Behandling av osteoporos

1. Behandling av osteoporos Rekommendationer från workshop februari 2007

2. Orsak till uppdatering • Nya läkemedel • Ny kunskap om sjukdomen • Nytt behandlingsmål

3. Syftet med osteoporos-behandling Förändringar i behandlingsmål: • från förebyggande av osteoporos • till förebyggande av frakturer dvs. förhindra utveckling av manifest osteoporos

4. Definition osteoporos I • Systemisk skelettsjukdom, karakteriserad av reducerad benhållfasthet pga. minskad benvävnad och/eller förändrad benkvalitet • Klinisk manifestation: ”lågenergifraktur” - kot-, höft- och handledsfraktur vanligast

5. Definition osteoporos II • WHO:s definitioner • Normal bentäthet - bentäthet (BMD; g/cm2) över -1 standardavvikelse (SD) från medelvärdet hos friska unga vuxna kvinnor (T-score ≥ -1) • Låg bentäthet (osteopeni) • - bentäthet mellan 1 och 2,5 SD under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnor (T-score < -1 till > -2,5 SD)

6. Definition osteoporos III WHO:s definitioner • Osteoporos - Bentäthet 2,5 SD eller mer under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnor (T-score ≤ -2,5 SD) • Manifest osteoporos - Bentäthet 2,5 SD eller mer under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnor och en eller flera lågenergifrakturer (osteoporosfraktur + T-score ≤ -2,5)

7. Ordförklaring I • BMD: Bone mineral density (g/cm2) • DXA: Dual X-ray absorptiometry • BMI: Body mass index = vikt/längd2 • T-score = antalet standardavvikelser från (SD) från medelvärdet i en ung frisk population av samma kön • Z-score = antalet standardavvikelser från (SD) från medelvärdet i en åldersmatchad population av samma kön

8. Ordförklaring II • Primär osteoporos: Postmenopausal och åldersrelaterad benskörhet • Sekundär osteoporos: Benskörhet orsakad av bakomliggande sjukdom eller läkemedel • Hos män under 50 år, premenopausala kvinnor, samt hos barn skall åldersmatchat Z-score användas

9. Förekomsten av osteoporos Andel kvinnor i Sverige med osteoporos

10. Epidemiologi I Frakturer • Ökat dramatiskt i västvärlden - fler äldre - även oberoende av ålder • Minskning - en viss minskning av höftfrakturincidensen har dock observerats • Höftfrakturer mycket vanligare bland kvinnor

11. Epidemiologi II • Skandinavien högst incidens av höft- och kotfrakturer • Incidensen av kotkompressioner sannolikt kraftigt underskattad

12. Etiologin • Faktorer som ökar sannolikheten för trauma - t.ex. yrsel, hala gångytor, användning av sedativa och alkohol, dålig balans • Själva traumat - energiberoende mekanism • Skelettets förmåga att motstå ett trauma - skelettets massa, kvalitet, geometri, storlek • Skydd - t.ex. mjukdelar, muskelkraftens energiabsorption

13. Patofysiologi I • Kontinuerlig remodellering av benvävnaden • Benmassan minskar efter 20–30 årsåldern (benresorptionen större än bennybildningen)

14. Patofysiologi II • Primär osteoporos - postmenopausalt relaterat till östrogenbortfall • Sekundär osteoporos - underliggande sjukdomar - läkemedel • Efter 65-årsåldern sker förlusten i samma utsträckning hos båda könen

15. Diagnostik I Syftet är att: 1. diagnostisera osteoporos och påvisa eventuella orsaker 2. kvantifiera risken för frakturer i framtiden

16. Riskfaktorer för fraktur I Kvinnor har högre frakturrisk än män Starka riskfaktorer • Tidigare lågenergifraktur hos individer efter 50 års ålder, främst höft-, kot-, handled-, överarm- och bäckenfraktur • Bentäthet < -2,5 SD • Höftfraktur eller kotfraktur hos någon förälder • Systemisk glukokortikoidbehandling under minst tre månader • Hög ålder

17. Riskfaktorer för fraktur II Svaga riskfaktorer • BMI < 20 kg/m2 • Vikt < 55 kg vid genomsnittslängd • Rökning • Ofrivillig viktförlust mer än 5 kg sista året • Inaktivitet • Menopaus före 45 års ålder • Ökad fallbenägenhet

18. Diagnostik II • Klinisk bedömning - anamnes innefattande genomgångna frakturer och andra relevanta riskfaktorer för fraktur • Klinisk undersökning -mätning av längd och vikt samt fysikalisk undersökning, bedömning av rörelseorganens funktion • Klinisk utredning - utesluta bakomliggande sjukdomsorsaker m.m.

19. Diagnostik III • Mätning av bentäthet - DXA, höft och ländrygg (uppföljning i normalfall efter tidigast två år) - Generell screening avseende bentäthet rekommenderas ej • Röntgenundersökning av bröst- och ländrygg - vid misstanke om kotfraktur t.ex. vid längdminskning eller ryggsmärta - för att bedöma resultaten av bentäthetsmätning i ländryggen - för att utesluta differentialdiagnoser såsom kotdestruktion

20. Diagnostik IV • Laboratoriediagnostik för att utesluta sekundär osteoporos - t.ex. myelom, hyperparatyreoidism, Cushings syndrom, D-vitaminbrist eller malabsorption • Laboratorieprover som bör tas - Hb, SR, S-kalcium, PTH, TSH, S-ALP och S-kreatinin • Metabola benmarkörer - används i studier men har ingen plats i rutinsjukvården

21. Icke farmakologisk behandling I • Viktiga påverkbara riskfaktorer - fysisk inaktivitet - låg vikt - tobaksrökning - hög alkoholkonsumtion - fallbenägenhet - nedsatt syn - brist på vitamin D

22. Icke farmakologisk behandling II • Minska antal fall - träna balans och styrka - undvik sederande läkemedel - använd höftskydd för att minska antalet höftfrakturer – tveksam effekt

23. Läkemedel Läkemedelsöversikt - Endast läkemedel som i kontrollerade studier visats minska risken för frakturer vid osteoporos rekommenderas • Kalcium och vitamin D • Bisfosfonater • Strontiumranelat • SERM (selektiva östrogenreceptormodulerare) • Östrogen • PTH och PTH-analoger

24. Läkemedel Kalcium och vitamin D • Kalciumabsorptionen och bildning av D-vitamin i huden avtar med ökande ålder • Kalcium eller vitamin D givna var för sig har inte visats minska frakturrisken hos gamla kvinnor eller män • Primär prevention med vitamin D och kalcium i kombination har inte visats minska risken för fraktur hos personer under cirka 80 år. Detta gäller även vid osteopeni

25. Läkemedel Kalcium och vitamin D forts. • Vitamin D och kalcium i kombination minskar risken för icke-vertebrala frakturer hos institutionsboende äldre kvinnor • Behandling av män kan också övervägas eftersom de har en hög risk för höftfraktur efter 80 års ålder

26. Läkemedel Kalcium och vitamin D forts. • Vitamin D och kalcium bör förskrivas vid behandling med samtliga benspecifika läkemedel • Behandling med vitamin D och kalcium minskar förlust av benmassa vid långvarig peroral kortisonbehandling och rekommenderas, trots att frakturdata saknas • Inga allvarliga biverkningar men serumkalcium bör kontrolleras före behandling

27. Läkemedel Kalcium och vitamin D forts. • Vitamin D och/eller kalcium är motiverad vid påvisad brist och till vissa grupper med risk att utveckla brist på vitamin D och kalcium Rekommenderade doser: • Kalcium 500–1000 mg/dag och • Vitamin D 400–800 IE/dag (motsvarar 10–20 mikrogram)

28. Läkemedel Bisfosfonater • syntetiska pyrofosfatanaloger som retineras i benvävnaderna under mycket lång tid • bisfosfonater hämmar osteoklasternas förmåga att resorbera ben och ökar benmassan i ländrygg och höft • patienter som får bisfosfonater bör också ges tillskott av kalcium och vitamin D • absorptionen efter intag per os är mycket låg och minskar starkt vid samtidigt intag av mat och dryck

29. Läkemedel Bisfosfonater forts. • Alendronsyra – visad effekt vad gäller kotfrakturer och perifera frakturer hos kvinnor med postmenopausal osteoporos. Dokumentation finns även för höftfrakturer (mindre omfattning) • Etidronat – rekommenderas inte pga. svag dokumentation • Ibandronat – visad effekt vad gäller kotfrakturer hos kvinnor med postmenopausal osteoporos. Minskad risk för perifera frakturer har inte visats

30. Läkemedel Bisfosfonater forts. • Risedronsyra – effekt visad vid kotfrakturer och perifera frakturer hos kvinnor med postmenopausal osteoporos.Dokumentation finns även för höftfrakturer (mindre omfattning) (Mc Clung-studien) • Zoledronsyra - Administreras intravenöst en gång årligen. Frakturförebyggande effekten tydligt visad vad gäller kotfrakturer och perifera frakturer hos kvinnor med postmenopausal osteoporos. Zoledronat kan eventuellt komma att godkännas för behandling av postmenopausal osteoporos under 2007

31. Läkemedel Bisfosfonater forts. • Hur länge bör behandling med bisfosfonater fortgå? - Tillförlitliga data för säkerhet och effekt finns för tre års behandling (alendronsyra upp till tio år och för risedronsyra upp till sju år) - långa retentionstiden av bisfosfonater i ryggen – överväg tillfällig eller permanent utsättning efter tre till fem år

32. Läkemedel Bisfosfonater forts. • Biverkningar - GI-biverkningar - Esofagusbiverkningar (alendronsyra) - Långtidseffekter på benvävnad ofullständigt kända, användning till yngre patienter bör begränsas

33. Läkemedel • Östrogener - normaliserarar den ökande benomsättningen efter menopaus • Tibolon - östrogenliknande effekter och ökar bentätheten i motsvarande grad som vid östrogenbehandling

34. Läkemedel • Östrogener - Efter risk-nyttavärdering beslöt den europeiska läkemedelsnämnden 2003 att indikationen för östrogenpreparat och tibolon avseende frakturprevention skall vara: ” Förebyggande av osteoporos hos postmenopausal kvinna med hög risk för framtida fraktur, om hon inte tål eller har kontraindikationer mot andra läkemedel godkända för att förebygga osteoporos”.

35. Läkemedel • Östrogener - Medelpotenta östrogenpreparat, med eller utan gestagentillägg, minskar risken för höft-, kot- och andra osteoporotiska frakturer - Data från observationsstudier tyder på att östrogenets skyddseffekt mot frakturrisk försvinner inom något år efter utsatt behandling

36. Läkemedel Risker vid östrogenbehandling • Cancerrisk - måttligt ökad risk för bröstcancer, ökar med behandlingstidens längd och är större vid kombinerad östrogen-gestagenbehandling - ev. ökad mortalitet i bröstcancer vid östrogenbehandling

37. Läkemedel Risker vid östrogenbehandling • Cancerrisk forts. - riskökning för endometriehyperplasi och endometriecancer minskar vid sedvanlig kombinationsbehandling med gestagen - något ökad risk för ovarialcancer vid långvarig hormonsubstitution - östrogensubstitution minskar risken för kolorektal cancer

38. Läkemedel Risker vid östrogenbehandling • Hjärtinfarkt, stroke och venös tromboembolism (VTE) - vid kombinationsbehandling med östrogen och gestagen finns en viss riskökning för hjärtinfarkt och stroke påvisad under första behandlingsåret - oralt östrogen och östrogen-gestagen i kombination ger en trefaldig riskökning för VTE

39. Läkemedel Raloxifen SERM (selektiv östrogenreceptor modulator) • Verkar via östrogenreceptorer • Minskar risken för kotfraktur hos kvinnor med osteoporos • Ingen visad skyddseffekt på övriga frakturer

40. Läkemedel Raloxifen forts. • minskad risk för östrogenreceptor – positiv bröstcancer • risken för trombos och lungemboli lika stor som vid östrogenbehandling • ingen större risk för hjärt-kärlsjukdom • kan förstärka vasomotoriska postmenopausala symtom

41. Läkemedel Paratyreoideahormon • Teriparatid (PTH 1–34) bioteknologiskt framställt • PTH 1–84 (parathormon) är rekombinant intakt paratyreoideahormon - verkar genom att stimulera osteoblaster till ökad benbildning; anabol effekt - dagliga subkutana injektioner

42. Läkemedel Paratyreoideahormon forts. • Teriparatid - godkänt i EU för behandling av manifest osteoporos hos postmenopausala kvinnor - ökar benmassan i ländrygg och höft samt frakturreduktion vad gäller kotfrakturer och perifera frakturer

43. Läkemedel Paratyreoideahormon forts. • Parathormon (PTH 1–84) - godkänt för behandling av osteoporos hos postmenopausala kvinnor med hög risk för frakturer - goda effekter på bentäthet i rygg och höft - frakturreduktion enbart avseende kotfrakturer

44. Läkemedel Paratyreoideahormon forts. - Kalcium och vitamin D ska ges samtidigt - Behandlingstid 18 månader - Preparaten bör vara förbehållna specialkunniga läkare med stor erfarenhet av osteoporosbehandling - Används vid uttalad manifest postmenopausal osteoporos eller postmenopausal osteoporos med hög risk för fraktur

45. Läkemedel Paratyreoideahormon forts. • Enligt beslut i Läkemedelsförmånsnämnden är teriparatid och parathormon förmånsberättigade för behandling av postmenopausala kvinnor endast då särskilda kriterier är uppfyllda

46. Läkemedel Strontiumranelat • Strontiumranelat är godkänt för behandling av postmenopausal osteoporos - strontiumbehandling har antiresorptiv effekt samt eventuellt viss benuppbyggande effekt - ökar benmineralinnehållet i rygg och höft samt reducera förekomsten av vertebrala och icke- vertebrala frakturer

47. Läkemedel Strontiumranelat forts. • Kalcium och vitamin D ska ges samtidigt - Effekt och säkerhetsdata upp till tre år (5-årsdata kommer 2007) - Studier på män saknas - Ingår i läkemedelsförmånerna för benskörhetsbehandling av postmenopausala kvinnor när särskilda kriterier uppfyllts

48. Läkemedel • Övriga medel t.ex. kalcitonin och fluorider - se SBU-rapporten 2003 (www.sbu.se)

49. Vem ska ha läkemedelsbehandling? I • En sammanvägd riskvärdering ska göras • Många riskfaktorer – starkare indikation för behandling - behandling av enbart låg bentäthet är inte hälsoekonomiskt försvarbart

50. Vem ska ha läkemedelsbehandling? II Vid primär osteoporos • Vid tidigare osteoporosrelaterad fraktur och låg bentäthet (T-score < -2,0) • Vid låg bentäthet (T-score < -2,5) samt minst en annan stark riskfaktor eller minst två svaga riskfaktorer • Hos äldre kvinnor med multipla kotkompressioner kan specifik antiresorbtiv terapi sättas in utan föregående bentätsmätning