Medikamentell behandling av gamle

1. Medikamentell behandling av gamle Overlege Jørgen Ibsen, Slagenheten, Ringerike sykehus April 2012

2. Pasientkasus • Mann f. 32, gift, bor med kone • Alzheimers demens (Huk.pol. –99) • Angina pectoris, hypertensjon, nyresvikt, ulcus-sykdom, epilepsi • Innlegges fra Ger. pol for utredning av gangbesvær, svimmelhet, kvalme, og økende mental svikt

3. Medikamenter ved innkomst • Tramadol 50 mgx2 • Paralgin Forte 1x4 • Somadril 350 mgx2 • Stemetil 5 mgx3 • Afipran 10 mgx3 • Ranitidin 300 mgx2 • Nitro-Dur 5 mg plaster • Lamictal 75 mgx2 • Aricept 5mgx2 • Norvasc 5 mg x1 • Tenormin 25 mgx1 • Cozaar 50 mgx1 • Sarotex 20 mg vesp • Imovane 5 mg vesp • Sobril 10 mgx2 • Vallergan 10 mg vesp

4. Medikamentell behandling hos gamle - spesielle utfordringer • Polyfarmasi og interaksjoner • Endret farmakokinetikk/dynamikk • Endret distribusjonsvolum • Nedsatt nyrefunksjon • ”Andre” bivirkninger (delirium, anorexi, asteni med mer)

5. Spesielle utfordringer (2) • Primærprofylaktisk behandling? • Endret indikasjonsstilling (eks AF) • Fravær av studier på gamle • Svekket baroreseptorrefleks • Mere ”sårbar” AV-knute • Svekket kompensasjon (Bl.sukker, BT)

6. Normale endringer hos eldre • Generelt lavere kroppsvekt, særlig muskelmasse • GFR reduseres med 1% årlig fra ung voksen alder • ”Alle” over 85 år har moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon • Gradvis økning av kroppens relative fettmengde på bekostning av intracellulært væskevolum • Ofte lav albumin

7. Konsekvenser (1) • Bruk f.eksCochroft-Gault formel for å estimere GFR • Forsiktighet med legemidler som nedsetter GFR ytterligere • NSAID, ACE-hemmere • Forsiktighet med legemidler med smalt terapeutisk vindu som utskilles renalt -Aminoglycosider, digoxin, lithium

8. Konsekvenser (2) • Reduserte doser av legemidler som utskilles renalt • ACE-hemmere, metformin, allopurinol, spironolakton, sotalol • Legemidler som skal virke lokalt i blæren (feks nitrofurantoin) trenger høyere dosering

9. Konsekvenser (3) • Lav albumin gjør at plasmabundne legemidler (eks. digitoxin) får høyere fri fraksjon • Overdosering tross normal serum-konsentrasjon! • Konkurranse om plasmaproteiner • For legemidler som doseres etter serum-konsentrasjon styre mot laveste tredel av referanseområde

10. Konsekvenser (4) • Fettløselige legemidler får et større distribusjonsvolum og utskillelsen forsinkes og får dermed lengre virketid • Benzodiazepiner, furosemid, doxazosin, ASA • Vannløselige legemidler når raskere høy plasmakonsentrasjon og får kortere virketid • Enalapril, levodopa, paracetamol, ketoprofen

11. Konsekvenser (5) • Alle midler som senker blodtrykket gir også ortostatisme grunnet svekket baro-reseptorrefleks • Økt tendens til blokkeringer ved midler som virker på AV-knuten (beta-blokkere, digitalis, verapamil) grunnet økt sårbarhet for ischemi

12. Praktiske råd • ”Start low, go slow” • Hyppigere serumkonsentrasjonsmålinger • Ved påvisning av sub-terapeutisk nivå hos ubesværet pasient bør en vurdere seponering (eks teofyllin, digitalis) • Hyppig måling av legemiddeleffekt • INR, Glukose, BT-måling, Krnn, EKG med mer.

13. Medisineringssvikt hos gamle • Mange legemidler øker faren for feil • Sansesvikt (syn, hørsel) vanskeliggjør kommunikasjon • Problemer med å åpne blister-pakninger, medisinglass osv. • Problemer med insulinsprøyter, øyedråper, inhalasjons-preparater • Kognitiv svikt!

14. Bivirkninger hos gamle • Hver tiende innleggelse av gamle i sykehus er legemiddelrelatert • Oppfattes ofte som sykdom • Vanligst er parkinsonisme og delirium • Bivirkninger vanlig medvirkende årsak til fall/brudd

15. Forhold som øker bivirkningsrisiko • Høy alder med nedsatt eliminasjon av medikamenter gjennom lever/nyrer • Sykdom i de samme organer • Bruk av legemidler med liten forskjell på terapeutisk og toxisk dose (digitalis mm.) • Polyfarmasi og interaksjoner

16. Vanlige bivirkningsproblemer (1) • Digitalis • Anoreksi, vekttap, synkoper, delirium • Diuretika • Ortostatisme, dehydrering, DM (tiazider), hyponatremi • NSAID/ASA • Ulcus, væskeretensjon, nyresvikt, diare • Opiater • Obstipasjon, delirium

17. Vanlige bivirkningsproblemer (2) • Benzodiazepiner • Diazepam særlig lang halveringstid • Sedasjon, fall, delirium • ”Alle blodtrykkssenkende medisiner” • Ortostatisme, fall • Ca-antagonister • ankelødemer

18. Vanlige bivirkningsproblemer (3) • Steroider • Væskeretensjon, delirium, ulcus, DM, Cushing, osteoporose • Obs reaktivering gammel Tbc • SSRI • Kvalme, ulcus, diare, hyponatremi, kramper • Interaksjoner! • ACE/AII-hemmere • Nyresvikt, væskeretensjon, hoste(ACE)

19. Vanlige bivirkningsproblemer (4) • Antipsykotika • Generelt uttalte antikolinerge effekter, nyere midler (Zyprexa, Risperdal) bedre • TCA • Enkelte (amitriptylin, doxepin) uttalte antikolinerge effekter • Antihistaminer • Sedativ og antikolinerg effekt

20. Seponering av medikamenter • Svekkede kompensasjonsmekanismer tilsier gradvis seponering av mange legemidler • Brå seponering av beta-blokkere kan gi rebound fenomen med arytmier • Rask seponering av SSRI preparater kan gi bla. desorientering, parestesier og svimmelhet

21. Legemidler og delirium • Legemidler sannsynlig utløsende årsak i 11-30% av delirium i sykehus • Tredje vanligste årsak etter infeksjoner og elektrolyttforstyrrelser. • Ubalanse kolinerg-dopaminerg transmisjon

22. Legemidler og delirium -mekanismer • Direkte antikolinerg virkning • Atropin, scopolamin, antipsykotika • Forstyrret acetylkolin-dopamin balanse • Anti-Parkinsonmed, antipsykotika • Indirekte virkning på nevrotransmisjon • Hypoxi, hypotensjon, hypoglykemi, el.lytter • Ren legemiddelbivirkning som for eksempel urinretensjon, obstipasjon mm.

23. Legemidler og delirium - klassifisering • Høy risiko • Moderat risiko • Lav risiko

24. Høy risiko • Rene antikolinerge midler • Atropin, scopolamin • Vil i tilstrekkelige doser gi delirium hos alle • Amitryptylin (Sarotex), Klozapin (Leponex), Petidin (antikolinerg virkning, respirasjonshemming)

25. Moderat risiko • Ranitidin • Digitoxin • Klorpromazin, levopromazin • Cytostatica • Litium • Prednisolon • NSAID (indometacin) • TCA (særlig noritriptylin) • Alle anti-Parkinson medikamenter • Diazepam • Morfin • ACE-I, AII-I? • 1. Gen antihistaminer

26. Lav risiko • Kodein • Betablokkere (også øyedråper!) • Alle diuretika • Ca-antagonister • Ibuprofen • Antibiotika?? • SSRI • Haloperidol • Olanzapin • Risperidon • Oksazepam • Zopiklon • Anti-diabetika (SU)

27. Håndtering av legemiddelutløst delirium • Vurdere nøye indikasjon for behandling, særlig hos risikoindivider • Redusere det totale antall medikamenter • Forsøke å velge medikamenter med lav-moderat risiko • Kontinuerlig revurdering av den medikamentelle behandling

28. ”Vår pasient” – innlagt med: • Tramadol 50 mgx 2 • Paralgin Forte 1 x 4 • Somadril 350 mgx 2 • Stemetil 5 mg x 3 • Afipran 10 mg x 3 • Ranitidin 300 mgx 2 • Nitro-Dur 5 mg plaster • Lamictal 75 mg x 2 • Aricept 5mg x 2 • Norvasc 5 mg x 1 • Tenormin 25 mgx 1 • Cozaar 50 mg x 1 • Sarotex 20 mg vesp • Imovane 5 mg vesp • Sobril 10 mg x 2 • Vallergan10mgvesp

29. Utskrevet med: • Tenormin 50 mg 1 x 1 • Lamictal 75 mg 1 x 2

30. Kilder • Knut Laake; ”Geriatri i praksis” • Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2004, ”Eldre og legemidler” • Ranhoff AH, Brørs, O; ”Legemidler som kan gi delirium hos eldre”