Centre Hospitalier Sainte-Anne

1. Évaluation de la pertinence de la prescription de correcteurs de troubles neurologiques dus aux antipsychotiques dans la schizophrénieau Centre Hospitalier Sainte-Anne Journées PIC 19 et 20 Juin 2008 Toulouse

2. Centre Hospitalier Sainte-Anne • Psychiatrie (659 lits et places) • En intra-muros • 7 services de psychiatrie adultes  • 2 services de psychiatrie infanto-juvéniles  • 2 services de psychiatrie universitaires • le Centre Psychiatrique d’Orientation et d’Accueil (CPOA) • Extra-Muros (CMP/foyers) • MCO (106 lits) • Neurochirurgie • Neurologie • Neuroradiologie interventionnelle • Neuro-réanimation

3. Centre Hospitalier Sainte-Anne Circuit du médicament informatisé (Génois®) • 400 lits psychiatrie Intra-Muros • Dispensation individuelle nominative • Déploiement en cours dans le secteur MCO dans le cadre du contrat de bon usage T2A

4. Centre Hospitalier Sainte-Anne • Base de données Thériaque • Classification ATC (Anatomique, thérapeutique et chimique) • Possibilité de prescription conditionnelle « si besoin » avec dictionnaire paramétrable • Signature électronique prescription/ dispensation/ administration

5. Centre Hospitalier Sainte-Anne • N Système nerveux • N05 Psycholeptiques • N05A Antipsychotiques • N05AA phénothiazines à chaine aliphatique • N05AB phénothiazines de structure pipérazinique • N05AC phénothiazines de structure pipéridinique • N05AD dérivés de la butyrophénone • N05AF dérivés du thioxanthène • N05AG dérivés du thioxanthène • N05AG dérivés de la diphénylbutylpipéridine • N05AH diazépine,oxazépine et thiazépines • N05AL benzamides • N05AX autres antipsychotiques

6. Accréditation V1 2004 Contexte de l’étude : EPP Certification V2 2008 EPP (réf. 40, 41, 42) Pertinence des prescriptions médicamenteuses

7. Définition du thème (1/3) - Dans la continuité d’autres études observationnelles - Sur une classe de médicaments : antipsychotiques - Sur une pathologie nécessitant un traitement au long cours - Intégrant la prise en charge des effets indésirables • Objectif : Favoriser l’adhésion des patients au traitement Pertinence des prescriptions médicamenteuses des traitements correcteurs des effets indésirables des AP

8. Définition du thème (2/3) • Anticholinergiques • Sédation • Hypotension • Allongement QTc • Hyperprolactinémie • Prise de poids • Effets neurologiques +++ • Dystonies aiguës • Akathisies • Syndrome parkinsonien ou parkinsonisme • Dyskinésies tardives Pertinence des prescriptions médicamenteuses des traitements correcteurs des troubles neurologiques des AP

9. Définition du thème (3/3) - Quels référentiels ? - Quelle pathologie(s) ? • Pertinence des prescriptions médicamenteuses des traitements correcteurs des troubles neurologiques des AP dans la schizophrénie

10. Évaluation de la pertinence de la prescription des correcteurs de troubles neurologiques dus aux antipsychotiques dans la schizophrénie

11. Méthodologie EPP (1) - 1 comité de pilotage - Groupe de travail pluridisciplinaire « Antipsychotiques Correcteurs » - Coordonné par un psychiatre chef de service - 10 réunions / groupe de travail - Septembre 2006 – septembre 2007

12. Méthodologie EPP (2) - Recenser les référentiels - Bilan des pratiques / recommandations  Méthode ? - Analyser les résultats - Si besoin établir des mesures correctives - Réévaluer

13. Liste des recommandations • PORT (Patient Outcome Research Team, 2003) • TIMA (Texas Implementation Medical Algorithm, 2003) • IPAP (International PsychopharmacologyAlgorythm Project, 2004) • APA (American Psychiatric Association, 2004) « Practice guidelines for treatment of patient with schizophrenia » • NICE (National Institute for Clinical Excellence, 2002) • « Stratégies thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques » (Conférence de consensus française, 1994)

14. Synthèse des recommandations • AP • Monothérapie • APA • Correcteurs • Pas de prévention systématisée des troubles neurologiques, sauf cas particuliers • Antiparkinsonien anticholinergique • Diminuer les posologies / changer d’AP • Pour 15 à 20% des patients

15. Méthodologie • 1ère phase : état des lieux, un jour donné • 2ème phase : audit de dossiers patients

16. 1ère phase de l’étude : méthodologie Enquête un jour donné Requête Génois 1 : patients sous antipsychotiques Requête Génois 2 : patients sous antiparkinsoniens 322 p. 127 p. 117 p. inclus Croisement des deux requêtes Patients sous antipsychotique associé à un antiparkinsonien Analyse des résultats

17. 1ère phase de l’étude : résultats (1)

18. 1ère phase de l’étude : résultats(2) • 39% (127 patients/322) ont un correcteur associé • 2 particularités apparaissent: • 10% (12/117) ont une prescription d’antiparkinsonien associée à des APA sans APC. • 31% (37/117) ont une prescription conditionnelle d’antiparkinsoniens.

19. 2ème phase de l’étude : méthodologie (1) Étude « APA-correcteurs » Patients avec APA + antiparkinsonien Étude « prescription conditionnelle » Patients ayant une prescription conditionnelle d’antiparkinsonien Audit dossier Questionnaire 1 Audit dossier Questionnaire 2 Analyse des résultats Analyse des résultats Mise en place d’outils d’amélioration Mise en place d’outils d’amélioration Évaluation

20. 2ème phase de l’étude : méthodologie (2) Étude « APA-correcteurs » Patients avec APA + antiparkinsonien Étude « prescription conditionnelle » Patients ayant une prescription conditionnelle d’antiparkinsonien 12 P. Audit dossier Questionnaire 1 9 P.i Audit dossier Questionnaire 2 Analyse des résultats Analyse des résultats Mise en place d’outils d’amélioration Mise en place d’outils d’amélioration Évaluation

21. Étude APA-Correcteurs : méthodologie Audit de dossiers cliniques • Questionnaire Q1 • Patient et son traitement • Diagnostic • Nature du prescripteur • Présence d’un « switch » ? • Présence d’une justification de la prescription du correcteur ?

22. Étude APA-Correcteurs :résultats (1) 9 patients schizophrènes/117, 15-35 ans Recherche de justification de la prescription du correcteur • 7 patients : - aucune trace de la justification de la prescription dans le dossier / médecin -aucun trouble neurologique signalé / infirmière - pour 3 d’entre eux condition via Génois® • 2 patients : - justification de la prescription du correcteur

23. 2ème phase de l’étude : méthodologie Étude « APA-correcteurs » Patients avec APA + antiparkisonien Étude « prescription conditionnelle » Patients ayant une prescription conditionnelle d’antiparkinsonien 37 P. 30 P.i. Audit dossier Questionnaire 1 Audit dossier Questionnaire 2 Analyse des résultats Analyse des résultats Mise en place d’outils d’amélioration Mise en place d’outils d’amélioration Évaluation

24. Étude prescription conditionnelle  : méthodologie Audit de dossiers cliniques • QuestionnaireQ2 • Patient et son traitement • Diagnostic • Nature du prescripteur • Administration du correcteur ? • Symptômes cibles conduisant à l’administration ?

25. Étude prescription conditionnelle : résultats (1) 30 patients schizophrènes / 117, 35-45 ans • Antiparkinsonien retrouvé : - tropatépine(Lepticur® comprimé et forme injectable) (28 patients)  - bipéridène(Akinéton Retard LP®) (2 patients)

26. Étude prescription conditionnelle : résultats (2) • Conditions Génois® retrouvées : - « Si contracture » (23 patients/30) - « Si besoin » (5 patients/30) - « Si dyskinésie aiguë » (1 patient/30) - « Si angoisse » (1 patient/30) • Aucune administration des antiparkinsoniens prescrits en « si besoin »

27. Discussion (1) • Patients en monothérapie et sous APA ≠recommandations • Patients sous correcteur ≠ recommandations • Difficultés de la prescription et de l’administration conditionnelle : • pas d’échelle de mesure • dictionnaire actuel Génois® insuffisant

28. Discussion (2) • Étude d’une sous-population : intérêt d’analyser les patients qui n’ont pas d’antiparkinsonien • Conférences de consensus anciennes • RechercheGénois®/ limite classification ATC.

29. Discussion (3) :mesures d’amélioration proposées  Sensibilisation des équipes médicales et soignantes  Diffusion d’1 plaquette d’informationdestinée à l’ensemble des prescripteurs (J/S) et à l’équipe soignante

30. Discussion (4) : mesures d’amélioration proposées  Évaluation des connaissances : auto-questionnaires 1 pour l’infirmière/1 pour le psychiatre (formation continue) sous forme de « Quizz »  Enrichissementdu dictionnaire Génois®  Nouvelle enquête : évolution ?

31. Conclusion • Choix de la méthodologie influencé par outils disponibles (référentiels, prescription informatisée, dossier patient,...) • Objectifs ambitieux mais réalistes : • Méthodologie transposable à autres domaines • Résultats à exploiter pour autres services • Articulation possible avec d’autres démarches de bon usage et d’évaluation

32. Merci de votre attention