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F. MAATOUK, A. BAAZIZ, K. ARGOUBI, F. MASMOUDI, H. GHEDIRA, B. JMOUR, A. ABID

PART 2. EVIDENCE BASED DENTISTRY. F. MAATOUK, A. BAAZIZ, K. ARGOUBI, F. MASMOUDI, H. GHEDIRA, B. JMOUR, A. ABID Odontologie Pédiatrique. Faculté Médecine Dentaire. MONASTIR. CEBD : Centre for Evidence-Based Dentistry http://www.cebd.org/. www.ebd.ada.org.

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F. MAATOUK, A. BAAZIZ, K. ARGOUBI, F. MASMOUDI, H. GHEDIRA, B. JMOUR, A. ABID

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  1. PART 2 EVIDENCE BASED DENTISTRY F. MAATOUK, A. BAAZIZ, K. ARGOUBI, F. MASMOUDI, H. GHEDIRA, B. JMOUR, A. ABID Odontologie Pédiatrique. Faculté Médecine Dentaire. MONASTIR

  2. CEBD : Centre for Evidence-Based Dentistry http://www.cebd.org/

  3. www.ebd.ada.org

  4. http://www.eastman.ucl.ac.uk/~pdarkins/iceph/ 30/09/2014

  5. www.astdd.org Règles de Bon Usage

  6. http://www.guideline.gov. Agency for Healthcare Research and Quality US Department of Health & Human Services 30/09/2014

  7. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION 3ème ETAPE • L'évaluation critique de la validité et de l'utilité des résultats trouvés (« niveau de preuve »). • Les recherches médicales publiées peuvent manquer de pertinence ou de rigueur méthodologique pour être exploitées comme bases de décisions cliniques • Nécessité d’une évaluation critiquede la validité (exactitude) et de la pertinence (utilité dans l’exercice quotidien) des résultats de la recherche. (« niveau de preuve ») Evidence- Based Dentistry Fm09

  8. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION Gradations des recommandations

  9. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION • Niveau de preuve : type de données utilisées dans les recommandations • a =Données publiées dans un journal scientifique avec comité de lecture • b =Données présentées dans un congrès scientifique avec comité de sélection, et disponible sous forme de résumé.

  10. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION 4ème ETAPE • Mise en application des résultats de l'évaluation dans la pratique clinique pour une prise en charge personnalisée de chaque patient. • L’avant-dernière étape de l’EBD est l’intégration des preuves de l’évaluation dans la pratique clinique courante. • Celles-ci ne sont applicables à un patient donné que s’il est semblable aux patients de l’étude. • Il convient d’évaluer les risques et les bénéfices potentiels du traitement dans chaque cas particuliers. (Sarasin et Gaspoz, 1997). Evidence- Based Dentistry Fm09

  11. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION Dans le cabinet dentaire, ces recommandations doivent être modulées avec les besoins et les préférences du patient. Seul juge, le dentiste a la responsabilité d’évaluer si les recommandations proposées s’appliquent scrupuleusement à son patient.

  12. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION 5ème ETAPE • Evaluation de la démarche: Audit des décisions prises. Evaluating Performance: auditing evidence-based decisions. It appears logical that healthcare professionals would be prompted to modify their practice if given feedback that their clinical practice was inconsistent with that of their peers or accepted guidelines. One such strategy is audit and feedback continues to be widely used as a strategy to improve professional practice. Evidence- Based Dentistry Fm09 Newman MG, Weyant R, Hujoel P: Improves grading system and adopts strength of recommendation taxonomy grading (SORT) for guidelines and systematic reviews. J Evid Based Dent Pract 2007;7:147-150. Il paraît logique que les médecins dentistes doivent rapidement changer leur pratique …

  13. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION • Evaluation de la démarche: Audit des décisions. 5ème ETAPE J Evid Based Dent Pract 2007;7:147-150. Improves grading system and adopts strength of recommendation taxonomy grading (SORT) for guidelines and systematic reviews. Newman MG, Weyant R, Hujoel P. Evaluating Performance: auditingevidence-baseddecisions. Evidence- Based Dentistry Fm09 It appears logical that healthcare professionals would be prompted to modify their practice if given feedback that their clinical practice was inconsistent with that of their peers or accepted guidelines. One such strategy is audit and feedback continues to be widely used as a strategy to improve professional practice.

  14. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION Le scellement des puits et fissures (SPF). • Omar, enfant âgé de 8 ans vient nous consulter en denture mixte, on relève….des récidives de carie, des amalgames défectueux, les premières molaires permanentes 36,46 présentent des sillons infiltrés. Evidence- Based Dentistry Fm09 • Problème clinique posé: les obturations préventives sont-elles indiquées ?

  15. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION A. Les questions que l’on se pose : 1. Doit-on placer le SPF, uniquement sur les puits et fissures indemnes de carie ou peut-on sceller aussi les sillons avec carie de d'émail ? 2. Doit-on sceller tous les puits et fissures indemnes de carie? 3. Doit-on appliquer le SPF, uniquement au courant de la première année suivant l’éruption de la dent? Evidence- Based Dentistry Fm09

  16. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION A. Les questions que l’on se pose : (suite) 4. Peut-on sceller efficacement les puits et fissures vestibulaires et linguaux ? 5. Peut-on appliquer le SPF juste après une application de fluor? 6. Est-ce que les dernières modifications de la prévalence de carie vont affecter l'utilisation du SPF ? 7. Quelles sont les nouvelles découvertes en matériaux dentaires qui ont pu améliorer l'efficacité du SPF? Evidence- Based Dentistry Fm09

  17. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION B. la recherche dans la littérature: L’objectif est de passer en revue les points largement admis avant sur l’utilisation du SPF à la lumière des conclusions les plus contemporaines de la littérature pour abandonner les idées et les mythes persistants et qui doivent être changés selon les nouvelles recherches. Sources 1: livres, revues disponibles à la bibliothèque… Sources 2 : Internet Mots clés MeSh: Pit and fissure sealants, child, glass ionomer, preventivedentistry, caries-risk… Moteurs utilisés: Medline, Sciences Direct, Scholar Google…1093 ref. Evidence- Based Dentistry Fm09

  18. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION C : l'évaluation critique de la validité et de l'utilité des résultats trouvés (« niveau de preuve ») Les recherches conduites par (Siegal et al. Fiegal et al.) ont amenée la pose de recommandations qui sont une ressource pour les dentistes dans la prise de décision clinique. Ces recommandations cliniques doivent être modulées avec le jugement du praticien et les besoins et préférences du patient. Siegal MD. Workshop on Guidelines for sealant use. J. Publ health Dent 1995 ;55 (special issue) :259-311. Fiegal, DonlyOit and fissure sealants, Pediatric dentistry. 2006; 28.2:143-150. Evidence- Based Dentistry Fm09

  19. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION Recommandations : d’après les récents rapports de la littérature 1. Le SPF placé des professionnels parfaitement formés et entraînés à cette technique est sans risque, sûr et efficace. Son efficacité est augmentée par une bonne technique, un suivi approprié et éventuellement libération de fluor. 2. Le bénéfice du SPF est augmenté par son application sur des surfaces jugées à haut risque ou des surfaces avec carie débutante ; son placement sur des caries d'émail limitées aux puits et aux fissures amène une inhibition de leur progression. 3. Le risque carieux et donc le bénéfice potentiel du SPF peut exister à n'importe quel âge, sur n'importe quelle dent avec des puits et fissures profonds (temporaires ou permanentes chez des enfants ou des adultes). Evidence- Based Dentistry Fm09

  20. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION Recommandations : (suite) 4. La technique du SPF doit inclure le brossage des surfaces et quelque fois une enamelo-plastie minimale. 5. La pose d’un liant hydrophile à faible viscosité incorporé dans le sealant ou au dessous peut améliorer la longévité et l'efficacité à long terme du SPF. 6. Les verres ionomèrespeuvent être employés en tant que sealant transitoire et peuvent s'avérer efficaces à plus long terme en tant que sealant. 7. Les professionnels doivent être avisés des nouvelles méthodes préventives efficaces contre la carie des sillons, y compris les évolutions des matériaux dentaires ou de la technologie. Evidence- Based Dentistry Fm09

  21. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION Omar, 8 ans 30 Décembre 2008 7 Février 2009

  22. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION • La polémique sur la toxicité de l’amalgame d’argent • Une femme de 45 ans vient vous consulter, elle souffre depuis 3 mois de céphalées, le bilan que lui a demandé son médecin traitant ne montre rien de particulier. • Une semaine avant, elle a suivi à la télé un documentaire sur la toxicité de l’amalgame d’argent. • Elle vous demande de la débarrasser des 7 obturations à l’amalgame d’argent qu’elle présente sur: • 15, 16, 35, 36, 37, 46 et 47.

  23. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION A. Les questions que l’on se pose : 1. Qu'est-ce qu'un amalgame d’argent? 2. Le mercure est-il une substance toxique ? 3. Peut-il provoquer des réactions pathologiques ? Quels en sont les symptômes ? 4.Existe-t-il des contre-indications à l'utilisation des amalgames? Evidence- Based Dentistry Fm09

  24. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION A. Les questions que l’on se pose : (suite) 5. L'amalgame dentaire est-il sans danger chez les femmes enceintes et allaitantes ? 6. Faut-il remplacer les obturations à l'amalgame ? 7. Ya-t-il des recherches en cours sur les risques liés à l'usage de l'amalgame? 9. Quelle est la position des pouvoirs publics en Tunisie ? et à l'étranger ? Mots clés MeSh: dental amalgam, toxicity, mercury… Moteurs utilisés : …239 ref. Agence française de sécurité sanitaire Des produits de santé

  25. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION 1. Qu'est-ce qu'un amalgame, de quoi est-il composé ? L'amalgame d'argent est un produit composé d'environ 50 % de mercure. Ce produit est utilisé depuis 150 ans environ sans entraîner de problème médical dûment identifié. 2. Le mercure est-il une substance toxique ? Absorbé à des doses élevées, le mercure est un poison mais ses effets toxiques n'apparaissent que pour des doses très élevées ( >0,47µg/kg/j  plus de 10 volumineuses obturations). Aucun fait pathologique grave n'a été constaté et prouvée scientifiquement. Les sujets les plus exposés restent les dentistes, chez qui on n'a pas identifié de maladie professionnelle liée au mercure. Cependant, rejeté dans la nature, le mercure peut avoir des répercussions défavorables sur l'environnement. C'est pourquoi des mesures de récupération et de retraitement des déchets d'amalgame ont été prises. Evidence- Based Dentistry Fm09

  26. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION • Le mercure peut-il provoquer des réactions pathologiques ? • OUI! Mais elles sont rares et généralement de faible importance avec un taux probablement compris en 0,04 % et 0,00001 % alors que l'usage de résine composite, présente encore à ce jour, au moins 40 fois plus de risque allergique que celui de l'amalgame.  4. Quels en sont les symptômes ? • Neurotoxicité, réactions allergiques,lichen plan, eczéma péribuccal, brûlures et atteinte rénale (glomérulaire). 5. L'amalgame dentaire est-il sans danger chez les femmes enceintes et allaitantes ? • Des quantités infimes de mercure (µg) diffusent à partir des obturations et passent la barrière placentaire sans danger certain pour l'embryon ou le fœtus. • Cpdt la prudence suggère de différer pendant cette période la pose et srt la dépose d'obturations à base d'amalgame d'argent. • Les mêmes raisons imposent ces mêmes limitations temporairesaux femmes qui allaitent. Evidence- Based Dentistry Fm09

  27. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION 6. Existe-t-il des contre-indications à l'utilisation des amalgames ? Oui. Seules les allergies à certains métaux et les atteintes glomérulaires constituent des contre-indications. Localement, éviter tout phénomène de bimétallisme et la création de micro-piles (au contact de couronnes ou d'obturations métalliques). Faut-il remplacer les obturations à l'amalgame ? Il n'existe aucune raison autre que le délabrement des obturations à l'amalgame ou la récidive des atteintes carieuses pour décider de remplacer systématiquement les amalgames. L'amalgame reste le meilleur matériau de restauration dentaire pour les molaires et les prémolaires. Il assure de façon satisfaisante le contrôle de la plaque bactérienne (biofilm). Sa résistance à la pression et à l'abrasion lui permet de répondre convenablement aux sollicitations mécaniques lors de la mastication. La dépose de tout amalgame peut entraîner une augmentation temporaire de la teneur en mercure dans l'organisme. Cette dépose ne peut être acceptable que si une raison médicale le justifie (digue, aspiration, masque…). Evidence- Based Dentistry Fm09

  28. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION 8. Quelle est la position des pouvoirs publics en Tunisie ? et à l'étranger ? Selon l'OMS, la FDA, la Haute Autorité de Santé Fr, l’AFSSAPS les conclusions publiées après analyse de l'ensemble des données scientifiques n'ont pas envisagé d'autres restrictions à son emploi que celles qui ont été énoncées (allergie, bimétallisme, pb rénaux). A ce jour, seuls les pays nordiques (Norvège, Danemark, Suède) en ont interdit l’usage à partir de 2008 pour protéger l’environnement, des recommandations de restriction sont effectives dans d’autres pays (Suède, Allemagne…). En Tunisie, il y a eu une thèse en médecine à Monastir en 2008 sur la toxicité de l’amalgame pour le personnel de santé (2 cas suspects). En 2007, les EOM séminaire « utilisation raisonnée de l’amalgame d’argent (Pr Toumelain) Une thèse en Médecine Dentaire sur les déchets d’amalgame est en cours Tous les fauteuils dentaires ont un séparateur d’amalgame mais rien n’est fait pour récupérer ces déchets

  29. En conséquence et à défaut de nouvelles études multicentriques venant infirmer les avantages des amalgames, les règles de prudence doivent prendre en considération les cas suivants : allergie, lichen plan, glomérulonéphrite, eczéma péribuccal, et femme enceinte. • En ce qui concerne la patiente: • La rassurer, la prévenir que la dépose est encore + risquée. • Remplacer les amalgames défectueux par des RC si le cas s’y prête. • Demander des analyses urinaires de Hg. • L’adresser à un neurologue…

  30. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION Evidence- Based Dentistry Fm09

  31. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION Actuellement la tendance est de plus en plus à l’enseignement cybernétique et à l’apprentissage interactif sur ordinateur. Nombreuses sont les universités qui favorisent l’élaboration de «didacticiels» dans toutes les matières, tant pour l’enseignement à distance que pour enrichir les cours actuels d’un volet cybernétique. Evidence- Based Dentistry Fm09

  32. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION • 1. Give a fish to a man; he has food for a day.Teach a man to fish; he learns a skill for life. • 2. I hear and I forget. I see and I remember. I make and I learn. • Au lieu de donner à l’étudiant des « informations mâchées», il faut lui apprendre à acquérir les info. lui même et à faire un raisonnement correct. • Insister sur l’apprentissage, le savoir faire et le savoir être plus que sur le simple savoir. Enseignez un homme à pêcher ; il apprend une compétence pendant la vie. Vieux proverbe chinois : « J’entends et j’oublie. Je vois et je me souviens. Je fais et j’apprends. »

  33. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION FMDM • Réseaux Internet «Santé: rns » et «MES: » • Abonnement revue en ligne (Sciences Direct, Hinari…) • Amélioration des fonds et des services de la biblio. • Salles d’Internet: enseignants & étudiants • PC de bureau et laptops • Laboratoires & Unités de recherches (1 labo & 11 UR) • Mastères professionnels • FMC (…)

  34. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION • Formation des enseignant en Pédagogie • Projet de réforme du cursus • Projet d’amélioration qualité des thèses • Séminaires & Congrès (EOM) • Audit Institution • Projet de l’établissement • Programme appui à la qualité (PAQ) • …

  35. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION ? Evidence- Based Dentistry Fm09

  36. DEFINITIONOBJECTIFS PRINCIPES APPROCHE APPLICATIONS  FACULTÉ  CONCLUSION • « On ne traite pas des dents dans une bouche mais un patient qui a des dents » • Etre tjsprévento-conscient dans sa démarche thérapeutique.

  37. EVIDENCE-BASED DENTISTRY Merci de votre attention! See PART 1 fethi.maatouk@rns.tn facebook

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