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Centre Hospitalier Sainte-Anne. CNEH 7 juin 2007. Évaluation des Pratiques Professionnelles au Centre Hospitalier Sainte Anne (Paris) Dr Catherine BOITEUX Psychiatre Pôle Qualité. Centre Hospitalier Sainte-Anne. Rappel sur l’organisation de la démarche qualité.
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Centre Hospitalier Sainte-Anne CNEH 7 juin 2007 Évaluation des Pratiques Professionnelles au Centre Hospitalier Sainte Anne (Paris) Dr Catherine BOITEUX Psychiatre Pôle Qualité
Centre Hospitalier Sainte-Anne Rappel sur l’organisation de la démarche qualité • La démarche Qualité s’appuie depuis 2002 sur: • un comité de pilotage [directeur, adjoint au directeur, président de CME et vice président, directrice des services de soins, directeur adjoint des finances et de la qualité, directrice de la politique médicale, médecin DIM], ce comité a pour rôle d’impulser, de valider la démarche et de choisir les thèmes d’amélioration prioritaires. C’est l’organe stratégique et décisionnel. • un pôle qualité - gestion des risques [2 ingénieurs qualité – organisation, 1 médecin (0.6ETP) 1 cadre supérieur de santé (0.5ETP)], correspondants dont le rôle opérationnel est de mettre en place les actions validées par le comité de pilotage.
Centre Hospitalier Sainte-Anne Nombre d’évaluation à mener (1)
Centre Hospitalier Sainte-Anne Nombre d’évaluation à mener (2)
Centre Hospitalier Sainte-Anne Critères de choix des thèmes d’EPP (1) Premiers critères de choix des thèmes d’EPP proposés au COPIL et aux instances: • Fréquence • Gravité • Existence de dysfonctionnement • Impact attendu • Résultats à court et moyen terme • Thème transversal • Thème par pôle Thèmes porteurs d’enjeux d’amélioration
Centre Hospitalier Sainte-Anne Critères de choix des thèmes d’EPP (2) Critères de choix des thèmes d’EPP précisés: • Démarche transversale et pluridisciplinaire et associant l’activité ambulatoire(80% des patients suivis en psychiatrie le sont en ambulatoire exclusivement) • Existence de recommandations professionnelles récentes • Cœur de l’activité du CHSA ou dimension stratégique • Capitalisation de l’existant et en lien avec les projets en cours • Porteur d’amélioration • Mobilisation des professionnels • Résultats à court et moyen termes • Optimisation des travaux(1 thème pour répondre à plusieurs critères)
Centre Hospitalier Sainte-Anne Rappel des exigences de l’HAS • Définir les objectifs d’amélioration attendus • Définir et décrire la méthode utilisée • Analyser les résultats avec l’ensemble des partenaires concernés • Communiquer les résultats et l’analyse • Améliorer la pratique
Centre Hospitalier Sainte-Anne Référence 44 (40) Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques 1- Évaluation de la pertinence de la prescription d’antiparkinsonnien dans le cadre de la prescription d’antipsychotiques 2- Évaluation de la pertinence de la prescription de mise en isolement thérapeutique 3- Évaluation de la pertinence du bilan biologique d’entrée chez les patients hospitalisés 4- Évaluation de la pertinence du bilan pré-ECT
Centre Hospitalier Sainte-Anne Référence 45 (41) Les professionnels évaluent le risque lié aux soins 1- Évaluation du processus de mise en isolement thérapeutique d’un patient 2- Analyse de la prise en charge des risques liés à la mise en contention des patients 3- Évaluation des modalités de gestion des stupéfiants dans les unités de soins 4-Analyse de la survenue d’une infection nosocomiale à la suite de la pose d’un cathéter court
Centre Hospitalier Sainte-Anne Référence 46 (42) La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation 1- Évaluation de la prise en charge des patients suicidants 2- Évaluation de la prise en charge des patients dits « perdus de vue » 3- Évaluation de la prise en charge somatique des patients hospitalisés en psychiatrie 4- Évaluation de la prise en charge de la douleur des patients hospitalisés 5- Évaluation de la prise en charge médicale et paramédicale en UNV du patient ayant fait un AVC 6- Évaluation de la prise en charge médicale et paramédicale dans l’unité de soins du patient ayant fait un AVC
Centre Hospitalier Sainte-Anne Premier groupe d’EPP: Évaluation de la pertinence de la prescription des correcteurs en psychiatrie adulte(Réf.: 44) Pertinence de la prescription • adéquation de la prescription aux besoins des patients • Objectif de l’étude : Réaliser le bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art • Approche : par comparaison à un référentiel • Méthodologies : Audit clinique (ciblée) / Revue de pertinence / Enquête de pratique
Centre Hospitalier Sainte-Anne Évaluation de la pertinence de la prescription des correcteurs …(2) • Définition du champ de l’étude • Toute prescription comportant un antipsychotique soit antipsychotique classique (neuroleptique) et atypique • Effets indésirables: syndrome extra pyramidal antiparkinsoniens • État des lieux fait un jour donné (novembre 2006) • Périmètre limité aux UF équipées du logiciel de prescription GENOIS et l’hospitalisation temps plein CPOA. Évaluation de la pertinence de la prescription d’antiparkinsonien dans le cadre de la prescription d’antipsychotiques
Centre Hospitalier Sainte-Anne Évaluation de la pertinence de la prescription des antiparkinsoniens …(3) • Requête GENOIS du 15/11/2006 (13h) au 16/11/2006 (13h) • patients sous Anti-Psychotiques et Anti-Parkinsoniens relevé des ordonnances le 16/11 après 13h • Comptabilité des patients sous anti-psy et anti-parkinsonien à partir de la liste des UF validée et patients du CPOA • Exclusion du THERALENE (classe ATC R 06AD) • Exclusion du LITHIUM utilisé comme thymorégulateur Obtention des ordonnances des patients correspondant aux requêtes
Centre Hospitalier Sainte-Anne Évaluation de la pertinence de la prescription des antiparkinsoniens …(4) • Résultats de l’enquête un jour donné (2) • 322 patients sous anti-psychotiques tous services confondus. • 127 patients sous anti-psychotiques et antiparkinsoniens, exclusion de 8 patients (erreur génois , sorties, « bug » informatique). • 119 patients sous antipsychotiques et anti-parkinsonien • 11 Patients sous antipsychotiques atypiques uniquement et antiparkinsonien décision d’une revue des dossiers, audit clinique ciblé • 38 prescriptions d’antiparkinsoniens « si besoin » décision d’une revue des dossiers, audit clinique ciblé
Centre Hospitalier Sainte-Anne Évaluation de la pertinence de la prescription des antiparkinsoniens …(5) • Résultats de l’audit clinique ciblé portant sur les 11 Patients sous antipsychotiques atypiques uniquement et antiparkinsonien • Facteur limitant: petite taille de l’échantillon soit 10 dossiers • 5 dossiers/10: RISPERIDONE + TROPATEPTINE • 3 dossiers /10: CLOZAPINE + TROPATEPTINE • 2 dossiers/10: OLANZAPINE + TROPATEPTINE ou BIPERIDENE • 1 dossiers/10 : ARIPIPRAZOLE + TROPATEPTINE • Repérage d’un défaut de traçabilité: • - des switch de traitement pouvant justifier du maintien de l’antiparkinsonien • - du motif de prescription de l’antiparkinsonien tant dans le dossier papier que dans le logiciel • Action d’amélioration de la traçabilité des information dans le dossier du patient
Centre Hospitalier Sainte-Anne Évaluation de la pertinence de la prescription des antiparkinsoniens …(6) Résultats de l’enquête un jour donné
Centre Hospitalier Sainte-Anne Évaluation de la pertinence de la prescription des antiparkinsoniens …(7) Résultats de l’audit clinique ciblé portant sur les 36 dossiers « Si besoin »
Centre Hospitalier Sainte-Anne Évaluation de la pertinence de la prescription des antiparkinsoniens …(8) • Résultats de l’audit clinique ciblé portant sur les 36 dossiers « Si besoin » • Défaut de traçabilité des marqueurs de l’intensité des soins soit: • Isolement thérapeutique • Contention physique • Recours au ECT
Centre Hospitalier Sainte-Anne Évaluation de la pertinence de la prescription des antiparkinsoniens …(9) Résultats de l’audit clinique ciblé portant sur les 36 dossiers « Si besoin »
Centre Hospitalier Sainte-Anne Évaluation de la pertinence de la prescription des antiparkinsoniens …(10) • Résultats de l’audit clinique ciblé portant sur les 36 dossiers « Si besoin » • Les antipsychotiques sont prescrits la plupart du temps en association puisque sur 36 patients : • 33 bénéficient d’une prescription d’antipsychotiques conventionnels • 23 bénéficient d’une prescription d’antipsychotiques atypiques, dont un patient qui en reçoit 2 (CLOZAPINE® et RISPERDAL®) • 5 bénéficient d’une prescription d’antipsychotiques d’action prolongée dont un patient qui en reçoit 2 (HALDOL DECANOAS® et PIPORTIL®)
Centre Hospitalier Sainte-Anne Évaluation de la pertinence de la prescription des antiparkinsoniens …(11) • Résultats de l’audit clinique ciblé portant sur les 36 dossiers « Si besoin » • Les antipsychotiques conventionnels sont prescrits soit en systématique soit en « si besoin » • Les posologies prescrites d’HALDOL® et LARGACTIL® sont supérieures à celles de l’AMM : 36.4% patients ont une prescription d’HALDOL® supérieure ou égale à 40mg /24h, 66.7% des patients ont une prescription de LARGACTIL® supérieure ou égale à 400mg/24h • Le TERCIAN® et le LOXAPAC® sont prescrits en « si besoin » dans 65% des cas.
Centre Hospitalier Sainte-Anne Évaluation de la pertinence de la prescription des antiparkinsoniens …(12) • Résultats de l’audit clinique ciblé portant sur les 36 dossiers « Si besoin » • Les antipsychotiques atypiques sont prescrits en systématique dans l’ensemble des dossiers de l’évaluation. • Un switch médicamenteux a eu lieu dans 3 dossiers sur 36 : • dans 2 cas il a eu lieu dans les 7 jours précédents l’évaluation, • dans 16 dossiers, les évaluateurs ont pu noter l’absence de switch • dans 16 dossiers, ils n’ont pas pu définir l’existence ou non d’un switch. La traçabilité de l’existence d’un switch médicamenteux est défaillante.
Centre Hospitalier Sainte-Anne Évaluation de la pertinence de la prescription des antiparkinsoniens …(13) • Résultats de l’audit clinique ciblé portant sur les 36 dossiers « Si besoin » • L’antiparkinsonien le plus prescrit est le LEPTICUR® : il est prescrit dans 91% des dossiers étudiés. • Dans plus de 83% des cas le traitement antiparkinsonien « Si Besoin » n’est pas administré au patient. • La traçabilité de la prescription d’antiparkinsonien et sa justification ne figurent pas dans l’observation médicale et est retrouvée au mieux dans GENOIS sous la forme « si contracture ».
Centre Hospitalier Sainte-Anne Évaluation de la pertinence de la prescription des antiparkinsoniens …(14) • Actions d’amélioration (1) • Élaboration d’une fiche destinée à l’ensemble des psychiatres et soignants comportant : • un mémo sur la prescription des antiparkinsoniens • les information concernant les symptômes cibles traités par les • antiparkinsoniens • un arbre décisionnel concernant l’administration de ces médicaments • Communication de cette fiche aux professionnels du CHSA avec le livret thérapeutique ou par courrier nominatif • Communication orale permettant la présentation de ses fiches avec auto questionnaire sous forme de Quiz permettant de faire un point sur l’état des connaissances avant la remise des fiches
Centre Hospitalier Sainte-Anne Évaluation de la pertinence de la prescription des antiparkinsoniens …(15) • Actions d’amélioration (2) • Enquête un jour donné: requête GENOIS comme fait en novembre 2006 • auto questionnaire d’EPP individuelle pour l’ensemble des psychiatres du CHSA après diffusion de la fiche, lors de la requête GENOIS • Enrichissement du dictionnaire GENOIS quant à la caractérisation du « Si Besoin » « Si dystonie aigue » et non « Si contracture » ou « Si tremblements » • Enrichissement du fichier médical « Surveillance » de GENOIS par des items de surveillances des effets secondaires extrapyramidaux des antipsychotiques afin d’améliorer la traçabilité des informations les concernant.
