Behandling av artros i perifera leder

1. Behandling av artrosi perifera leder Rekommendationer från workshop 2003

2. Definition av artros • Ledsjukdom som karaktäriseras av sviktande ledfunktion med varierande destruktion av ledbrosk och ombyggnad av lednära ben. • Röntgen visar reducerad ledspalt, subkondral skleros och osteofyter. • Diskrepans mellan röntgenfynd och symtom (särskilt smärta) föreligger. • Manifesteras genom typiska ledsmärtor, typiska röntgenfynd eller bägge delarna. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

3. Definition av artros, forts • Ofta fluktuerande förlopp, spontan förbättring av såväl symtom som ledstruktur förekommer. • Kännetecknas kliniskt av smärta, stelhet och minskad rörlighet i leden. • Ibland lokala tecken till inflammation - ökad ledvätska, värmeökning i leden, smärta. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

4. Förekomst • Artros är den vanligaste ledsjukdomen. • Större delen av befolkningen över 50 år är drabbad av radiografisk artros. • Drabbar även yngre med kraftig övervikt och/eller ledskada eller stark ärftlighet. • En av de 10 sjukdomar som enligt WHO orsakar störst global sjukdomsbörda. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

5. Varför får man artros? Riskfaktorer: • Övervikt, allvarliga ledskador, långvarig yrkesmässig överbelastning. • Ärftliga faktorer. Friskfaktorer: • Viktnedgång, • Skadeförebyggande åtgärder inom idrotten, ökad muskelstyrka. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

6. Klassificering av artros • Drabbar framförallt knä, hand, höft, stortåns grundled, akromioklavikularleden, samt käkled. • Symtomgivande artros drabbar oftast bara en eller några få leder. • Differentialdiagnostik mot inflammatoriska reumatiska ledsjukdomar vid mer utbredda problem. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

7. Hur ställer man diagnos? • Sammanvägning av kliniska och radiologiska fynd. • Symtom förekommer ofta många år innan röntgenförändringar ses. • Diagnos kan i vissa typiska fall baseras på sjukhistoria och kliniska fynd. • Specialmetoder såsom MR, artroskopi eller ultraljud ej relevanta vid rutindiagnostik. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

8. Behandling av artros Terapeutiska möjligheter och begränsningar: • Smärta är huvudproblemet vid artros och leder till nedsatt funktion och aktivitet. • Begränsad information idag om smärtorsaker ger begränsad möjlighet till god smärtbehandling. • Farmakologisk behandling idag endast symtomlindrande. • Artrosbehandling väljs utifrån typ och svårighetsgrad av symtom. • Basen för all behandling är sjukdomsinformation, viktkontroll och råd om fysisk träning. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

9. Behandling av artros, forts Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

10. Medikamentell behandling Behandlingsstrategier: • Huvudmålet är smärtlindring och förbättrad fysisk och social funktion. • Behandling ges vid behov, intermittent eller kontinuerligt. • Eventuellt ges en högre initial dos med en lägre kontinuerlig. • Kombination av läkemedel med olika verkningsmekanism kan vara en fördel. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

11. Medikamentell behandling Behandlingsstrategier, forts: • Utsättningsförsök eller övergång till dosering vid behov eller intermittent bör göras vid smärtfrihet. • Biverkningsdiskussion med patienten. • Ingen medikamentell behandling har dokumenterad positiv eller negativ effekt på själva broskdestruktionen. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

12. Medikamentell behandling Behandlingsalternativ: • Paracetamol • Cyklooxygenas (COX) -hämmare • oselektiva COX-hämmare • selektiva COX-hämmare • Glukosamin • Dermalt applicerade läkemedel • Intraartikulär behandling • glukokortikoider • hyaluron Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

13. Medikamentell behandling Paracetamol • Användningen baseras på lång klinisk erfarenhet. • Kartlägg eventuell egenbehandling före insättning • Dokumenterat bättre effekt än placebo i korttidsstudier, begränsad dokumentation vad gäller längre duration. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

14. Medikamentell behandling Paracetamol, forts • Dokumentationen baseras främst på studier av knäledsartros. • Lämpar sig väl för behandling vid behov • Långtidsbehandling med höga doser ökar risken för leverpåverkan. • Paracetamol kan vara kostnadseffektivt. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

15. Medikamentell behandling COX-hämmare (= NSAID i detta dokument) • Omfattar läkemedel som hämmar COX-2 och även i varierande grad COX-1. • Kliniska studier visar bättre effekt än placebo för alla läkemedel i gruppen. • Många gemensamma effekter och biverkningar. • Leder till ökad risk för gastrointestinala blödningar. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

16. Medikamentell behandling COX-hämmare, forts • Studier av varierande resultat tyder på en mindre ökning av risken för de selektiva COX-2 hämmarna vad gäller GI-blödningar, mer osäkert vad gäller lindrigare GI biverkningar. • Skall användas med försiktighet hos patienter med hjärtsvikt och nedsatt njurfunktion. • En rad frågor återstår, bland annat om selektiva COX-2 hämmare kan ge ökad risk för stroke och hjärtinfarkt. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

17. Medikamentell behandling Oselektiva COX-hämmare • Minsta effektiva dos eftersträvas. • Risk för GI blödningar ökar med ökad dos. • Tillräcklig hälsoekonomisk dokumentation saknas för att föredra en oselektiv COX-2 hämmare framför en annan. • Paracetamol som tillägg vid genombrottssmärtor är klinisk praxis, dock ej dokumenterat i kliniska studier. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

18. Medikamentell behandling Oselektiva COX-hämmare, forts • Misoprostol eller protonpumpshämmare (PPI) som tillägg vid ökad risk för magsårskomplikationer. • Kostnadseffektivitet vid tillägg av PPI till COX-hämmare svårbedömd och skyddande effekt endast visad i endoskopistudier. • Kostnadseffektivitet vid tillägg av misoprostol till oselektiva COX-hämmare endast vid hög risk för GI komplikationer. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

19. Medikamentell behandling Selektiva COX-hämmare • Symtomlindrande effekt motsvarar den för oselektiva COX-hämmare. • Minsta effektiva dos eftersträvas. • Skillnad mellan selektiva och oselektiva COX-hämmare av liten klinisk betydelse hos patienter utan riskfaktor för magsårskomplikationer. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

20. Medikamentell behandling Selektiva COX-hämmare, forts • Oklart om COX-2 hämmare minskar risken för magsårskomplikationer vid lågdosbehandling med ASA, jämfört med oselektiva COX-hämmare. • Paracetamol som tillägg vid genombrottssmärtor är klinisk praxis, dock ej dokumenterat i studier. • COX-2 hämmare istället för oselektiva COX-hämmare kostnadseffektivt endast hos personer med hög risk för GI biverkningar. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

21. Medikamentell behandling Glukosamin • I långtidsstudier har behandling med glukosaminsulfat 1500 mg/dygn hos patienter med lätta till måttliga smärtor givit bättre symtomlindring än placebo vid knäledsartros, dock utan att minska behovet av tilläggsanalgetika. • Dokumentationen övervägande baserad på knäledsartros. • Få biverkningar. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

22. Medikamentell behandling Glukosamin, forts • Saknas effekt på smärta/funktion efter 2-3 månader bör behandlingen avslutas. • Långsamt insättande effekt, ej lämpad för intermittent behandling. • Kontraindicerat hos patienter med skaldjursallergi. • Hälsoekonomiska studier saknas. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

23. Medikamentell behandling, forts Intrartikulär behandling • Placeboeffekten av en injektion kan vara betydande. • Låg risk för infektion i leden efter injektion • Ledreaktioner med svullnad och rodnad kan förekomma efter behandling. • Glukokortikoider och hyaluron Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

24. Medikamentell behandling Intrartikulär behandling med glukokortikoider: • Intraartikulära injektioner kan ge smärtlindring i 1-4 veckor men ingen evidens föreligger för långtidseffekter. • Möjligen bäst effekt hos patienter med smärta, hydrops och/eller värmeökning. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

25. Medikamentell behandling Intrartikulär behandling med glukokortikoider, forts: • Klinisk erfarenhet talar för olika effekt hos olika preparat, dock begränsad dokumentation. • Det har diskuterats om upprepade injektioner skulle vara skadligt för brosket men en studie gav inga hållpunkter för detta. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

26. Medikamentell behandling Intrartikulär behandling med hyaluronan: • Den begränsade smärtstillande effekten av hyaluronan är av tveksamt värde och hyaluronan bör därför användas restriktivt. • Relevanta hälsoekonomiska studier saknas. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

27. Fysisk aktivitet och sjukgymnastik Träning • Konditions- och styrketräning har effekt på smärta och funktion. • Träningen bör sjukdomsanpassas och pågå livslångt. • Ökad smärta efter träning acceptabelt om övergående. • Samma storlek på effekt av träning som av systemisk läkemedelsbehandling. • Analyser saknas för bedömning av generell kostnadseffektivitet. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

28. Fysisk aktivitet och sjukgymnastik, forts Apparatbehandling • TENS har en signifikant smärtlindrande effekt. • Studier av akupunktur tvetydiga • Ultraljud ensamt har ej dokumenterad effekt • Vetenskaplig grund saknas för bedömning av generell kostnadseffektivitet. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

29. Fysisk aktivitet och sjukgymnastik, forts Övrigt • Stötdämpande sulor, mjukt gångunderlag, stavar/käpp kan avlasta eller förändra belastningen på en smärtande led. • Ortos, inlägg i sko eller tejpning kan ge mindre smärtor vid aktivitet. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

30. Effekt på brosk av icke kirurgisk behandling • Experimentella studier och undersökningar med biokemiska markörer och MR indikerar att dynamisk belastning stimulerar brosket till att upprätthålla de biomekaniska egenskaper som är nödvändiga för normal ledfunktion. • Röntgenundersökning används för att påvisa ledförändringar, men ger endast indirekt information om broskkvalitet. • Metoder, exempelvis MR och biokemiska markörer utvecklas nu för mätning av processer och strukturella förändringar i brosken. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

31. Kostnadseffektivitet • Analyser av kostnadseffektivitet (läkemedelsekonomiska analyser): vägledning för beslutsfattare att prioritera behandlingar som har låg kostnad i relation till nytta, uttryckt tex som kostnad per vunnet levnadsår. • Kostnadseffektiv: en behandling med en rimlig kostnad i relation till effekt. • Läkemedelsekonomiska analyser har mindre plats när patienten själv betalar för läkemedlen. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

32. Mätning av effekt baserat på patientuppfattning • Smärta, fysisk funktion och livskvalitet är viktigast för patienter med artros. • För objektiviserad värdering finns validerade värderingshjälpmedel sepciellt för artros, tex WOMAC, Lequesne och Oxford score (nedre extremiteter) och AUSCAN (hand). • Två hjälpmedel som värderar smärta, övriga symtom, funktion i vardagen och dessutom sport, fritidsfunktion och livskvalitet är KOOS (knäartros) och HOOS (höftledsartros). Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

33. Remittering av patienter med artros till specialist Hänvisning till relevant specialist (reumatologi, ortopedi, eller fysikalisk medicin) rekommenderas: • för differentialdiagnostik vid inflammation i fingerled eller uttalad inflammation • vid artros hos unga patienter • vid kraftiga smärtor och dålig funktion trots adekvat ickekirurgisk behandling • hos unga patienter med avvikande anatomi • vid komplicerad sjukdomsbild • vid osäker diagnos Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

34. Kirurgisk behandling av artros Protes • De numerärt dominerande ingreppen är insättande av proteser i knä- och höftled. • För knä och höftled dominerar det vetenskapliga underlaget. • För armbåge/skuldra finns lite dokumentation och för fotled/fot betraktas behandlingen som experimentell. • Överlevnaden av knä- och höftproteser mätt i tid till ny protes/protesextraktion är över 90% efter 10 år/över 70% efter 20 år och ca 80% av patienterna är nöjda. • Insättande av höftledsproteser är kostnadseffektivt. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

35. Kirurgisk behandling av artros, forts Artroskopi och debridement/lavage • görs vid artros i knäled, ankelled och mera sällan i höftleden. • Sparsam dokumentation om effekten av artroskopi med debridement/lavage i ankel- och höftled. • För knäartros finns en dubbelblind randomiserad placebokontrollerad studie som inte påvisar någon positiv effekt av artroskopi med debridement/lavage. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

36. Kirurgisk behandling av artros, forts Korrigerade osteotomier • Kan göras vid höft (periacetabular/proximala femur), knä (distala femur/proximala tibia) eller enkel (distalt på tibia). • Över 80% överlevnad av egen led har publicerats för medial artros i knät efter osteotomi i enskilda studier. Artrodes • Vanligt innan höftproteser blev rutin. • Görs numera mycket sällan i i höft men däremot görs en del i småleder i hand/fot och mer sällan i ankel. • Överlevnad av artrodeshöft på över 70% efter 35-40 år finns rapporterat i två studier. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

37. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003