多重抗藥性結核之簡介 Multidrug-resistant Tuberculosis

1. 多重抗藥性結核之簡介Multidrug-resistant Tuberculosis 署立桃園醫院 胸腔內科 林倬睿醫師

2. 對於TB的了解有多少? 您知道WHO所公佈的關於TB的十大事實嗎

3. Fact 1 • TB是透過空氣散播的傳染病 • 若不治療,活動性肺結核的病人一年約可傳染給10-15人

4. Fact 2 • 世界上約有20億人已感染TB,約佔世界人口的1/3 • 在這些人的一生中,約有1/10的人會發病 • 感染HIV者發病機會更高

5. Fact 3 • 在2005年,平均每天有4400人死於TB • TB是個貧窮病,最常影響年輕成人 • 死於TB的人大多位於發展中國家, 超過半數在亞洲

6. Fact 4 • 在HIV患者中,TB是頭號殺手 • 每年約有20萬名HIV患者死於TB,尤其在非洲

7. Fact 5 • 2005年約有880萬個新個案,其中80%集中於22個國家 • 數目仍上升中的地區包括非洲,地中海東岸,及東南亞

8. Fact 6 • TB是全球大流行 • 大部分的病人集中在非洲及亞洲的六個國家(孟加拉,中國,印度,印尼,巴基斯坦,菲律賓)

9. Fact 7 • MDR TB指的是對第一線抗結核藥物沒有反應的結核菌 • 根據調查,MDR TB在每個國家都有報導

10. Fact 8 • 每年約有45萬個新MDR TB • 最多發生在中國及前蘇聯 • XDR TB是對二線藥也沒反應的TB,目前也已被發現

11. Fact 9 • WHO的目標是在2015年能把TB的盛行率及死亡率減少50% • 強調衛生體系及第一線醫療的重要

12. Fact 10 • 2006年1月,發表了一個Global Plan to Stop TB,預計在2006-2015投注560億美金

14. MDR TB • 什麼是 MDR TB • 為什麼會有抗藥性 • 誰有可能得到 MDR TB • 如何治療 • 如何預防 • 狀況模擬

15. 什麼是MDR TB • 抗什麼藥? • 抗第一線用藥 (H, R, E, Z) • Mono-resistance • 對任一種第一線用藥有抗藥性 • Poly-resistance • 對超過一種以上第一線用藥有抗藥性,除了MDR TB以外 • Multidrug-resistance • 至少對H及R有抗藥性

16. 為什麼會有抗藥性 抗藥性是一種經過人為放大的自然現象

17. 為什麼會有抗藥性 在開洞的病灶中可能有超過108的菌量

18. 為什麼會有抗藥性 INH RIF PZA I P R I INH I I I I I

19. 為什麼會有抗藥性 I I I IR I I I I I INH I I IP RIF I I IR IR I IR IR IR I IR IRP I I IR I IR IR I IR IR

20. 治療TB的三大原則 • 有效藥物種類夠多 • 服藥時間夠長 • 服藥規則

21. 誰有可能得到MDR TB • 初次治療失敗 • MDR TB接觸者 • 曾處於MDR TB好發的地方 • 再次治療失敗 • 復發或失落的病患 • 曾使用品質不良的抗結核藥物 • 之前治療的流程不良

22. 誰有可能得到MDR TB • 一開始被感染就是MDR TB • 第一次感染雖然不是MDR TB,但在之後的療程中被搞成MDR TB 抗藥性是一種經過人為放大的自然現象

23. 如何治療MDR TB • 藥物治療 • 手術治療 • 其他

24. 藥物治療 • 參考DST (drug susceptibility testing)及過去用藥史 • 藥物用越久,抗藥可能性越高 • DST是用來補充參考,並不是最後決定 • 之前用過且懷疑抗藥,但DST為敏感,仍不宜視為有效藥物 • 之前沒用過且該地區少有抗藥性,但DST顯示抗藥,仍可考慮當作有效藥物

25. 藥物治療 • 至少選擇4種以上確定或高度可能有效藥物 • 不要使用可能交互抗藥的藥物 • 避免對病人不安全的藥物 • 一有效順序依次選擇group 1-5的藥物 • 隨時準備預防,監測,及處理藥物副作用

27. Streptomycin • Bactericidal (extracellular groups) • Usual Dose : • Adults: • 15 mg/kg (1g) daily • Children • 20-40 mg/kg (1g) daily • Adverse effects : • Ototoxicity • Nephrotoxicity • Neurotoxicity

28. Fluoroquinolones • Not approved by the FDA for TB • Relatively common to treat TB caused by • Drug-resistant organisms • For patients who are intolerant of some of the first-line drugs • Should not be considered as the first-line agents for the treatment of drug-susceptible TB • Levofloxacin, moxifloxacin, and gatifloxacin have the most activity against M. tuberculosis

29. Para-Aminosalicylic Acid ( PAS ) • Bacteriostatic (extra-cellular groups) • Usual Dose : • Adults: • 8-12 g per day in 2 or 3 divided doses • Children • 200-300 mg/kg per day in 2 or 3 divided doses • Adverse effects : • Gastrointestinal distress • Hepatotoxicity • Malabsorption syndrome • hypothyroidism

30. Ethionamide/Prothionamide • Bacteriostatic (intra- and extra-cellular groups) • Usual Dose : • Adults: • 15-20 mg/Kg (1g) per day, usually in a single daily dose or two divided doses • Children • 15-20 mg/Kg (1g) per day • Toxicity : • Gastrointestinal effects • Hepatotoxicity • Neurotoxicity • Endocrine effects

31. Cycloserine • Bacteriostatic (intra- and extra-cellular groups) • Usual dose: • Adults • 10-15 mg/kg (1 g) per day, usually 500-750 mg/day in 2 doses • Children • 10-15 mg/kg (1g) per day • Adverse effects: • CNS effects • Hypersensitivity

32. MDR TB處理原則 • Specialized Unit • Designing an appropriate regimen • Reliable susceptibility testing • Reliable drugs supplies • Long-term involvement of staff and financial resources • Priority is prevention

33. MDR TB治療注意事項 • 臨床症狀通常比實驗室數據先改善 • 痰液的抹片或培養陰轉是治療有效最客觀的證據 (陰轉:至少連續兩套間隔30天以上的陰性痰液) • 及早偵測治療失敗的病患 • 增加病人服藥順從性 (DOTS plus, social support, 團隊合作,有效處理副作用) • 治療時間:直到痰液陰轉後至少一年半

34. MDR TB治療注意事項 • 治癒(cured):最後12個月內有連續至少5套陰轉痰,每套間隔30天以上 • 完成治療(treatment completed):治療時間夠長但未達到上述的標準 • 死亡(died):治療期間死亡,原因不計 • 失敗(failed):最後12個月內的5套痰培養中有2套以上為陽性;或最後3套中任一套為陽性 • 失落(defaulted):治療中段超過2個月

35. MDR-TB的手術治療 • Localized lesions • Reasonable lung function • Two or more drugs available • 術前宜先投予至少2個月藥物治療,並於術後再持續治療12-24個月

36. MDR-TB: Adjuvant Therapy • Nutritional enhancement • Immunomodulation ? • M. vaccae vaccination ? • Cytokine therapy ? • Collapse therapy ?

37. MDR TB: 預防勝於治療 • The top priority is not the management, but the prevention,of MDR tuberculosis. • 避免製造出更多MDR TB • 更有效地治療MDR TB

38. Directly Observed Treatment, Short course 送藥到手 嚥下再走 服藥入口

39. 特殊族群 自助餐老闆 幫遊民脫離結核人生 記者宋豪麟／台北報導 【2003/08/11 聯合報】 • 肺結核患者在病徵消失後需要持續吃藥六至九個月才能治癒，台北市五十多歲的許姓自助餐店老闆為了鼓勵遊民持續吃藥，曾以免費的便當讓遊民願意每天回來服藥，結果讓一名遊民的肺結核因此痊癒，並離開街頭流浪的生活。 • 許老闆在前年七月，從台北市慢性病防治院護士口中，聽到自己店裡附近有位肺結核療程剛結束的遊民，因生活困頓沒有辦法維持每天的藥物治療，立即表示願意照顧他。 • 於是他以每天提供免費便當的方式，吸引這名遊民每天來吃飯。就這樣遊民來吃飯時，就順便讓他服藥，持續了一年半，到了今年三月，這名遊民完全治癒，也離開了街頭。 • 當初負責接觸這位遊民的慢性病防治院護士汪美花說，她剛接觸這名遊民時，他身染肺結核，身上常發出惡臭，就醫時也常因身上的異味引人注意。當她向許老闆提起時，許老闆毫不考慮就表示願意照顧。 • 慢性病防治院院長呂喬洋表示，結核桿菌在病徵消失後仍會在體內存活六至九個月，必須持續用藥才能根治。目前慢性病防治院的護士及義工正利用「DOTS」療法，也就是親自看著結核病患服藥並長期追蹤，成效良好。 • 呂喬洋希望未來能有更多的義工加入照顧結核病患的計畫，讓結核病獲得更好的控制。

40. 狀況模擬

41. 例一 • 一位80歲女性因咳嗽發燒至門診就診,經CXR證實為肺炎,經醫師初步判斷為社區內感染肺炎,請問 • 需要做TB的痰液檢查嗎? • 經驗性抗生素該如何選用? • 不要光靠片子判斷TB的可能性 • Cravit / Avelox 的使用要更為謹慎

42. 例二 • 一位65歲男性肺結核病患,服藥不規則約2-3個月,現因車禍骨折至本院住院,入院的CXR呈現典型TB的表現,該如何處置? • 隔離嗎? (2) 驗痰嗎? (3) 給藥嗎? • 隔離與否,取決於病人是否有傳染力 • CXR可以判斷疾病嚴重度,但痰液檢查才能看出疾病的活動度 • 給藥前應盡快拿到病人之前的用藥史,並決定治療目標是在於快速減低傳染力還是避免產生抗藥性

43. 例三 • 一位50歲男性患者,因被診斷肺部TB已接受HERZ治療2個月,經CXR追蹤確實有改善,故換藥為HER,1個月後抱怨視力模糊,請問該如何處置? • 針對藥物引起的副作用要提高警覺,加強衛教,並同時考慮其他可能原因 • 台灣的INAH抗藥性約為10%,調整藥物前,最好能有DST的結果,以避免產生抗藥性

44. 例四 • 一個25歲女性病人因肺結核接受治療,臨床症狀及CXR皆有進步,於第6個月療程結束前收集3套痰,有兩套AFB(+/-),請問該如何處置? • AFB (+) 不一定是TB, 所以驗痰時一定要加上culture • MGIT (+) 也不一定是TB,要等最後鑑定 • 診斷有疑慮時,review病人一開始的DST及用藥史

45. 例五 • 一位36歲男性病人因開放性肺結核接受HERZ治療5個月仍痰陽,此時開始治療時的DST報告出爐,證實病人的TB對H,R,S抗藥,對E有效,對Z不明請問該如何用藥? • 至少4種有效藥: 1針劑(Km/Am) + 1 Quinolone (Cravit/Avelox) + TBN + PAS • DST反應的是收集痰液當時的菌況,選擇用藥仍要參考用藥史

46. 例六 • 一病人自1998年診斷為肺結核後即不按規服藥,斷續使用HERZ直到2000年,此時已知對R抗藥,2002年再度就診,醫師給予HER,2003年被診斷為MDR TB,醫師把藥改成E+ Z + cipro + SM,請問處置適當否? • 若病人無法規則服藥,不要輕易給藥 • 針對已失敗的治療處方,不要只加上一種新藥 • 重新設計處方的目的在於殺死TB菌且避免抗藥性產生,不在於保留可用藥物

47. 革命尚未成功,同志仍不努力….