Diarrhée en réanimation chez le non-immunodéprimé

Diarrhée en réanimationchez le non-immunodéprimé DESC de réanimation médicale Février 2004 O.BALDESI

introduction • Définition: > 300 g / j > 2 selles liquides / j • Fréquence: 1/3 patients • Distinction: • communautaires: hypovolémie - déshydratation • acquises: inconfort, complications cutanées, nutritionnelles, infectieuses… Wyman et al. Gut 1978

mécanismes • osmolarité contenu intestinal (trou osmolaire > 100) • motricité intestinale ( test au rouge carmin ) • absorption des fluides • sécrétions intestinales: (trou osmolaire < 100) Na - K

Diarrhées communautaires • Atteinte muqueuse ou toxinique • Réanimation: • sujets âgés ( IEC ) • voyages… • déshydratation / complications digestives • sepsis sévère ou choc septique

Diarrhées acquises • Fréquence +++ • Étiologies: • suspectées • rarement démontrées • mesures préventives: peu évaluées

Affection sous-jacente • Arrêt cardio-circulatoire, états de choc, défaillance multi-viscérale • Hypoalbuminémie • Mécanismes: • Ischémie mésentérique • Production médiateurs de l’inflammation

Nutrition entérale • Osmolarité < 400 mosmol/l • Intolérance: souffrance intestinale transitoire • Enrichis en fibres: +/- • Diminution ou arrêt de l’entérale si persistance Guenter et al. J Parent Enter Nutr 1984

médicaments • Quinidine, digoxine, IEC, b-bloquants, métoclopramide, statines, colchicine… • Anti-acides ou anti-H2: Mg • Antibiotiques: • effet direct sur la motricité intestinale • flore anaérobie (diminution fermentation colique des hydrates de carbone) Kelly et al. Crit Care Med 1983

SORBITOL-CONTAINING LIQUID DRUG PREPARATIONS Agent preparation usual dosage daily sorbitol dose (g) Acetaminophen Tylenol Elixir 650 mg QID 16 Cimetidine Tagamet Liquid 300 mg QID 10 Ferrous sulfate Iberet Liquid 75 mg TID 22 Metoclopramide Reglan Syrup 10 mg QID 20 Potassium chloride Kolyum Powder 20 mEq BID 25 Theophylline Theolar Liquid 200 mg QID 23 Trimethoprim- Septra Suspension 160 mg BID 18 sulfamethoxazole Cheng EY et al. Clin Intensive Care 1992

médicaments • Quinidine, digoxine, IEC, b-bloquants, métoclopramide, statines, colchicine… • Anti-acides ou anti-H2: Mg • Antibiotiques: • effet direct sur la motricité intestinale (érythromycine) • flore anaérobie (diminution fermentation colique des hydrates de carbone) Kelly et al. Crit Care Med 1983

Étiologies infectieuses • 5 à 20 % pendant ou après traitement antibiotique (IV ou p-os) • b-lactamines, macrolides, fluoroquinolones… • Clostridium difficile ou sp, staphylocoque aureus, candida sp, pseudomonas, salmonella… Altemeier et al. Ann Surg 1963 Sun et al. Science 1984 Olsen et al. N Engl J Med 2001

Infection à clostridium difficile • Clostridium difficile • Bacille gram + • anaérobie • Sporulent • 10 % des diarrhées sous antibiotiques et la majorité si atteinte colique associée

Infection à clostridium difficile • Facteurs de risque: • Age • Colonisation: 20-30 % des hospitalisés • Clindamycine > céphalosporines… >3 j • Diagnostic: • GB dans sang et selles • Recherche de toxines A et B • coloscopie Karlstrom et al. CID 1998 Wistrom et al. JAC 2001 Activité cytotoxique sur culture cellulaire Dosages immuno-enzymatiques(EIA)

Coloscopie: colite pseudo-membraneuse Bartlett et al. N Engl J Med 2002

Infection à clostridium difficile • Traitement: • métronidazole 1.5 g / j • Vancomicine 500 mg / j pendant 10 j • Rechute ou récidive: même traitement • Anticorps anti-toxine A: protecteur • Isolement +++ (P-os : même efficacité) Wenish et al. CID 1996 McFarland et al. Infect Contol Hosp Epidemiol 1999 Kyne et al. Lancet 2001 Jonhson et al. N Engl J Med 1999

prévention • Bleichner et al. Intensive Care Med 1997 • étude prospective • 128 patients • 500 mg x 4 saccharomyces boulardii vs placebo • durée de la diarrhée • +++ sujet à risque élevé

Conduite pratique • Collecteur de selles • Faire un TR • Réduction des apports entéraux • Recherche toxine clostridium difficile • Fièvre + douleur abdominale = coloscopie • Ralentisseurs du transit

Diarrhée en réanimation chez le non-immunodéprimé