Anesthésie pour transplantation hépatique (chez l’adulte)

1. Anesthésie pour transplantation hépatique(chez l’adulte) Pr Jean Mantz Service d’Anesthésie Réanimation SMUR Hôpital Beaujon Université Paris 7 INSERM U 676 Clichy, France

2. Plan de l’exposé • Introduction • Aspects organisationnels • Evaluation préopératoire • Période peropératoire • Phases de l’intervention et problèmes posés • Objectifs et agents de l’anesthésie • Monitorage hémodynamique • Transfusion et coagulopathies • Période post-opératoire • Analgésie • Fast-track

3. Evolution du nombre de greffes hépatiques annuelles en France. Rapport 2007 Agence de biomédecine. www.agence-biomedecine.fr

4. Indications de la transplantation hépatique en 2010 • Cirrhose posthépatitique (2/3 des cas) • Hépatocarcinome • Autres • Hépatites (fulminantes, autoimmunes) • Cirrhose éthylique • Maladie de Wilson • Polykystose • …

5. Survie en fonction de la période de réalisation de la greffe hépatique.

6. Etiologies des décès précoces à 3 et 12 mois après TH

7. Etiologies des décès précoces à 3 et 12 mois après TH

9. A Follin, J Chatelon, S Jaber, J Mantz, C Paugam-Burtz:Enquête nationale des pratiques anesthésiques en transplantation hépatique. Ann Fr Anesth Réanim, in press • 1047 TH en 2007, 21 centres (30% par 3 centres) • Persistances de disparités importantes dans les pratiques • Présence d’un protocole écrit • Antibioprophylaxie • Agents de l’anesthésie • Monitorage hémodynamique • Antifibrinolytiques • Pratiques transfusionnelles

10. Organisation proposée • Patient proposé pour inscription sur la liste • Consultation d’anesthésie (senior expérimenté) • Staff TH • Inscription sur la liste

11. Circuit du patient • Accueil par le service d’hépatologie, préparation à l’intervention • Bloc opératoire • Réanimation chirurgicale (2 jours de ventilation mécanique en médiane) • USC • Salle • Suivi à distance par les hépatologues

12. Bloc opératoire • Standardiser au maximum la prise en charge • Protocoles écrits +++ • Pas d’astreintes médicales spécifiques • Un senior + 1 IADE suffisent au bloc

13. Evaluation préopératoire: conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire • Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation, insuffisance ventriculaire gauche, hypertension artérielle pulmonaire)

14. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire • Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation, insuffisance ventriculaire gauche, coronaropathie, hypertension artérielle pulmonaire) • Respiratoires (syndrome restrictif, anomalies VA/Q, shunts intrapulmonaires, syndrome hépatopulmonaire)

16. Coronaropathies Mortalité post-opératoire: 28.2% vs 15% (Hutson LR, Vachon CA Anesthesiology 2005; A412)

17. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire • Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation, insuffisance ventriculaire gauche, coronaropathie, hypertension artérielle pulmonaire) • Respiratoires (syndrome restrictif, anomalies VA/Q, shunts intrapulmonaires, syndrome hépatopulmonaire) • Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)

18. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire • Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation, insuffisance ventriculaire gauche, hypertension artérielle pulmonaire) • Respiratoires (syndrome restrictif, anomalies VA/Q, shunts intrapulmonaires, syndrome hépatopulmonaire) • Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral) • Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)

19. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire • Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation, insuffisance ventriculaire gauche, hypertension artérielle pulmonaire) • Respiratoires (syndrome restrictif, anomalies VA/Q, shunts intrapulmonaires, syndrome hépatopulmoniare) • Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral) • Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal) • Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR, plaquettes, coagulation)

20. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire • Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation, insuffisance ventriculaire gauche, hypertension artérielle pulmonaire) • Respiratoires (syndrome restrictif, anomalies VA/Q, shunts intrapulmonaires, syndrome hépatopulmonaire) • Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral) • Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal) • Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR, plaquettes, coagulation) • Gastrointestinales (HTP, VO, dénutrition)

21. Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire • Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation, insuffisance ventriculaire gauche, hypertension artérielle pulmonaire) • Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q, shunts intrapulmonaires) • Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral) • Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal) • Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR, plaquettes) • Gastrointestinales (HTP, VO, dénutrition) • Modifications pharmacocinétiques/pharmacodynamiques

22. Période peropératoire

23. Période peropératoire • Phase paleohépatique • Hémorragie +++ (dissection), drainage d’une ascite, mobilisation du foie, clampages vasculaires et shunts • Phase anhépatique • CEC veinoveineuse vs « piggy back » • Acidose lactique, hyperkaliémie • Phase neohépatique • Syndrome de reperfusion+++, • Fibrinolyse, acidose lactique, hyperkaliémie

25. Piggy back

26. Piggy back

27. Piggy back

29. CEC veinoveineuse

30. CEC veinoneineuse • Dérive le sang porte et cave inférieur vers la veine axillaire. • Maintient le retour veineux (1.5-5l/min), améliore la perfusion splanchnique (rénale) pendant la phase anhépatique • Variabilité d’utilisation extrême. • Pas de données pour l’amélioration de l’outcome • Comporte une morbi-mortalité propre. Reddy K et al Liver Transpl 2005; 11: 741-9

31. Choix d’une anesthésie • Induction en séquence rapide • Utiliser des anesthésiques avec métabolisme indépendant du cytchrome P450 (propofol, ketamine, etomidate, fentanyl, sufentanil) • Entretien de l’anesthésie: • Anesthésiques volatils (desflurane) • Propofol en AIVOC • Cis-atracurium Titrer +++ Préserver la stabilité hémodynamique +++

33. Tremelot L, Restoux A, Dahmani S, Massias L, Belghiti J, Mantz J: Ann Fr Anesth Réanim 2008; 27: 975-8

34. Monitorage • Hémodynamique • Ventilation/oxygenation • Biologie à réponse rapide (coagulation, électrolytes, glucose, lactate, hémoglobine, plaquettes) • Température

35. Cirrhotic patients: Risk factors for perioperative morbi-mortality Ziser et al Anesthesiology 1999; 90: 42-53

36. Cirrhotic patients: Risk factors for perioperative morbi-mortality Ziser et al Anesthesiology 1999; 90: 42-53

37. Specific hemodynamic issues with cirrhotic patients • Hyperdynamic state • Cirrhotic cardiomyopathy

40. Syndrome de reperfusion • Survient au déclampage de la veine porte • D’autant plus intense que la durée d’ischémie froide a été longue • Hypotension artérielle avec vasoplégie+++ • Recours aux vasoconstricteurs (noradrenaline) • Il faut l’anticiper autant que possible+++

44. Liver Transplant Anesthesia Consortium :LTrAC (ILTS, NYC, July 2009) Extra US : 70 % Swan-Ganz

45. Intraoperative monitoring (France)Paugam-Burtz C et al, ILTS, NYC, July 2009 Swan-Ganz (always or occasionally): 86 % of centers (2004) vs 67 % (2008)

46. Invasive Central venous catheters CVP, ScVO2 (central venous line) Cardiac output, stroke volume, SVO2, PAP, PAOP,temperature (PAC) Arterial catheters Arterial pressure curve PPV, SVV, (Picco, Vigileo) Both Transpulmonary Lithium dilution Non invasive Trans-esophageal echocardiography Stroke volume, cardiac output Preload dependence Right and left ventricular functions Doppler (esophageal, aortic) Stroke volume Cardiac output StO2: tissue oxygenation Hemodynamic monitoring for liver transplantation

47. Stroke Volume Ventricular preload

48. CVP is poorly correlated with blood volume • CVP is unable to predict response to volume expansion