Akutní stavy v diabetologii

1. Akutní stavy v diabetologii

2. Diabetická ketoacidóza (DKA) • Nejčastější příčina úmrtí v souvislosti diabetem u dětí • Hlavní příčina smrti během DKA je edém mozku Doporučení: Centralizace pacientů v centrech zabývajících se léčbou diabetické ketoacidózy Jasný, standardní protokol, upravený dle lokálních podmínek musí být stále k dispozici Zkušený lékař zvyklý léčit DKA u dětí musí být dostupný pro konzultaci

3. Příčiny DKA: • Nová manifestace DM 1.typu • Akutní stresová situace - febrilní stav, úraz, operace.. • Přerušení léčby inzulínem – cave inzulínová pumpa • mortalita 1-2% • 10 - 40% nově diagnostikovaných pacientů přijímáno v DKA

4. Diabetická ketoacidóza (DKA) Definice • hyperglykémie (glykémie > 11 mmol/l) • acidóza: pH <7,3 • Bikarbonáty < 15 mmol/l • výrazná glykosurie (> 55 mmol/l) • V extrémních případech nemusí být výrazná hyperglykémie (dehydratace, zvracení, hladovění) Potvrzení diagnózy • typická anamnéza (polyurie, polydipsie) • Biochemické vyšetření • Klinické známky • Dehydratace (snížený turgor kožní, oschlé sliznice, halonované oči, nitkovitý puls, známky šoku při dehydrataci přes 10%) • známky acidózy (hyperventilace - Kussmaulovo dýchání, nápadně rudé sliznice) • stanovení úrovně vědomí - riziko edému mozku

5. Diabetická ketoacidóza (DKA) Neodkladné vyšetření • váhy a výšky dítěte (je-li to možné) - potřebná informace pro výpočet dodávky tekutin • glykémie kapilární (často nepřesné pro poruchu periferní cirkulace při šoku a těžké acidóze) • venózní glykémie, ionty, urea, kreatinin, ASTRUP • další vyšetření diabetika při manifestaci: krevní obraz, HbA1C, FW, CRP, JT, lipidy, moč, kultivace moči, fT4, TSH, antiTPO, antihTG, ARA, AEA

6. Léčba DKA: • Resuscitace • Rehydratace • Substituce elektrolytů • Náhrada inzulínu • Úprava metabolické acidózy • Monitoring DKA komplikací a léčby • Diagnostika příčiny DKA

7. Léčba DKA Resuscitace a observace • Kyslík 100% maskou • Fyziologický roztok 0,9% 10 ml/kg/10-30 min • Nasogastrická sonda z uvolnění žaludku, pokud dítě zvrací nebo má zastřené vědomí • Observace a monitoring • každou hodinu: puls, dechová frekvence, TK – kontinuální monitor • Sledovat diurézu – event. zacévkovat • Glykémie glukometrem • Kontrola každé porce moče na cukr a ketolátky. • EKG monitor • (Neurologická kontrola) • (EEG při klinických známkách edému mozku)

8. Rehydratace Příliš rychlá redukce intravasculární osmolality může situaci zhoršit • glykémie >14mmol/l…1/1 FR <14mmol/l…iontové koncentráty v 10% glukose (5%G) iniciální fáze 10-20ml/kg za 1-2 hodiny základní potřeba10kg: 100ml/kg 20kg: 50ml/kg dále : 20ml/kg Dehydratace: 5% + 25ml/kg 10% + 50ml/kg 15% + 75ml/kg

9. Kalium • Kalium • při DKA je vždy nedostatek celkového objemu kalia v těle • Serum/plasma poměr kalia může být snížen, v normě, zvýšen • před zahájením substituce inzulínu zahájit dodávku kalia • podmínkou pro zahájení substituce je: • stanovení S-K+ • EKG bez projevů hyperkalémie • Ověřit, že pacient močí • zahájit dodávku kalia hned po iniciální resuscitaci, pokud je normální křivka na EKG bez známek elevace vlny T

10. Substituce iontů kalium: bez DKA 4 mmol/kg/den pH 7,2-7,3 5 - 6 mmol/kg/den pH < 7,2 6 - 10 mmol/kg/den volíme roztok KCl 7.5% (1mmol/1ml), 1/3 celkové dodávky K+ ve formě KH2PO4 13.6% (1mmol/1ml) natrium:4 mmol/kg/den do roztoku 10% glukózy přidáváme ve formě NaCl 5.85% (1mmol/1ml) nebo NaCl 10% (1.7mmol/1ml)

11. Léčba DKA • porovnání kalémie a pH • pH 7,6 7,5 7,4 7,3 7,2 7,1 • K mmol/l 2,8 3,5 4,2 4,9 5,6 6,3 • Doporučená koncentrace K v roztoku v závislosti na kalemii: • kalemie pod 3 3-4 4-5 5-6 nad 6 • konc.K 40-60 30 20 10 0

12. Léčba DKA Substituce dalších iontů kalcium: 1 mmol/kg/den magnesium: 0,1 mmol/kg/den fosfor: 0,5-1 mmol/kg/den Léčba acidózy bikarbonát zvažujeme při pH pod 7.1 indikujeme při pH pod 7.0 výpočet dávky: BEx0.3xkg z toho podáme max. 20-25% léčbu ukončíme při pH 7.2 NIKDY nepoužívat při iniciální resuscitaci • Potenciální rizika léčby bikarbonáty • zhoršení acidózy v CNS, hypokalemie, excesivní osmotická nálož, tkáňová hypoxie

13. Substituce iontů: natrium: s-Na > 150 mmol/l..iniciální rehydratace 72 hod po celou dobu léčby sNa > 135 mmol/l osmolalita > 290 mOsm/kg ISPAD 1999 Guidlines - DIABETIC KETOACIDOSIS (DKA) - version April, 1999

14. Substituce inzulínu DKA je způsobena relativním nebo absolutním nedostatkem inzulínu pH > 7,3 0,075 - 0,05 IU/kg/hod pH 7,2-7,3 0,1 IU/kg/hod pH < 7,2 0,15 IU/kg/hod Optimální pokles glykémie 5 mmol/l/hod Cílová glykémie 6 - 10 mmol/l kontinuální i.v. infuzí malých dávek inzulínu Při poklesu glykémie více než o 10mmol/l/hod. zvážit podání Solu-Medrolu i.v.

15. Substituce inzulínu • má být zahájeno až po zvládnutí šoku a zahájení rehydratace a remineralizace (především dodávka kalia - riziko rychlého přesunu kalia do buněk s nebezpečím arytmie) • Při iniciální glykémii nad 40mmol/l doporučeno zahájit léčbu pouze infuzí FR s kaliem (event. v kombinaci s 5%G) – vyčkat s dodávkou inzulínu alespoň 1 hod. (nebo perfuzor rychlostí 0.1)

16. Monitorování léčby: glykémie : á 1 hodina ABR: pH < 7,2 á 3 hod pH 7,2-7,3 á 6 hod pH > 7,3 následující den ráno Na,K,Cl : pH < 7,2 á 3 hod > 7,2 á 6 hod

17. prevence komplikací: hypokalémie hypoglykémie edém CNS

18. Převedení na s.c. inzulín • Již léčený diabetik – použít původní dávkování • Platí i pro inzulínovou pumpu • Čerstvý diabetik výpočet celkové denní dávky (dle tíže DKA) 0.5 – 0.7 – 1IU/kg/den rozpočítat na 4 denní dávky: Ac – Ac – Ac - In

19. rychlé změny stavu sklon k hyperosmolalitě vysoké riziko edému CNS Děti mladší 5 let

20. Specifika léčby diabetu v kojeneckém věku Manifestace: • často náhle, bez dlouhé anamnézy • rychlý sklon k dehydrataci a změnám vnitřního prostředí • projevy při dg: neprospívání, stagnace na váze • zvracení, dušnost (bez objektivního poslechového nálezu !!) • nápadně často mokré pleny, velká ochota k pití

21. Specifika léčby diabetu v kojeneckém věku Léčba DKA a hyperglykémie: • často velká potřeba dodávky K+ (až 10mmol/kg/d) • úprava dehydratace může být provázena vyplavením produktů ketogeneze a přechodným zhoršením parametrů ABR • často projevy „inzulínové rezistence“ několik hodin po zahájení léčby vyžadující nárůst dodávky inzulínu v KI

22. Specifika léčby diabetu v kojeneckém věku Inzulínová léčba s.c. inzulínem: • především s využitím NPH inzulínu • u malých kojenců - dopor. dávkování á 8 hod. 3xd, event. v kombinaci s minimální dávkou Ac • u dětí kolem 1 roku věku - event. přechod na 2xd NPH inzulín (Sn - V) v kombinaci s malou dávkou Ac • při dávkách pod 0,5j je nutné inzulín ředit vodou

23. Mimořádné stavy • Zvracení u diabetika • Méně než 3x – kontrola glykémie, pokus o p.o. podání čaje s cukrem v objemu vyzvracených v.j. • Víc než 3x – napojit na KI s 10% glukosou a dodávkou inzulínu perfuzorem • Operace v celkové anestézii • Vždy kont. dodávka 10%G a inzulínu • Nutné zajistit řízení perfuzoru na pracovišti, kde je dítě operováno, co nejčasnější přesun k nám

24. Hypoglykémie Stupnice tíže hypoglykémie • Mírná (stupeň 1) • pacient je při vědomí, reaguje spontánně, dokáže sám vyřešit hypoglykémii • Střední (stupeň 2) • pacient je při vědomí, ale sám nedokáže na hypoglykémii reagovat, potřebuje pomoc jiné osoby (p.o. léčba je úspěšná) • Těžká (stupeň 3) • pacient je v bezvědomí nebo hraničně komunikující, může mít křeče - je nutná injekční léčba (i.v. glukoza nebo glukagon) Predisponující faktory - porušení režimu diabetika (vynechání jídla po aplikaci inzulínu, excesivní fyzická aktivita, chybné dávkování inzulínu, předávkování inzulínem, intoxikace alkoholem) - mladší věk (<6 let), nižší hladina HbA1C, úplná závislost na inzulínu

25. Hypoglykémie Není jasná definice hypoglykémie u diabetických dětí • velmi variabilní hladina glykémie při které začíná neurologická dysfunkce • v praxi - známky postižení CNS mohou být asymptomatické Klinická hypoglykémie vyvolává známky: • Autonomní aktivace - hlad, třes rukou a nohou, palpitace, strach, bledost, pocení - studená vlhká kůže) • Neuroglykopenie – porucha chování, zmatenost, irritabilita, bolest hlavy, únava, bezvědomí, křeče; zvracení po překonané hypoglykémii Doporučení: hladina glykémie by měla být přes 4 mmol/l

26. Léčba těžké hypoglykémie • Pacient je v bezvědomí, event. má křeče • i.v. 40% glukoza 0.5 – 1 ml/kg • Po probrání z bezvědomí • kontinuální kapací infuze 10% glukozy • Kontrola glykémie á 1 hod. • Solu-Medrol ???/kg i.v. • stejný postup platí i pokud pacient přijede k hospitalizaci po prodělané těžké hypoglykémií • V případě nemožnosti kanylace v době křečí lze alternativně podat glukagon i.m. nebo s.c.

27. Poznámky k hypoglykémií • Hypoglykémie při léčbě inzulínovou pumpou • pumpu vypnout na cca 30min • P.o. podat 1-2 v.j. • Pokud je hypoglykémie těžká – viz dříve, pumpu vyndat • Doporučený postup při opakovaném podání dávky inzulínu nebo záměně In za Ac večer: • Pacient by měl přijet k hospitalizaci • Kontrola glykémie á 1hod. po celou dobu účinku • Léčba i.v. 10% glukosa x p.o. léčba možná