Leczenie zachowawcze stożka rotatorów Krzysztof Guzowski, PT, MSc

1. Leczenie zachowawcze stożka rotatorówKrzysztof Guzowski, PT, MSc Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

2. Podstawowe fakty • tendinosisvstendinitis • ścięgna nie lubią zmian • stała przebudowa • - rehabilitacja jest procesem długotrwałym Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

3. Role łopatki - stabilna podstawa dla głowy kości ramiennej - ruch retrakcji i protrakcji- uniesienie wyrostka barkowego- podstawa dla przyczepu mięśni- udział w łańcuchu kinetycznym(Kibler 1998) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

4. Funkcje stożka rotatorów - ruch: staw ramienny- kompresja: głowy kości ramiennej na panewce- centrowanie: głowy kości ramiennej na panewce- kontrolna sensomotoryczna(Poppen i Walker 1976, Keating i wsp. 1993, Otis i wsp. 1995, Itoi i wsp. 1996, Guanche i wsp. 2000) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

5. Cechy zmian o charakterze zwyrodnieniowym w obrębie ścięgna - dezorganizacja wiązek kolagenu – przeciążenie -> zmiana kolageny typu I w typ III; delikatny (4% rozciągnięcia) stretching balistyczny z częstotliwością 0,5 Hz prowadzi do wzrostu typu I kolagenu -> praca ekscentryczna - dobry efekt tworzący ścięgno; 8% rozciągnięcia -> wzrost MMP i uszkodzenia ścięgna (Wang i wsp. 2007)- zwiększona (czasem zmniejszona) liczba fibroblastów- zwiększona ilość substancji podstawowej (proteoglikany, włókna kolagenowe) -> więcej wiązanej wody -> obrzęk- angioneogeneza– nowe naczynia z wolnymi zakończeniami nerwowymi -> ciepło zmniejsza przepływ krwi (Pelz i wsp. 2004, Eikesdal i wsp. 2002); ból z przeciążonych ścięgien jest spowodowany neowaskularyzacją; tworzą się nowe zakończenia nerwowe, więc gdy są ściskane to boli Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

6. Ból najważniejszy! Zmęczenie, uszkodzenie mięśni i ból barku maja wpływ na osłabienie mechanizmu propriocepcji.(Safran i wsp. 2001, Voight i wsp. 1996) Odczucie osłabienia podczas testów klinicznych można wytłumaczyć jako skutek hamowania bólu a nie jako wynik patologii strukturalnej. Bez bólu wraca siła i czynny zakres ruchu. Ból jest głównym problemem barku – działanie przeciwbólowe tak ważne – przy zmniejszaniu bólu poprawiamy propriocepcję, czyli jakość ruchu.(Ben-Yishay i wsp. 1994, Brox i wsp. 1997, Beox i wsp. 1999, Streenbrink i wsp. 2006) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

7. Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów czynniki wewnętrzne -„nadużywanie” lub „oszczędzanie, nieużywanie” -może być przyczyną zaburzenia balansu między MMPs a TIMPs, czyli nieprawidłową przebudową ścięgna, która prowadzi do zmian zwyrodnieniowych. (Soslowsky i wsp. 2000, Perry i wsp. 2005, Riley i wsp. 2002); fenomen „catchup” (Kibler 1998) -> prowadzić terapię w kontekście całego łańcucha kinetycznego, pamiętając o utrzymaniu w dobrej kondycji innych części ciała, a także wykorzystując proksymalno – dystalne wzorce aktywacji mięśni Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

8. Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d. - czynniki utleniające - gromadzenie wolnych rodników -> zwiększenie uszkodzeń komórkowych -> zmiany degeneracyjne ścięgien (Radak i wsp. 2002) ; stosowanie antyoksydantów, kwasu omega 3, zmiany w odżywianiu- czynnik genetyczny (Harvie i wsp. 2004)- przekrój poprzeczny włókien mięśnia nadgrzebieniowego od strony stawowej jest mniejszy niż od strony kaletki podbarkowej Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

9. Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d. - niejednolite rozkładanie obciążeń ścięgien - niewystarczające obciążenia strefy półksiężyca z powodu kabla rotatorów (Lewis 2009) , większe obciążenia między „warstwami” przy większym kącie odwiedzenia (Bey i wsp. 2002) , a także włókna od strony stawu są poddawane mniejszym obciążeniom niż włókna od strony kaletki (Almekinders i wsp. 2003) - pęczki mięśnia nadgrzebieniowego - mięsień nadgrzebieniowy składa się z kliku strukturalnie niezależnych pęczków, które poruszają się w odmienny sposób (np. podczas rzutu) -> ścięgno jest poddawane działaniu wewnętrznych sił ścinających i kompresyjnych -> rozwój chrząstki włóknistej w miejscach kompresji -> zmniejszona zdolność ścięgna do stawiania oporu -> degeneracja i przerwania Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

10. Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d. czynniki zewnętrzne- teoria ciasnoty podbarkowej- 95 % wszystkich przypadków patologii mięśni stożka rotatorów jest spowodowana drażnieniem ścięgien poprzez wyrostek barkowy (Neer 1972); obecnie kwestionuje się wpływ wyrostka barkowego na rozwój patologii ścięgien; brak związku między typem wyrostka barkowego a patologią ścięgien u osób starszych ( Gill i wsp. 2002) – w latach 90 - tych uważało się odwrotnie; osteofity i ostrogi wyrostka barkowego występują także u ludzi bez objawów (Worland i wsp. 2003) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

11. Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d. - niewydolność mięśni „dolnego stożka” – doprowadzenie do górnej translacji głowy kości ramiennej i ciasnoty podbarkowej(Thompson i wsp. 1996) ; zmiany ciśnienia w przestrzeni podbarkowej- teoria ciasnoty wewnętrznej, tylnej lub dolnej powierzchni (Van der Hoeven i Kibler 2006, Noël i Walch 1999, Reilly i Emery 2004, Karelse i De Beer 2007)- teoriaciasnotypodkruczej(International Academy of Orthopaedic Medicine)- teoria ciasnoty przednio – wewnętrznej - ból przedni u pływaków w momencie wprowadzenia ręki do wody (Struhl 2002)- ewolucja nas zawiodła - bark jest źle zaprojektowany do pracy rękami nad głową; kąt nachylenia panewki, wielkość i nachylenie wyrostka barkowego, kształt obojczyka i klatki piersiowej -> edukacja pacjenta w zakresie ergonomii czynności codziennych i stanowiska pracy Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

12. Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d. - niestabilność stawu ramiennego lub łopatki - przyczyna zespołu ciasnoty wtórnej; u sportowców wykonujących dużo pracy nad głową często spotykamy dysbalans mięśni stabilizujących łopatkę, niewydolność mięśnia podgrzebieniowego i sztywność tylnej części torebki stawowej; pierwotną przyczyną jest prawdopodobnie sztywność tylnej torebki jako wynik mikrourazów struktur torebkowo - ścięgnistych (Dess i Schmidt – Wiethoff 2000, Burkhart i wsp. 2003)Niestabilność łopatki występuje u 68% pacjentów z patologią stożka rotatorów i u 100% tych z niestabilnością stawu ramiennego. (Warner i wsp. 1992, Kuhn i wsp. 1995) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

13. Etiologia uszkodzeń mięśni stożka rotatorów c.d. - zwiększona rotacja zewnętrzna - wywołana przez GIRD (GlenohumeralInternalRotationDeficit), pozwala na lepsze rozpędzenie ramienia w ruchu serwisowym lecz zwiększa siły ścinające i skrętne w tylnym stożku rotatorów; dochodzi do uszkodzeń włókien od strony stawowej (Jobe 1995, Morgan i wsp. 1998)kombinacja czynników wewnętrznych i zewnętrznych Zagrożenie ze strony wyrostka barkowego jest niewystarczającym czynnikiem patogenetycznym , dodatkowo musi wystąpić przeciążenie ścięgna. (Soslowsky i wsp. 2002) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

14. Badanie jako punkt wyjścia do terapii Co wpływa na zmianę dolegliwości pacjenta? - ustawienie głowy kości ramiennej- pozycja i ruch łopatki - procedury odcinka szyjnego/piersiowego - techniki dotyczące kifozy odcinka piersiowego Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

15. Badanie jako punkt wyjścia do terapii c.d. Używanieankiet w celuokreśleniastopniasubiektywnejdysfunkcjibarku (Oxford Shoulder Score, SPADI - Shoulder Pain And Disability Index, PSFS - Patient Specific Functional Scale, ASES – American Shoulder and Elbow Surgeons, UCLA – University of California – Los Angeles, Rowe scale).„Biorąc pod uwagę wspólne przyczepy końcowe, brak korelacji między objawami a patologią strukturalną oraz licznymi wolnymi zakończeniami nerwowymi w kaletce podbarkowej nie ma żadnej pewności, że możemy definitywnie potwierdzić lub odrzucić konkretną patologię barku” (Lewis i Tennent 2007) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

16. Leczenie Leczenie powinno być oparte o wyniki badań klinicznych, a nie obrazowych. (Dr Jeremy Lewis)Terapeuta musi sobie zdawać sprawę w jakiej fazie patologii znajduje się obecnie ścięgno pacjenta! niedociążone ścięgno -> normalne ścięgno -> asymptomatyczne, przeciążone lub niedociążone ścięgno -> reaktywna tendinopatia -> stan uszkodzenia ścięgna -> zdegenerowane ścięgno(Cook i Purdam 2008, Lewis 2009) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

17. Leczenie c.d. Faza I- edukacja pacjenta - pozbyć się bólu stałego i nocnego- zmniejszyć poziom aktywności - chcemy zmniejszyć aktywność tenocytów -> mniejsze odkładanie aggrecan -> ścięgna mniej spuchnięte -> zmniejszenie dolegliwości bólowych- bez ćwiczeń z gumami- ibuprofen Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

18. Leczenie c.d. • przywrócenie bezbolesnego zakresu ruchu • - opóźnianie zaników mięśniowych • - przywrócenie kontroli sensomotorycznej Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

19. Leczenie c.d. - stabilizacja łopatki - ostrzyknięcie kaletki środkiem przeciwbólowym lub w połączeniu ze sterydem pod kontrolą USG (gdy brak poprawy po 2-4 tyg) - ćwiczyć inne części ciała - 54% siły łańcucha kinetycznego pochodzi z mięśni kończyn dolnych i tułowia (Kibler 1995) - techniki obniżające napięcie mięśni i poprawiające warunki dla krążenia krwi i limfy - masaż, fizykoterapia, punkty spustowe, positionalrelease, kinesiotaping, techniki powięziowe, masaż funkcyjny, PIR, neurodynamika, PNF (contract - relax, hold - relax) - zmiana diety Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

20. Leczenie c.d. • Faza II • rotacja zewnętrzna – w celu obniżenia głowy kości ramiennej • lub rotacja wewnętrzna – w celu podniesienia głowy kości ramiennej • inne ćwiczenia obniżające głowę kości ramiennej (wyprost, przywiedzenie) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

21. Leczenie c.d. • masaż poprzeczny i trening kolagenowy (25% bezbolesnej siły, 200-300 powtórzeń raz dziennie) • odzyskiwanie pełnego zakresu ruchu np. praca nad deficytem rotacji wewnętrznej • wzorce funkcjonalne PNF, Tai Chi Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

22. Leczenie c.d. • Ogólne zasady ordynowania ćwiczeń oporowych: • ćwiczymy w bezbolesnym zakresie, stopniowo go zwiększając • praca izometryczna -> koncentryczna -> ekscentryczna • jednocześnie wprowadzamy tylko 1 zmienną • zaczynamy bardzo wolno - aktywacja dużej ilości włókien • unikamy ćwiczeń w końcowym zakresie ruchu • ćwiczenia modyfikujemy w oparciu o informację zwrotną od pacjenta • - stymulacją dla ścięgna do tworzenia się fibroblastów jest cykliczne rozciąganie; ściskanie ścięgna przez krótki czas jest dla niego dobra stymulacją lecz ucisk długotrwały jest szkodliwy Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

23. Leczenie c.d. • Faza III • - ćwiczenia sensomotoryczne - program ogólny dla całego ciała, program dla łopatki, program dla stożka rotatorów (Jobe i Pink 1993, Lephart i Henry 2000) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

24. Leczenie c.d. • trening pracy ekscentrycznej i trening pliometryczny barku – poprawia propriocepcję(Swank i wsp. 2002) i siłę • - wprowadzenie ćwiczeń z rotacją wewnętrzną (jeśli wcześniej były ćwiczenia z rotacją zewnętrzną) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

25. Leczenie c.d. Faza IV Zakończenie formalnej rehabilitacji i rozpoczęcie (zwykle 8 - tygodniowego) interwałowego programu dla konkretnej dyscypliny sportowej. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

26. Rehabilitacja masywnych uszkodzeń •  Częstość występowania bezobjawowego przerwania stożka rotatorów zwiększa się wraz z wiekiem. • (Milgrom i wsp. 1995) • Nawet przy masywnym uszkodzeniu stożka rotatorów może być zachowana funkcja dzięki 2 mechanizmom: • „kabel” stożka rotatorów, • „most zawieszenia” (Burkhart i wsp. 1993) • - „mechanika mięśnia naramiennego” (Gagey i Hue 2000) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

27. Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d. program Ainsworth– 12 tygodniowy program, 10-30 minut ćwiczeń dziennie faza I faza II faza III faza IV Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

28. Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d. • ćwiczenia dodatkowe obniżające głowę kości ramiennej • 4 sposoby: • ucisk taśmą na głowę kości ramiennej • przywodzenie izometryczne Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

29. Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d. • wspomagana elewacja • elewacja z utrzymanym napięciem do rotacji zewnętrznej Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

30. Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d. • działanie przeciwbólowe • szyny, stabilizatory lub ręcznik pod pachę • przerywana fala ultradźwiękowa - przeciwbólowo i przeciwko • ograniczeniom związanym z występowaniem zwapnień • (Ebenbichler i wsp. (1999)) • ćwiczenia połączone z terapia manualną dają zmniejszenie bólu, przyrost siły i poprawę propriocepcji(Bang i Deyle (2000)) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

31. Rehabilitacja masywnych uszkodzeń c.d. • taping, kinesiotaping, techniki relaksacyjne PNF, techniki tkanek miękkich, masaż poprzeczny, pozycjonowanie różnych części ciała, głębokie i powolne oddychanie (obniżenie poziomu kortyzolu we krwi), techniki oscylacyjne, wahadłowe • ogrzewanie przed terapią i chłodzenie po zajęciach • - istnieją doniesienia mówiące o tym, że elektroakupunktura z ćwiczeniami daje najlepsze efekty w walce z bólem barku (Green i wsp. (2005) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

32. Podsumowanie • nie ma badań naukowych jednoznacznie potwierdzających rolę wyrostka barkowego w etiologii zespołu cieśni podbarkowej i chorobie stożka rotatorów • etiologia choroby stożka rotatorów jest wieloczynnikowa • badania histologiczne sugerują tendinosis (zmiany o charakterze • zwyrodnieniowym) a nie tendinitis (zmiany o charakterze zapalnym) stożka rotatorów • tylko ból stały i nocny oznacza zapalenie kaletki (Santavirta i wsp. 1992) • liczne badania podkreślające udział kaletki maziowej • - mała współzależność pomiędzy badaniem obrazowym stożka rotatorów, a objawami Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

33. Podsumowanie c.d. • sukces leczenia zachowawczego cieśni podbarkowej został określony na poziomie 67 % (Morrison i wsp. 1997) i po 12 miesiącach wynik był podobny do tego po artroskopowej dekompresji podbarkowej(Haahr i wsp. 2005) przeciążenie, negatywne czynniki wewnętrzne ->ból, osłabienie, obrzęk ścięgien, uszkodzenie strukturalne->zaburzone funkcjonowanie i przebudowa mięśni stożka ->górna translacja głowy kości ramiennej ->podrażnienie kaletki podbarkowej, zwiększony nacisk na więzadło kruczo – barkowe i wyrostek barkowy ->osteofity, ostrogi trakcyjne od wyrostka barkowego Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

34. Rehabilitacja czy dekompresja podbarkowa? • podobna poprawa w dolegliwościach • postępowanie operacyjne jest znacznie droższe • wycięcie kaletki maziowej może doprowadzić do pogorszenia mechanizmu propriocepcji, degeneracji stożka rotatorów, przerwań i lokalnych zrostów • resekcja więzadła kruczo - barkowego może doprowadzić do dalszego górnego przesunięcia głowy kości ramiennej • usunięcie wyrostka barkowego nie hamuje procesu przerwań stożka rotatorów • (Broxwsp. 1993, Haahr i wsp. 2005, Uhthoff i wsp. 2003, Lazarus i wsp. 1996, Hyvönen i wsp. 1998) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

35. Dziękuję Ortopedia - Rehabilitacja - Sport