1 / 34

Infekce v těhotenství ohrožující novorozence

Infekce v těhotenství ohrožující novorozence. Hanuš Rozsypal III. klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK Kritické stavy v porodnictví 2008, Kongresové centrum IKEM, Praha, 6. prosince 2008. Úvod.

gada
Download Presentation

Infekce v těhotenství ohrožující novorozence

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Infekce v těhotenství ohrožující novorozence Hanuš Rozsypal III. klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK Kritické stavy v porodnictví 2008, Kongresové centrum IKEM, Praha, 6. prosince 2008

  2. Úvod • Těhotenství může vytvářet podmínky pro vznik některých onemocnění (listerióza) nebo může zhoršit průběh jiných (hepatitida, varicela) • Infekce může narušit průběh těhotenství (potrat, předčasný porod) a může nepříznivě ovlivnit vývoj plodu (embryopatie, fetopatie, adnátní infekce) • Těhotenství může znesnadnit léčbu infekčního onemocnění – léčba může poškodit matku, plod či novorozence

  3. Diagnóza • Klinický obraz – herpes genitalis, varicella • Sérologické testy • Markery virové hepatitidy B • Sérologie syfilidy • Protilátky anti-HIV • Sérologie toxoplasmózy • Sérologie cytomegaloviru • Sérologie parvoviru B19 • Sérologie rubeoly • Kultivace stěru z pochvy (streptokoky B)

  4. Prevence a léčba • Hygienické a dietetické zásady v graviditě • Chemoterapie gravidní ženy (Lu, listerióza, LB, toxo, HIV, herpetické infekce) • Vedení porodu (císařský řez – HSV, HIV, HPV) • Chemoterapie/chemoprofylaxe novorozence (Lu, HIV, toxo) • Imunoprofylaxe novorozence (Ig, vakcinace – HBV, VZV) • Separace od matky a zábrana kojení (HSV, HIV) • Umělé ukončení těhotenství

  5. Bakteriální infekce • Syfilis • Kapavka • Chlamydióza • Listerióza • Lymeská borrelióza

  6. SyfilisVýskyt v graviditě • Příznivá situace v 80. letech • Od r. 1990  u nás i ve světě (rizikové chování, drogy, imigrace): • 2001: 13,6/100 000 • 2007: 8,2/100 000 • Záchyt u gravidních: 60-90 žen/rok, 10 případů vrozené syfilidy/rok • Při 100 tis. porodů/rok – pravděpodobnost pozitivity screeningového testu 1 : 1000

  7. SyfilisPoškození dítěte Vertikální přenos: • Primární či sekundární syfilis matky: riziko pro plod téměř 100 % (70-100 a 90 %) - vesměs až v III. trimestru - úmrtí plodu nebo vrozená syfilis, infekce na konci gravidity: 10 % mrtvý plod, 10 % vrozená syfilis • Pozdní latence matky: 30 % • Kassovitzův zákon: vliv stadia neléčené syfilidy na vertikální přenos – čím kratší interval mezi infekcí matky a těhotenstvím, tím horší důsledky pro dítě

  8. Syphilis connata recens • Křemenová S, Zákoucká H, Křemen J. Problematika vrozené syfilis v posledních dvaceti letech. II. Klinický obraz. Klin mikrobiol inf lék 2006;12(2):50-57 Příznaky 2-12 týden

  9. Syphilis connata tarda • Křemenová S, Zákoucká H, Křemen J. Problematika vrozené syfilis v posledních dvaceti letech. II. Klinický obraz. Klin mikrobiol inf lék 2006;12(2):50-57 Příznaky >2 letech života

  10. SyfilisProfylaxe poškození dítěte • Dg.: sérologie v 3. a 7. měsíci a z pup. krve*, ve 3. trimestru eliminuje možnost nákazy v graviditě, fenomén serol. okna i lidskou chybu • Pozitivní netreponémový test  vyš. FTA ABS, hl. 19S IgM FTA-ABS • Cave: antifosfolipidový syndrom • Léčba ženy a novorozence penicilínem * Vyhláška 195/2005 Sb. par.7, odst.2

  11. Virové infekce • Virové hepatitidy B a C • HIV infekce • Cytomegalovirová infekce • Varicella • Herpes genitalis • Condylomata acuminata • Infekce parvovirem B19 včetně V. nemoci • Rubeola

  12. Virová hepatitida BVýskyt v graviditě a riziko poškození dítěte • Výskyt: • 1996: 680 • 2007: 307 • Prevalence HBsAg 0,56 % • Při 100 tis. porodů/rok – 500 HBsAg+ žen, ak. VHB vzácná. • Riziko vertikálního přenosu: • HBeAg +: 65-95% • anti-HBe +: 10-20%

  13. Virová hepatitida BProfylaxe poškození dítěte • Profylaxe nov. (vakcinace, Ig)–vysoce účinná • Nakažené děti (= selhání: 5%): • divokým virem (wild virus) • únikovou mutantou (vaccine escape mutant) • Většinou od matky HBeAg+ (chron. hepatitida, Ci), vzácně od matky anti-HBe+ (hrozí těžká až fulminantní hepatitida ve 3-4 měsíci života) • Kalkulace: 500 HBsAg+ matek, 25-50 HBeAg +, nakazí se 1-5 dětí /rok

  14. Virová hepatitida CVýskyt v graviditě, poškození dítěte a jeho profylaxe • Výskyt: séroprevalence 0,2 %, z toho 60-80% HCV RNA+ • Riziko vertikálního přenosu: 5-10 % (u žen s virémií) • Dítě: obvykle chronická hepatitida C, pozorování lehčí anikterické hepatitidy v asi ½ roce života • Kalkulace: 150 matek/rok HCV+, 125 HCV RNA+, 5-15 dětí se ročně infikuje

  15. HIV infekceVýskyt v graviditě • Výskyt HIV: k 31. 12. 07: • HIV+ 1042 (ženy tvoří 1/5) • AIDS 239 • + 133 • Do konce roku 2007: 76 porodů HIV+ žen, porodily 78 dětí, u >2/3 zastižena HIV+ poprvé v graviditě, ročně detekováno 0-7 nových případů díky screeningu gravidních

  16. HIV infekceRiziko vertikálního přenosu a jeho profylaxe 1. Antiretrovirotika (v graviditě, během porodu a novorozenci) – zejména zabrání replikaci viru v tkáních plodu (mechanismus PEP), monoterapie ZDV, NVP a kombinace, nežádoucí účinky malé 2. Vedení porodu (císařským řezem) 3. Zábrana kojení Opatření snižují riziko z 15-25% na <5% Pozn.: efekt nemají imunoglobuliny ani virucidní látky

  17. HIV infekceVertikálně infikované děti u nás ČR: do konce roku 2007: • 76 porodů HIV+ žen, porodily 78 dětí • 3 děti (3,9 %) se infikovaly – nedodržení profylaxe • pozdní dg. • špatná adherence • předčasný odtok PV • neléčená syfilis

  18. Herpetické viryVertikální přenos

  19. CMV infekceVýskyt v graviditě, riziko poškození dítěte • Vysoká promořenost (50-90 %) • Primoinfekce nebo aktivace latentní infekce: riziko pro plod 30-40 % a <1% • (Mechanizmy vertikální infekce: • Infekce placenty: infikovány cytotrofoblast, fibroblasty, syncytiotrofoblast, fetální makrofágy • Diseminace do orgánů plodu: fetální makrofágy) • Rizikové faktory přenosu CMV v graviditě: virová nálož (>25 000), trvání virémie, genotyp viru (?), naopak není rizikem reaktivace infekce matky

  20. CMV infekcePoškození dítěte • Infekce plodu: • 10-15 % symptomatická • 85-90 % asymptomatická • Projevy infekce in utero: hypotrofie, ascites, hyperechogenní střevo • Pozdní následky – opožděné projevy – progrese senzorineurální hypakuse v 1. roce života: • 90 % u symptomatické • 10 % u asymptomatické

  21. CMV infekceDiagnóza infekce u gravidní ženy a dítěte Lab. dg.: • matky: anti-CMV IgG s nízkou aviditou (přetrvávají 3 měs.), protilátky proti některým virovým glykopeptidům, naopak IgM nejsou spolehlivé • plodu: virová DNA v PV (<8 týd. senz. 50-80%, pak vyšší), ve fetální krvi má menší citlivost, ale prognostickou hodnotu • dítěte: virurie, virová nálož v krvi, CMV v likvoru (kvůli terapii)

  22. CMV infekce Profylaxe poškození dítěte Screening není ekonomicky efektivní, nepraktický – nedovolují předpovídat výsledek Terapie cytomegalie (novorozence): • Možnost: ganciclovir (8-12 mg/kg.d i.v.) Dětem s intrakraniálními kalcifikacemi, retinitidou a hluchotou podávaný GCV po tříletém sledování prokázalo menší neurologické postižení (protože postižení sluchu progreduje během 1. roku života)

  23. Infekce HHV-6Výskyt v graviditě, poškození dítěte • Promořenost: 100 % • Intrauterinní infekce vede k inkorporaci genomu viru do genomu plodu • Infekce je prokázána u 1% novorozenců • Průběh infekce je asymptomatický • Publikován jediný případ primoinfekce HHV-6 v graviditě, který vedl k těžkému poškození a smrti plodu

  24. Varicella Výskyt v graviditě, poškození dítěte Výskyt – desítky/rok Poškození dítěte: • Časná fáze gravidity: 2,3 % kongenitální varicela • Infekce ženy 5 dní před porodem a 2 dny po porodu: 50 % neonatální varicela – hemoragická s posti-žením jater a plic, 30% letalita

  25. VaricellaProfylaxe poškození dítěte Před otěhotněním – preexpoziční: očkování (vnímavé ženy): Varilrix (2 dávky) Kontakt s infekcí v graviditě – třeba upřesnit a vyšetřit sérologii VZV – séronegativní: • V 1. a 2. trimestru: • Varitect (cena, dostupnost), aciclovir (?), [USA: vakcinace – do 3-5 dnů po expozici] • Ve 3. trimestru: • Přijde včas: Varitect 1 mg/kg i.v. do 72 hod. po expozici • Přijde pozdě: Aciclovir 2x 600 mg/d p.o. 10-21. den po expozici

  26. VaricellaProfylaxe poškození dítěte, léčba Onemocnění v graviditě: • Léčba aciclovirem (se souhlasem pacientky) Kolem porodu: • Výsev po 36. týdnu gravidity: oddálení porodu • Výsev u matky v intervalu 5 dní před až 2 dny po porodu (event. 7 před a 7 po): Novorozenec: Varitect 1mg/kg i.v. Aciclovir 40-80 mg/kg.d od 7.-9. dne po expozici • Separace a odložení kojení – diskutabilní, izolace Časná léčba neonatální varicely aciclovirem 80 mg/kg.d (4x/d) i.v. min. 5 dní

  27. Herpes genitalisVýskyt, riziko poškození dítěte • Výskyt: • Evropa < USA • ČR: seroprevalence žen 8,6 % • Primoinfekce nebo rekurující herpes genitalis, existuje i asymptomatické vylučování viru • Riziko infekce – perinatálně: 50 % a 3-5 %

  28. Herpes genitalisProfylaxe poškození dítěte • Projevy těsně před porodem: • Porod císařským řezem + aciclovir, prevent. vyš. novorozence • Projevy krátce před porodem: • Aciclovir + porod per SC (podle přítomnosti lézí) • Primoinfekce během gravidity (a recidivující herpes): • Aciclovir od 36. gest. t. (supresivní terapie)

  29. Herpes genitalisPoškození dítěte, jeho diagnóza a léčba Neonatální infekce herpes simplex virem • Příznaky: • postižení kůže, očí a sliznic • postižení CNS • diseminace infekce • Diagnóza: • Stěry z nosohltanu, spojivky, likvor – PCR HSV • Terapie: • ACV 60 mg/kg.d (3x/d) i.v. min. 3 týdny

  30. Parazitární infekce • Toxoplasmóza • Malárie

  31. ToxoplasmózaVýskyt v graviditě, poškození dítěte • Primoinfekce: riziko dle období: • I. trimestr: 10-25% • III. trimestr: až 65% • Manifestnost • I. trimestr: 60% • III. trimestr: 10% • Projevy: hydrocefalus, hepatosplenomegalie, IC kalcifikace, retinální jizvy

  32. ToxoplasmózaDiagnóza infekce v graviditě u matky a dítěte Dg.: • Gravidita: sérologie 3x KFR, 1 : 16  zopakovat za 2-3 týd., 1 : 32  vyšetřit IgM a IgA, avidita IgG • Prenatální infekce: Sérologie a přímý průkaz(PCR) v VP, UZ • Neonatální infekce: IgM (i nízké hladiny), WB (komparativní imunoblot)

  33. Toxoplasmóza Profylaxe poškození dítěte Terapie v graviditě: • I. trimestr: spiramycin – zabrání pronikání tachyzoitů přes placentu, pokud se prokáže infekce plodu (PCR v PV+): střídat spiramycin s pyrimethaminem a sulfadiazinem • Od II. trimestru: střídat pyrimethamin a sulfadiazin (+ leucovorin) se spiramycinem Terapie novorozence s toxoplasmózou : • Pyrimethamin + sulfadiazin (+ leucovorin) střídat se spiramycinem Terapie asymptomatického novorozence matky s akutní toxoplasmózou: • Jako předchozí - do vyloučení infekce

  34. … děkuji za pozornost

More Related