Akútne stavy vyvolané drogami

1. Akútne stavy vyvolané drogami MUDr. Táňa Bulíková Life Star Emergency, spol. s r.o., ZZS,Limbach Školiace pracovisko SZU, Bratislava

2. Čo je droga? Akákoľvek látka, ktorá je po vstupe do živého organizmu schopná pozmeniť jednu alebo viacero jeho funkcií. Pôsobí na CNS (aj nepriamo) a vyvolá vznik závislosti. Môže mať priznané postavenie lieku. (WHO 1964)(z holand. „droog“– sušený) Návyková látka (droga) - vlastnosti posilňovača - vyvoláva odmenu (napr. eufóriu) a vedie k tendencii opakovať chovanie, ktorým sa získa táto látka. Prirodzené posilňovače  jedlo, sex, sociálna interakcia...

3. Čo je závislosť ? = nutkavá potreba návykovú látku aplikovaťopakovane (baženie, craving) • Najrýchlejšie vzniká na heroín – už po 3. dávke ! • Závislosť na opiátoch je organické och. s poruchou CNS spôsobené dlhodobým prívodom opiátov. Mozgové bb degenerujú a netvoria vlastné endorfíny, narkoman je závislý na vonkajšej dodávke opioidov.

4. Základné znaky závislosti 1) Narušená kontrola užívania návykovej látky 2) Baženie, craving • Čo je baženie? Podľa WHO: Baženie je silná túžba pociťovať účinky návykovej látky, s ktorou mala osoba v minulosti skúsenosť. Baženie nie je to isté ako obyčajná chuť. Na rozdiel od obyčajnej chute sa v období baženia v mozgu aktivizujú vývinovo staršie oblasti mozgu, ktoré súvisia s emóciami a pamäťou.

5. Prehľad zmien pri bažení • aktivácia vývinovo starších oblastí mozgu (dorsolaterálny prefrontálny kortex, limbický systém, amygdala, mozoček)  • oslabenie pamäti  • predĺženie reakčného času, zhoršenie postrehu  • zvýšenie tep.fr, sTK  • zvýšená aktivita potných žliaz,  zvýšená salivácia

6. Craving „Prepáč, ale mám neutíchajúcu chuť na jedlo..........“

7. Baženie, craving • komplikuje liečbu závislosti, vedie k jej prerušeniu • baženie sa dá prekonať • „recept“ : – odventilovať negatívne prežívanie, preladiť sa, odviesť pozornosť, čas a odloženie rozhodnutia, krízový plán v období baženia, apel sebe samému: „Keď sa nevieš kvalitne rozhodnúť sám, nechaj za seba rozhodnúť iných! “

8. Abstinenčný syndróm • akútny stav z odňatia drogy pri fyzickej závislosti • prejavuje sa ťažkými telesnými (zvracanie, triaška, kŕče, bolesti) a psychickými (depresie, agresivita, samovražedné myšlienky)príznakmi, ktoré trvajú až niekoľko dní • klin. obraz „absťáku“ sa približne podobá zrkadlovému obrazu akútnej intoxikácie príslušnou drogou

9. Abstinenčný syndróm • najzávažnejší u heroínu a alkoholikov (za 6-12 h) • heroín nekľud, agresivita, zimnica, hypertenzia, tachykardia až obehové zlyhanie • chron. alkoholik anáhly ↓ alkoholémie  delírium • ostatné sú miernejšie • iatrogénny abst. sy - po podaní nadmernej d. antidóta → ihneď búrlivé príznaky (prevencia - antidótum titračne)

10. Všeobecné charakteristiky návykových látok Cieľovým miestom sú rozdielne centrálne štruktúry : • opiáty ako agonisti  opiátové receptory • amfetamíny potencujú uvolňovanie monoamínov do synapt. štrbiny • kokain blokuje spätné vychytávanie monoamínov zo synaptickej štrbiny • kanabinoidy ako agonisti  kanabinoidné receptory

11. Drogy delíme podľa rôznych kritérií • podľa zákona - legálne (napr.: alkohol, lieky, toluén), nelegálne (pervitín, marihuana) • podľa výroby - prírodné (napr.: tabak, marihuana), polosyntetické (kokaín, heroín), syntetické (extáza, LSD) • podľa účinku – sedatívne (heroín, benzodiazepíny), stimulačné (pervitín, kokaín), halucinogénne (LSD, marihuana) Podľa WHO k toxikomániám aj kofeinizmus, tabakizmus, alkoholizmus

12. Epidemiologická situácia na Slovensku podľa údajov Národného monitorovacieho centra pre drogy - NMCD • marihuana a pervitín– najrozšírenejšie • heroín– stále vysoké zastúpenie (najviac BA kraj) • 4:1(♂ : ♀),vek od puberty do cca 30 rokov, mimo veľké mestá, nižšie vekové kategórie, ↑podiel dievčat • ↑ výskyt intoxikácií halucinogénmi z prírodných zdrojov (lysohlávka a durman) • kľúčový fenomén  konzumácia viacerých drog v 1 „pouličnej droge“ + alkohol

13. Najčastejšie zneužívané drogy: • heroín • psychostimulanciá – pervitín, extáza, kokaín • kanabinoidy - marihuana, hašiš • organické rozpúšťadlá - toluén, xylén, trichlóretylén • rastlinné halucinogény - psylocybín v lysohlávkach, hyosciamín a skopolamín v durmane

14. Vstupné brány • rýchle – i.v., fajčenie, šňupanie, inhalačne (organické rozpúšťadlá) - príznaky behom 1-2 min • pomalé- per os, transmukózne, transdermálne (heroinové náplaste), i.m. - účinok za 20-30 min • injekčný spôsob aplikácie – najrizikovejší (z hľadiska prenosu infekčných ch., predávkovania, alergických a toxoalergických r.) Vpichy pod jazyk, genitálie, medzi prsty a iné nemedicínske spôsoby aplikácie ! Drogy aj spôsoby podania sa kombinujú !

15. Účinky a riziká Účinky na KVS • excitačné drogy: kokaín, pervitín, extáza  blokáda spät. vychytávania katecholamínov v synapt. štr. sympatomimetické účinky : • tachykardia, ↑ TK , hypertenzná kríza • stenokardie, AIM, disekcia Ao, CMP • malígne arytmie: KT, ťažko defibrilovateľné KF, náhla srdcová smrť (2%) • opiáty, alkoholy • hypotenzia, bradykardia Pri chronickom abúze - dilatačná kardiomyopatia

16. Účinky a riziká • CNS kŕče, bezvedomie, kvalitatívne poruchy vedomia • dýchací systém bradypnoe až apnoe centrálneho pôvodu (heroin, iné opiáty), aspirácia, zapadnutie jazyka, asfyxia pri chronickom abúze heroínové pľúca (obraz ARDS) • vnútorné prostredie rozvrat vnútorného prostredia, malígna hypertermia s rabdomyolýzou a oligurickým NZO (budivé amíny), DIC... • ostatné bakt. a mykot. endokarditídy (po i.v.), infekčné ochorenia

17. Vážne nežiadúce účinky a riziká drog • náhla smrť • bezvedomie, aspirácia, zapadnutie jazyka, asfyxia • kŕčový stav s bezvedomím (kokaín) • bradypnoe až apnoe centrálneho pôvodu (heroín a i. opiáty) • malígne arytmie – KT, KF (kokaín, pervitín, extáza, trichlórteylén), srdcová smrť (2%) • AIM, disekcia Ao, krvácanie do mozgu • malígna hypertermia s rabdomyolýzou a oligurickým RZ (extáza, predisponované osoby). Drogové úmrtia najčastejšie u heroínu, ale stúpajú úmrtia po pervitíne a prchavých látkach.

18. Akútne stavy vyvolané drogami sú častejšie ako v minulosti • intoxikácie - od ľahších foriem až po smrteľné (interakcia viacerých drog, alkohol zvyšujú riziko ťažkej otravy, v 40% je s drogami aj alkohol) • abstinenčný sy (najťažší u heroínu, chron. alkoholizmus) • poruchy psychiky až toxické psychózy • rôzne úrazy pod vplyvom drogy • zhoršenie chronických ochorení toxikomana

19. Drogové intoxikácie • nesprávny odhad dávky • zmena tolerancie po drogovej prestávke • potencujúci efekt pri kombinovanom užití drog • suicidálny úmysel

20. Heroín -háčko, herák, kakao, smack, horse... i.v. (90%), i.m., fajčenie v cigarete, vod. fajkou, šňupanie, inhalovanie (cez alobal), účinkuje cca 8 hod po i.v. o 7 sek. - euforický pocit nazývaný „pecka“ a pocit tepla. Mizne strach a bolesť. Neskôr ospalosť, intenzívny pocit blaženosti. Vo vyšších d. - istý druh tranzu, tlmí DC, bradykardia. Po odoznení opojenosti - silné depresie a nepokoj. Heroín nemožno len jednoducho vyskúšať! Závislosť už po 3. podaniach !!! ...celoživotná

21. Heroín dopaminergné a mí – receptory CNS Ak. intoxikácia bezvedomie, bradykardia, brady až apnoe, myóza Th - UPV a oxygenácia (zvládnuť hypoxémiu a acidózu, menšie riziko pľ. edému a arytmii), následne naloxón (Intrenon) titračne 0,2 mg - 0,2 mg i.v. poločas 20 - 30 min, dávku opakovať al. kont. 0,4 - 0,8 mg/h. ! Intoxikácia heroínom nemusí alarmovať okolie, pokiaľ sa s pacientom komunikuje a nútime ho dýchať, tak on je spravidla schopný dýchať. Ak heroín vyradí dychovú automaticitu a pacient je ponechaný na seba, tak sa zadusí - „zlatá rana“ .

22. Ďalšie riziká heroínu • Pľúcny edém: UPV s PEEP (5 -10 cm H2O), nitráty. • Abstinenčný sy: Diazepam 10 - 20 mg i.v., Tiapridal 100 mg i.m. al. Haloperidol 10 mg i.m. , Metadon 10 mg i.m. • „Heroínové pľúca“s obrazom ARDS (chron.abúzus)

23. Psychostimulanciá – pervitín, extáza (amfetamíny) „speed, love drug, ecstasy, dex, perník, péčko, piko, Ferdo“ ↑ noradr., serotonín, dopamín v synapt. štrbinách, sympatomimet. úč. – hypertenzia, tachy, mydriáza, tremor, potenie. Hyperk. cirkulácia → ischémia myokardu až AIM, ↑TK → CMP. Malígna hypertermia (42 st.C) a rabdomyolýza s NZO.

24. Pervitín metamfetamín, vyrába sa z efedrínu šňupanie, inj., per os, Závažné intoxikácie: bolesť na hrudi a hlavy, neklud, pohyb. Úmrtie na AIM, kŕče podobné epi, prehriatie organizmu. • kŕče, malígne arytmie, bezvedomie Th: pri kŕčoch benzodiazepíny, hypertenzia, tachy – beta blokátor esmolol alebo metoprolol.

25. Kokaín „kola, sneh, koks“ .... crack, speedball (kokaín+heroín), bazooka (kokaín+marihuana) + CNS, ↑ katecholamíny - tachy, hypertenzia, potenie, mydriáza Intoxikácia kŕče s bezvedomím, hypertenzia, KT, KF Postup: 1) voľba - nitráty s benzodiazepínmi, Diazepam 10 - 20 mg i.v., príp. midazolam (Dormicum) 5 mg i.v., Isoket 10 mg/hod i.v., al. izosorbit dinitrát (Isoket sprej) bukálne. 2) voľba alfa-adrenergný blokátor - labetalol (Trendate), ev. selektívny 1- blokátor- esmolol (Brevibloc). Cave! • Trimecaín a lidocaín sú KI! (toxicita kokaínu) • adrenalín pri KPR sa neodporúča (ťažko defibril. KF)

26. Cave! Pri predávkovaní psychostimulanciami • vazokonstrikčný účinok rušiť alfa-antagonistami (fentolamín), ďalej je možné použiť verapamil a nitroglycerín • čisté BB nepoužívame, pretrvávajúca alfa aktivita zhoršuje vazokonstrikciu, hypertenziu a SV • Labetalol s alfa- i betalytickým účinkom znižuje kokaínom vyvolanú hypertenziu, ale neovplyvňuje koronárnu vazokonstrikciu

27. Kanabinoidy: marihuana a hašiš • Marihuana – „maryša, maryška, tráva, kreš, mary jane alebo maslo...“ produkt listov a kvetov rastliny Cannabis sativa, fajčí sa al. per os (sušienky, pečivá). Účinky dvojfázové - najskôr stimulačné, potom sedatívne alebo halucinogénne. • Hašiš cca 5x účinnejší ako marihuana – vo forme hašišového oleja al. cukroviniek. Opojenosť + NÚ: tachykardia, mydriáza, nevolnosť.

28. Kanabinoidy: marihuana a hašiš Závažná intoxikácia: halucinácie, paranoidné bludy, tachykardia s posturálnou hypotenziou. Závažný priebeh po i.v. podaní extraktu z marihuany: dušnosť, alergické kožné príznaky, abdom. kolika. Postup je symptomatický (diazepam, aktívne uhlie...)

29. Organické rozpúšťadlá: toluén, xylén, trichlóretylén • slabšie sociálne skupiny • riedidlá, lepidlá, čistiace prostriedky... • senzibilizujú myokard voči účinkom katecholamínov • NIE adrenalín pri KPR Závažná intoxikácia: sopor až kóma, tachyarytmie, malígne arytmie. Postup symptomatický: vyniesť z  prostredia (výpary), odstrániť napustené textílie, kyslík, tachyarytmie zvládnuť 1-blokátormi titračne, hypotenziu upraviť kryštaloidmi, sympatomimetiká sa neodporúčajú (malígne arytmie). Po vypití - aktívne uhlie, hepato a nefrotoxické!

30. Akútne riziká solvencií • náhla smrť zadusením pri inhalovaní v uzavretom priestore (pod dekou, s vreckom na hlave) • stres – potencuje vznik závažných arytmií aj po inhalovaní (pristihnutie „čuchača“ pri čine) • riziká popálenín (rozpúšťadlá sú veľmi horľavé, !fajčenie)

31. Halucinogény • prírodné: durman, lysohlávka, muchotrávka červená • syntetické: LSD (kyselina lysergová) Účinky • kvalitatívna zmena vedomia • halucinácie zrakové a sluchové • prejavy depersonalizácie • deformácia času a priestoru

32. Syntetické halucinogény - LSD • farebné známky 5 x 5 mm, • najúčinnejšia droga, stačí 20-50 mikrogramov, • efekt LSD alebo „trip“ trvá cca 6 až 8 hod. • pocit neuveriteľného šťastia, neviazaná komunikácia, • zrakové a sluchové ilúzie, narušenie vnímania tela, • halucinácie sa môžu dostaviť aj týždne po užití LSD.

33. Prírodné halucinogény • Durman – u nás Durman obecný- „panenská uhorka“ v listoch a semenách 0,5% alkaloidov realistické halucinácie (rozhovorvy s mŕtvymi) • Alkaloidy - atropín, skopolamín, L-hyoscyamín začervenanie kože, suché sliznice, tachykardia, psychomotorické poruchy. • Otrava: kŕče, bezvedomie

34. Lysohlávky -psilocybín halucinácie farebné, kinetické, pocit lietania. ! racionálne správanie medzi halucináciami • Muchotrávka červená (Amanita muscaria)muskarín jedovatá huba, sú ľudia, čo ju konzumujú pre farebné halucinácie.

35. Kazuistiky • Kolektívna intoxikácia durmanom Pubertiaci z polepšovne - čierne bobule durmana, opatrovateľka volala záchranku pre „divné“ správanie: nepríčetne chodia vyzlečení po chodbe, 1vidí ohne, kričí. Počas transportu - agresívni, pavúky, pulz 150, koža červená, suchá, TT ↑. Th: Dormicum 10 mg i.v., chladenie, monitoring → OAIM. • Kokainista po odvykacej Th z psychiatrie, užil kokaín → kŕče s bezvedomím. Odovzdaný na CP ako susp. EPI, krátko na to prepustený domov. Doma bezvedomie s kŕčami, po príchode RLP - KPR, nezresuscitovateľná KF. Pitva - metabolity kokaínu.

36. Diagnostika v teréne 1. Anamnéza - • charakteristika prostredia (diskotéky, hudobné festivaly, technopárty, opustené stavby, „párty“ na chate.., injekčné striekačky, ihly, lyžička, zapalovač, fľaše po alkohole, s čistiacimi prostriedkami, pach flaše, mladšie vekové skupiny) 2. Objektívne vyšetrenie - • porucha vedomia - somnolencia, sopor, kóma, alebo naopak - hypervigilita, psychomotorická agitovanosť, agresivita, násilné a autodeštrukčné jednanie • vpichy kdekoľvek na tele + celkový stav– malnutrícia, chronicky zanedbané choroby, poranenia aj staršieho dáta (Cave!: hektickí podnikatelia, „víkendoví“ narkomani...)

37. Pridružená symptomatológia drogovo závislých • podchladenie • dehydratácia, hypovolémia až šok • malnutrícia, hladovanie, hypoglykémia • pozičné trauma typu crasch syndróm • miestne flebitídy, flebotrombózy, podkožné abscesy • málo bolestivá a pritom závažná pridružená trauma • infekčné ochorenia (AIDS, hepatitídy B, C, D, tbc, inf. mononukleóza, atď.) • skoré tehotenstvo

38. Kauzálna diagnostika • toxikologické orientačné vyšetrenie rýchle testy z moču ▼ • monofunkčné pre jednotlivé drogy • polyfunkčné pre kombinácie drog V dôsledku polykonzumácie drog špecifické analýzy týkajúce sa užívania jednej drogy nie sú veľmi reálne.

39. Problém 21. st. - nové syntetické drogy • sporadický výskyt, sporadickí konzumenti (VŠ), málo informácií, nemajú skúsenosti užívatelia ani zdravotníci (fenyletylamíny, tryptamíny, piperazíny) • „tanečné drogy“ nahradzujú známu extázu • stimulačné a halucinogénne účinky • smrteĺné – arytmie, hypertenzná kríza, AIM, CMP, hypertermia (užitie viac tabl., „polydrug use“) • mysli na nové syntetické drogy pri intoxikácii neznámou látkou v typickom prostredí tanečnej párty

40. Diferenciálna diagnostika • pri prevahe prízn. CNS: • encefalitída, kraniotrauma, intrakraniálne krvácanie • pri prevahe príznakov zo strany hemodynamiky: • hypertenzná kríza, tyreotoxická kríza • otravy inými látkami • psychózy z iných príčin (? psychiatrické ochorenia) • eklampsia (intoxikácia kokaínom, metabolity kokaínu v moči – benzoylekgonín)

41. Prvá pomoc bez pomôcok • ? vedomie • ? dýchanie • ? obeh záklon, 112, stabilizovaná poloha na boku, KPR, zaistiť fľaše, liekovky, striekačky, listy na rozlúčku...

42. Prednemocničná liečba • je väčšinou symptomatická, prioritou je zaistenie a obnova vitálnych funkcií • symptomatická Th : antikonvulzíva, antiarytmiká, doplnenie volumu, korekcia TT • špecifické antidóta (naloxón, flumazenil)

43. Liečebný postup v teréne  symptomatický, prioritou sú vit.f. • kontrola stavu vedomia, dýchania a obehu • priechodnosť DC (záklon, vzduchovod, intubácia) • oxygenácia, podporné dýchanie alebo UPV • i.v. prístup • antidóta: naloxón - opiáty, flumazenil – benzodiazepíny • monitorujeme tep. fr, TK, SpO2, EKG (arytmie), glykémiu, TT • orient. neurologické vyšetrenie • hľadáme známky traumy • kryštaloidy – pri hypotenzii, dehydratácii, eliminácia noxy • pri kŕčoch antikonvulzíva (benzodiazepíny - Diazepam, Dormicum, pri rezistencii barbituráty, svalové relaxanciá), pri nekľude a sedácii - benzodiazepíny, neuroleptiká (Tiapridal) • pri hypertermii fyzikálne chladenie, pri hypotermii ohrievanie • KPR

44. Poznámky • Adrenalín NIE kokaín, budivé amíny (extáza a jej deriváty) a organické rozpúšťadlá  refraktérna KF • antidóta (naloxón, flumazenil) titračne (abst. sy) • poločas antidóta je krátky (30 min) → observácia • vlastná ochrana (rukavice, náustky, okuliare) a ochrana pred násilím (asistencia polície) • stály dohľad pacienta s halucináciami al. po požití halucinogénne pôsobiacich látok !!! • negatívny reverz zvažovať obozretne

45. Tehotenstvo a drogy • predčasný pôrod, predčasné odlučovanie placenty, nízke pôrodné váhy, poruchy dýchania, hypoglykémie plodu • novorodenecký sy z odňatia drogy (heroín, metadon) – tremor, zahlienenie, ↑ sv. tonus, potenie, regurgitácia, silné sanie pestičiek • abstinenčný sy novorodenca pri závislosti matky na opiátoch - vznik do 24 hod, u metadonu za 2 - 4 týždne po pôrode

46. Naloxón a novorodenec • naloxón je indikovaný pri depresii DC u novorodencov matiek, ktoré dostali opiáty v priebehu posledných 4 hod. pred pôrodom • naloxón NIE novorodencom matiek – narkomaniek • naloxón 5-10 mikrog/kg až 0,1mg/kg pre apnoického novorodenca - i.v., e.t., alebo i.m., s.c. ak nie je alterovaný obeh

47. ani s alkoholom ani s lysohlávkou Najlepšie je nezačínať

48. ...To nie je ako fajčiť hašišovú cigaretu... ...to je skúška odvahy, olizovať sekrét ropuchy AGA...

49. Ťažký osud závisláka a jeho štvornohého priateľa

50. Telo si tvorí vlastné drogy – endorfíny ...zadarmo a bez rizika závislosti ! „Don’t worry, be happy...”