szindróma • Rett-szindróma • Gyerekkori dezintegratív zavar

17. Autizmus • már 3 éves kor előtt feltűnik, és a személy rendszerint egész életében mások gyámolítására szorul • eredete feltehetően genetikai • fiúknál 3-5-ször gyakoribb Esőember (1988)

18. Az autizmus tünetei Vezető tünetek: • az érzelmi kötődések hiánya: nem viszonozza mások közeledését, nem jelenik meg a szociális mosoly, környezete iránt érdektelen, szemkontaktust nem létesít, egyedül játszik, családtagjait is idegenként kezeli • a kommunikáció sajátosságai: beszéde érthetetlen, tagolatlan, monoton, sztereotip; önmagáról gyakran 3. vagy 2. személyben beszél. A nem verbális kommunikációt nem használja, nem is érti. • a magatartás sztereotipizáltsága: elemi és összetett magatartásmódokban is megjelenik. Bizonyos tárgyakhoz kifejezetten ragaszkodik, a változásokat nehezen tűri. Járulékos tünetek: • 2/3-uk mentálisan is retardált, • érzelmi labilitás, dühkitörések, • külvilág iránti közöny, jelentéktelen apróságok ugyanakkor hosszasan leköthetik a figyelmét • szomatikus betegségekre is hajlamosabbak

19. Asperger-szindróma • az autizmus egy formájának tekinthető • a nyelvi képességek nem károsodnak, és súlyosabb értelmi hanyatlás sincs • a magatartás sztereotipizált • az érdeklődés beszűkült • a szociális kötődések zavartak Temple Grandin PhD, Asperger-szindrómás agrármérnök

20. Rett-szindróma • feltehetően genetikai eredetű kórkép, csak lányoknál észlelték • az addig normális fejlődés 1/2-2 éves kor között megreked, leépülnek a már kialakult motoros és kommunikációs kézségek • megáll a fejkörfogat növekedése • járásképtelenség • súlyos mentális retardáció alakul ki • jellegzetes kézmosásszerű sztereotip kézmozdulatok jelennek meg • szobatisztaság nem alakul ki • elvész a társas érdeklődés • gyakran epilepsziás rohamok is fellépnek

21. 4. Neurotikus és viselkedészavarok gyermek- és serdülőkorban • Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar • Magatartászavarok • Érzelmi zavarok • Szociális funkciózavarok • Tic • Ürítési zavarok • Evészavarok

22. Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar (ADHD – Attention Deficit Hyperactivity Disorder) A figyelmi funkciók primer zavara jellemzi: • rövid figyelmi teljesítmény • könnyű elterelhetőség • perszeveráció • befejezetlen dolgok • koncentrációgyengeség • feledékenység • érdeklődés hiánya További tünetek: • motoros nyugtalanság • impulzivitás • hiányos mozgáskoordináció • érzelmi labilitás, dühkitörések

23. Kialakulás, kezelés Kialakulás okai • genetikai tényezők • biológiai tényezők (gyakori a minimális agyi károsodás) • pszichoszociális hatások Előfordulás, kórlefolyás • Többnyire a 6. év előtt kezdődnek a zavarok. • A tünetek általában a kor előrehaladtával enyhülnek, a figyelemzavar azonban megmaradhat később is, ill. személyiség- vagy magatartászavar alakulhat ki. • Az iskoláskorúak 2-5%-ánál fordul elő. • Fiúknál 3-szor gyakoribb. Terápia • gyógyszeres kezelés (központi idegrendszeri stimulánsok – Ritalin) • pszichoterápia (elsősorban az érzelmi élet zavarainak korrekciójára, a szülők aktív bekapcsolódása kívánatos, nevelői attitűdök módosítása)

24. Magatartászavarok Tartós, rendszeres viselkedésmódok Agresszív • mások jogainak durva megsértése • agresszív, romboló megnyilvánulások, mások fizikai bántalmazása • morális kisiklások (iskolakerülés, lopás, hazudozás) Opponáló • a korra jellemző mértéket messze meghaladóan kihívó, dacos, engedetlen • ugyanakkor mások jogait tiszteletben tartja, nem destruktív • társaival szemben is kötözködő, vitatkozó, frusztrációs toleranciája alacsony, gyakran megsértődik, dühkitörései vannak

25. Kialakulás, kezelés Kialakulás • Kiemelt jelentősége van a családi szocializációnak. • Gyakoribb az intézetben, széthullott családban vagy alkoholista szülőknél felnevelkedett gyerekek körében Előfordulás, kórlefolyás • Súlyosabb esetek az iskolások 10%-ában fordulnak elő, fiúk körében 4-5-ször gyakoribb • Gyakran felnőttkori magatartászavar bontakozik ki, legsúlyosabb szövődményként szenvedélybetegség jelenik meg. • Gyakran emocionális problémákkal, esetleg hangulatzavarral (pl. depresszív magatartászavar) ill. szorongással, kényszerekkel vagy fóbiákkal szövődik. Kezelés • egyéni- és családterápia • gyógyszeres kezelés

26. Érzelmi zavarok Gyermekkori depresszió • 17 év alatt: kb. 2% szenved depresszióban • Serdülők: kb. 7% (serdülők közt kétszer annyi a lány) • Oka: veszteségek, negatív életesemények, bántalmazás Szorongás – speciális gyerekkori formák: Szeparációs szorongás • A szeretett személytől való elszakadás extrém, kóros szorongást kelt, amely túl gyakran, és az életkornak nem megfelelő mértékben lép fel • A gyerek állandóan amiatt aggódik, hogy elveszíti a szeretett személyt • Szeparációs rémálmok, fantáziák • A kényszerű eltávolodás szomatikus tüneteket, vagy heves emocionális állapotot (sírás, szorongás) vált ki • Iskoláskorúak között 3-4%, lányoknál gyakoribb Iskolafóbia • A kóros szorongás az iskolaszituációra vetül • A tünetek fokozatosan alakulnak ki: egyre inkább elhúzódik az iskolába indulási idő • Leggyakrabban serdülőkor elején jelentkezik; gyakorisága 1-8%.

27. Kialakulás, kezelés Kialakulás: • a szülőkkel való kapcsolat, a családi élet meghatározó szerepet játszik • szorongó, ill. túlzottan aggódó, túlkényeztető szülők gyermekeinél gyakoribb a szorongás Kórlefolyás: • a tünetek gyakran maguktól oldódnak, más esetben felnőttkorra agorafóbia alakul ki Kezelés: • leghatásosabb az egyéni pszichoterápiával kombinált családterápia • speciális deszenzitizáló kezelés, vagy szorongáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása is szükségessé válhat.

28. Szociális funkciózavarok A szociális kapcsolatteremtés zavarai – többnyire a gyermekkori szocializáció súlyos ártalmaira utalnak (túl zárt, overprotektív családi légkör jellemző, súlyos nevelési-gondozási hiba, bántalmazás, állami gondozás) Szelektív mutizmus • bizonyos helyzetekben (iskola, idegenek, külföld stb.) a gyerek nem beszél. • az 5-6. életévben jelenik meg és viszonylag gyorsan megszűnik • más esetben a tünetek 5-10 évig is elhúzódnak Reaktív kötődési zavar • a gyermek a környezettel való interakciót elutasítja, a gondoskodásra agresszióval reagál • többnyire csecsemő- és kisgyerekkorban kezdődik; 1.tünet ált. a testi gyarapodás lelassulása. • inaktív, apátiás, nem nevet, későbbi a közeledésre nem reagál, félrehúzódik, a társas játékokat nem szereti Korlátlan kötődési zavar • fokozott kötődési igény, mindenkivel szemben megnyilvánul, „tapadós” • minden igyekezete arra irányul, hogy a környezete figyelmét magára terelje • kapcsolatai felszínesek • ált. 2 éves kor körül alakul ki és a gyermekkor végére többnyire megszűnik • később is megmaradhat a mély, tartós kapcsolatokra való képtelenség

29. Tic • ismétlődő, gyors, sztereotip, nem ritmusos, nem célszerű mozgás • leggyakrabban a szem és a száj körüli izmokban, ritkábban a nyak, kar, váll izmaiban lép fel • motoros tic: pislogás, grimaszolás, vállemelés, nyakhajlítás stb., önmagát ütögeti, tárgyakat szagolgat, tapogat, szökdécsel, obszcén mozdulatokat végez • vokális tic: torokköszörülés, orrszívás stb szó vagy mondatok ismételgetése, saját- vagy mások szavainak ismételgetése, obszcén szavak mondogatása • akaratlagosan késleltethető, de egészében nem áll akaratlagos kontroll alatt • alvás közben szünetel, stresszre fokozódik • enyhe formái mindennaposak, gyermekeknél 10-20%-ban átmenetileg előfordulhatnak Tourette-szindróma: • Éveken keresztül, naponta többször fellépő többszörös vokális és motoros tic-ek • Gyakran kényszerekkel, kényszergondolatokkal jár • A betegség idült lefolyású, súlyosbodó és javuló periódusokkal • A tünetek felnőttkorra is áthúzódnak. Súlyos formában életviteli nehézségekkel, érzelmi problémákkal, öngyilkossági kísérletekkel járhat. • Fiúk körében 3-szor gyakoribb.

30. Sztereotíp mozgászavarok • nem célszerű, nem funkcionális, de ritmusos és sztereotip mozgások • állandó jellegű mozgássorról van szó (pl. fej kemény tárgyhoz ütögetése, törzs ringatása, ujjak tördelése, körömrágás) • a mozgássor kisebb-nagyobb szünetekkel visszatér • következményként előfordulhatnak sérülések Kialakulás, kórlefolyás: • általában 6-12 hónapos korban kezdődik • a tüneteket feszültség, unalom, frusztráció fokozza • mentális retardáció esetén a tünetek állandósulhatnak, egyébként többnyire spontán oldódnak

31. Ürítési funkciók zavara • A 4-5. év után is fennálló, a széklet- és vizeletürítés kontrolljának olyan zavarai, melyek nem belszervi vagy neurológiai betegség ill. fejlődési rendellenesség következményei. Enurézis: • min. 3 hónapon át heti több alkalommal előfordul bevizelés • többnyire éjszakai tünet, nappal ritkább • kialakulásában genetikai komponens, emocionális problémák, a szobatisztaságra szoktatással kapcsolatos traumák is szerepet játszhatnak • 20%-ban egyéb pszichés zavar is fennáll • a tünetek általában az idővel spontán elmúlnak, súlyosabb esetben negatív énkép alakulhat ki Enkoprézis: • székletürítés történik szociálisan el nem fogadott helyzetben, 3 hónapon át min. heti 1x • általában a szobatisztasággal kapcsolatos szülői magatartás, túlzott követelmények, túlzott gondoskodás mögötti érzelmi elutasítás áll a háttérben • 7-8 éves korban a gyerekek 1,5%-ánál fordul elő, és fiúknál 3-szor gyakoribb • serdülőkorra általában magától megoldódik - a prognózis a szülői magatartás függvénye (a büntető szülői magatartás korrekciójával)

32. Evészavarok • A táplálékfelvétel minőségileg vagy mennyiségileg kóros, amelynek következtében a gyermek súlygyarapodása megáll, vagy veszít a súlyából. • Anorexia nervosa • Bulimia nervosa • Obesitas • Pica (nem élelmiszerek rendszeres fogyasztása) Gyakran autizmus vagy mentális retardáció kísérője, máskor önálló tünet.