Powikłania zakrzepowo-zatorowe

1. Powikłania zakrzepowo-zatorowe

2. Małgorzata Złotorowicz Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego Warszawa

3. Triada Virchowa • zwolnienie przepływu krwi, • zmiany w śródbłonku naczyń, • zmiany w układzie krzepnięcia krwi.

4. Powstawanie skrzeplin żylnych Inhibitory Fibrynoliza Niedotlenienie Aktywacja krzepnięcia Zwolnienie Obkurczanie Odsłonięcie przepływu komórek błony żylnego śródbłonka podstawnej Agregacja i adhezja płytek Uwalnianie z płytek serotoniny i histaminy Zakrzepica

5. Czynniki ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych chirurgicznych [1, 2]: 1. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (żczz) w wywiadzie. 2. Choroby żył (żylaki kończyn dolnych). 3. Otyłość. 4. Wiek powyżej 40 lat. 5. Nowotwory złośliwe. 6. Niewydolność krążenia. 7. Zawał m.sercowego. 8. Ograniczenie aktywności ruchowej.

6. Czynniki ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych chirurgicznych c.d.: 9. Leczenie estrogenami i progesteronem. 10. Nadpłytkowość. 11. Zabieg operacyjny- rodzaj operacji i czas trwania. 12. Zakażenia pooperacyjne. 13. Ciąża, połóg. 14. Zespół nerczycowy. 15. Grupa krwi A.

7. Czynniki ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych chirurgicznych c.d.: 16. czynniki biochemiczne: a) trombofilie (niedobór AT III, białka C, białka S), b) dysfirbrynogenemia, c) obecność przeciwciał antyfosfolipidowych, d) obecność antykoagulantu tocznia.

8. Ocena zagrożenia zakrzepowego u chorych poddanych zabiegom operacyjnym (European Consensus Statement 1992)

9. Stopień zagrożenia zakrzepicą: duże zagrożenie • wiek > 40 lat, • w wywiadzie żylna choroba zakrzepowo-zatorowa lub trombofilia, • większe zabiegi w chorobie nowotworowej, • duże zabiegi ortopedyczne na kończynach dolnych. Zakrzepica żył goleni 40-80 % Zakrzepica żył proksymalnych 10-30 % Śmiertelny zator tętnicy płucnej 1-5 %

10. Stopień zagrożenia zakrzepicą: umiarkowane zagrożenie • zabiegi operacyjne trwające powyżej 30 minut, • wiek > 40 lat, • u kobiet < 40 r.ż. przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne Zakrzepica żył goleni 10-40 % Zakrzepica żył proksymalnych 2-10 % Śmiertelny zator tętnicy płucnej 0,1-0,7 %

11. Stopień zagrożenia zakrzepicą: małe zagrożenie • zabiegi operacyjne u chorych <40 r.ż. bez dodatkowych czynników ryzyka, • zabiegi operacyjne trwające < 30 min u chorych > 40 r.ż. bez dodatkowych czynników ryzyka Zakrzepica żył goleni > 10 % Zakrzepica żył proksymalnych > 1 % Śmiertelny zator tętnicy płucnej > 0,01 %

12. Stopień zagrożenia zakrzepowego w ginekologii i położnictwie (European Consensus Statement 1992)

13. Ginekologia przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa, wiek> 60 lat, choroba nowotworowa Położnictwo przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa, trombofilia Zagrożenie zakrzepowe duże

14. Ginekologia większe zabiegi operacyjne u kobiet w wieku > 40 r.ż. lub < 40 r.ż. przyjmujących środki antykoncepcyjne Położnictwo wiek > 40 r.ż Zagrożenie zakrzepowe umiarkowane

15. Ginekologia zabiegi operacyjne u kobiet w wieku <40 lat bez dodatkowych czynników ryzyka zabiegi operacyjne trwające <30 min. u kobiet w wieku > 40 r.ż bez dodatkowych czynników ryzyka Zagrożenie zakrzepowe małe

16. Testy przesiewowe • czas protrombinowy, • czas kaolinowo-kefalinowy, • czas trombinowy, • fibrynogen, • liczba płytek

17. Testy potwierdzające • D - dimery, • monomery fibryny, • AT III,

18. Najczęstsze koagulopatie osoczowe wykrywane testami przesiewowymi Czas protrombinowy • choroby wątroby z niedoborem cz. II, VII, IX, X • niedobór witaminy K • leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi Czas częściowej aktywowanej tromboplastyny • hemofilia A i B • zespół von Willebranda • leczenie heparyną ( z wyjątkiem - heparyn drobnocząsteczkowych )

19. Najczęstsze koagulopatie osoczowe wykrywane testami przesiewowymi c. d. Czas trombinowy • ciężka uogólniona fibrynoliza • leczenie heparyną ( z wyjątkiem - heparyn drobnocząsteczkowych ) Fibrynogen • hipofibrynogemia, afibrynogemia • ciężka uogólniona fibrynoliza

20. Przesiewowe testy czynności płytek krwi Rodzaj testu Typ układu krzepnięcia • Czas krwawienia Płytki krwi Naczynia krwionośne • Tromboelastografia Płytki krwi ( Dalsze metody : Osoczowe czynniki trombografia rezonansowa krzepnięcia i orbitometria )

21. Metody fizykalne w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych 1. Wczesne uruchomienie chorego, 2. Poprawa odpływu żylnego z kończyn dolnych, a) pończochy elastyczne o stopniowym ucisku, b) powtarzający się ucisk pneumatyczny kończyn dolnych, c) pobudzenie mięśni goleni do skurczu za pomocą aparatu, który wytwarza co kilka sekund krótkotrwały impuls prądu stałego o małym natężeniu.

22. Metody farmakologiczne w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych • heparyna: - drobnocząsteczkowa, - standardowa, • dekstrany, • doustne antykoagulanty, • aspiryna, • mieszanina glikozaminoglikanów: ( siarczan heparanu + siarczan dermatanu + + heparyna drobnocząsteczkowa = LOMOPARAN), • hirudyna

23. Działanie heparyny na czynniki krzepnięcia płytki XIIa XIa IXa Xa IIa UFH + AT III LMWH + AT III

24. Porównanie heparyn Standardowe LMWH

25. Preparaty: • enoxaparin:Lovenox, Clexane 20 mg, 2000 IU anty-Xa 40 mg, 4000 IU anty-Xa • nadroparin:Fraxyparin 7500 j. IC, 3075 IU anty-Xa1 mg preparatu enoxaparin = 90 - 110 j.m. anty-Xa1 j.m. anty-Xa = 2,4 j. IC anty-Xa

26. Właściwości heparyny niefrakcjonowanej i niskocząsteczkowej

27. Właściwości heparyny niefrakcjonowanej i niskocząsteczkowej

28. Porównanie heparyn Standardowe LMWH

29. Zastosowanie LMWH 1. Profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych: • chirurgia ogólna, • ortopedia, • ginekologia, • urologia, • pacjenci internistyczni, neurologiczni, • onkologia

30. Zastosowanie LMWH c.d. 2. Hemodializa. 3. Pacjenci ze sztucznymi zastawkami, nie mogący przyjmować doustnych antykoagulantów. 4. Leczenie choroby zakrzepowo-zatorowej. 5. Niektóre postacie DIC.

31. Dawkowanie LMWH aktywność anty-Xa Zakrzepica żył głębokich Powikłania krwotoczne < 0,05 IU/ml 0,2 IU/ml>

32. BiodostępnośćLMWH > UFH AT III PF4 UFH Witronektyna LMWH Fibronektyna vWF

33. Ryzyko powikłań krwotocznychUFH>LMWH cz. Xa cz. IIa Heparyna Heparyna standardowa agregacji drobnocząsteczkowa (UFH) płytek (LMWH) wiązania vWF z płytkami

34. Ogólne zasady profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przy pomocy Clexane w dyscyplinach zabiegowych

35. Chorzy średniego ryzyka Chorzy wysokiego ryzyka12 h przed operacją 40 mg Clexane (4000 IU anty-Xa) podskórnie 2 h przed operacją 20 mg Clexane (2000 IU anty-Xa) podskórnie Operacja12 h po operacji 40 mg Clexane podskórnie22 do 24 h po operacji 20 mg Clexane podskórnie

36. Kontynuacja profilaktyki Podskórne wstrzyknięcia 20 mg Clexane 1 raz dziennie • do chwili objęcia pacjenta opieką ambulatoryjną lub dłużej, • albo do uzyskania efektu antykoagulacyjnego doustnymi pochodnymi dikumarolu.

37. Rekomendowane dawkowanie Clexane w rozpoznanej zakrzepicy żył głębokich i w hemodializie • rozpoznana zakrzepica żył głębokich: 1 mg/kg m.c. Clexana podskórnie, • hemodializa: 1 mg/kg m.c. Clexane do zabiegu dializacyjnego.

38. Chirurgia ogólna • Drobnocząsteczkowe heparyny: Enoxaparin (Clexane) 20 mg, Fraxiparine 7500 j. IC anty-Xa, Fragmin 2500 anti-Xa IU, * 2 h przed zabiegiem injekcja podskórna, a następnie ta sama dawka 1 x dziennie przez 5-7 dni • Heparyna niefrakcjonowana (Heparyna S, Polfa)5000jm 2 h przed zabiegiem a następnie tę samą dawkę co 8 h do czasu uruchomienia

39. Chirurgia ogólna • Dekstran 70 000 I.V. 1000 ml w dniu zabiegu(500 ml w czasie i 500 ml po zabiegu), następnie 500 ml codziennie przez 2-3 dni.Wskazane przetoczenie Haptenu Dekstranu 1000(100ml) dla związania przeciwciał przeciwdekstranowych. • Pończochy przeciwzatorowe T.E.D. o stopniowanym ucisku • Aparat do ciśnieniowego masażu nóg (sequential compression device)

40. Wszczepienie protezy całkowitej stawu biodrowego Drobnocząsteczkowe heparyny (SC) • Enoxaparin (Clexane) 20-40 mg 1x dziennie (pierwsza injekcja 12 h przed zabiegiem) do czasu uruchomienia, • Fraxiparine 100 j. I.C. anty-Xa/kg 1x dziennieprzez 3 dni po zabiegu (pierwsza injekcja 12 hprzed operacją), a następnie 150 j. IC anty-Xa/kg1x dziennie przez kolejne 4 dni

41. Wszczepienie protezy całkowitej stawu biodrowego • Dekstran 70 000 I.V. 1000 ml w dniu zabiegu(500 ml w czasie i 500 ml po zabiegu), następnie 500 ml codziennie przez 2-3 dni.Wskazane przetoczenie Haptenu Dekstranu 1000(100ml) dla związania przeciwciał antydekstranowych • Znieczulenie nadoponowe + pończochy przeciwzatorowe T.E.D. o stopniowanym ucisku lub • Aparat do ciśnieniowego masażu nóg (sequential compression device)

42. Neurochirurgia • Pończochy przeciwzatorowe T.E.D. o stopniowanym ucisku • Aparat do ciśnieniowego masażu nóg(sequential compression device)

43. Zabiegi ginekologiczne nienowotworowe i nowotworowe • Drobnocząsteczkowe heparyny Enoxaparin (Clexane) 20 mg, Fraxiparine 7500 j. IC anty-Xa, 2 h przed zabiegiem injekcja podskórna a następnie ta sama dawka 1 x dziennie przez 5-7 dni • Heparyna niefrakcjonowana (Heparyna S, Polfa)5000jm 2 h przed zabiegiem a następnie tę samą dawkę co 8 h do czasu uruchomienia

44. Zabiegi ginekologiczne nienowotworowe i nowotworowe • Pończochy przeciwzatorowe T.E.D. o stopniowanym ucisku • Aparat do ciśnieniowego masażu nóg (sequential compression device) • Dekstran 70 000 I.V. 1000 ml w dniu zabiegu (500 mlw czasie i 500 ml po zabiegu), następnie 500 mlcodziennie przez 2-3 dni. Wskazane przetoczenieHaptenu Dekstranu 1000 (100ml) dla związaniaprzeciwciał przeciwdekstranowych.

45. Otwarta prostatectomia lub przezcewkowa elektroresekcja • Drobnocząsteczkowe heparyny:Enoxaparin (Clexane) 20mg,Fraxiparine 7500 j. IC anty-Xa, 2 h przed zabiegiem injekcja podskórna, a następnie ta sama dawka 1 x dziennie przez 5-7 dni • Pończochy przeciwzatorowe T.E.D.o stopniowanym ucisku • Aparat do ciśnieniowego masażu nóg (sequential compression device)

46. Cesarskie cięcie + ZŻG w wywiadzie • Clexane 20 mg 2 h przed porodem i 12 h po porodzie, • Heparyna niefrakcjonowana (Heparyna S, Polfa) 5000jm 2 h przed zabiegiem, a następnie tę samą dawkę co 8 h do czasu uruchomienia

47. Postępowanie zmniejszające możliwość powikłań po znieczuleniu przewodowym, jeśli chory otrzymywał heparynę

48. Postępowanie zmniejszające możliwość powikłań po znieczuleniu przewodowym, jeśli chory otrzymywał heparynę c.d.

49. Steroidy anaboliczne Zapobiegają pooperacyjnemu zahamowaniu osoczowej fibrynolizy

50. Hirudyna: specyficzny inhibitor trombiny Rekombinowana hirudyna (PEG-hirudyna): • działa bez AT III, • inaktywuje trombinę wolną i związaną, • całkowicie blokuje powstawanie nowego skrzepu, • nie wpływa na czynność płytek, • nie jest wiązana przez białka osocza, • nie kumuluje się w organizmie, • wydalana z moczem w postaci czynnej, • słabo immunizuje, • przechodzi przez łożysko, • dawkowanie: 0,2-0,4 mg/kg iv. co 24 h; p.S.C.. co 48h.