1 / 119

HEMOSTAZ

HEMOSTAZ. DR.ŞENAY AYÖZEN DR.GÜLİSTAN AKTAŞ UZM.DR.BİNNUR TUNCALI 06.05.2005 Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilimdalı. Homeostaz: Kanın dolaşımda sıvı halde kalmasını sağlayan fizyolojik bir mekanizmadır.

chesmu
Download Presentation

HEMOSTAZ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. HEMOSTAZ DR.ŞENAY AYÖZEN DR.GÜLİSTAN AKTAŞ UZM.DR.BİNNUR TUNCALI 06.05.2005 Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilimdalı

  2. Homeostaz:Kanın dolaşımda sıvı halde kalmasını sağlayan fizyolojik bir mekanizmadır. Hemostaz: Doku hasarının tamirini takiben, kanın pıhtılaşması ve sonrasında bu pıhtının eritilmesi işlemidir.

  3. Tarihçe • Yara kapatılmasında dikiş kullanımı antik çağlara kadar uzanır • MÖ. 5000-3000 yılları arasında yapılmış delikli kemik dikiş iğneleri bulunmuştur • MS. 30 yıllarında De Medicine’ de Aerelius Cornelius Celcus ilk kez hemostaz için dikiş kullanımından bahsetmiştir • İbn-i Sina ilk kez dikiş materyeli olarak domuz kılını önermiştir • Ambroise Pare (1517-1590) hemostaz için koterizasyon yerine bağlamayı önermiştir • Yara yeri enfeksiyonu Teodor Kocher tarafından ipek dikişin kullanılmaya başlamasıyla azalmıştır

  4. Homeostazın bileşenleri : - Kan damarları - Trombositler - Pıhtılaşma proteinleri - Fibrinolitik proteinler

  5. HOMEOSTAZ BİLEŞENLERİ DENGE HALİNDEDİR KAN DAMARLARI TROMBOSİTLER PIHTILAŞMA PROTEİNLERİ FİBRİNOLİTİK SİSTEM Kontrolsüz kanama Damar içi pıhtılaşma

  6. HEMOSTATİK SİSTEMİN BİLEŞENLERİ • Trombositler • vWF • Doku faktörü • Pıhtılaşma faktörleri • Fibrinolitik sistem • Antikoagülan proteinler • Endotel hücreleri

  7. Hemostazda Endotel ; • Kan akışkanlığının sağlanması • Vazomotor tonusun düzenlenmesi • Besin ve hücre transferi gibi işlevlere sahiptir.

  8. Endotel hücreleri Prokoagülan etki Antikoagülan etki • - Heparan sülfat • PGI2 • Doku tipi pazminojen aktivatör • Doku faktör yolu inhibitörü • Trombomodülin • Endotelyal nitrik oksid sentaz - vWF - Plazminojen aktivatör tip I - Trombin Reseptörü

  9. HEMOSTATİK SİSTEMİN ÖZELLİKLERİ • Her basamak zıt yönde veya inhibe edici diğer bir sistem ile dengelenmektedir • Bir çok negatif feed back noktası bulunmaktadır • Yüzey bağımlıdır • Ca++ bağımlıdır

  10. PRİMER HEMOSTAZ • Başlıca trombositler ve vWF ‘ü içerir • Trombosit tıkacının oluşması ile sonuçlanır • Endotel hasarının küçük olduğu durumlarda kanamanın durması için yeterlidir • Hasar daha büyük ise, pıhtılaşma kaskadı devreye girer

  11. PRİMER HEMOSTAZ Primer hemostaz ile ilgili hastalıklarda ; • Travma, • Kesi sonrası şiddetli kanama, • Mukokutanöz kanamalar (diş eti ve burun kanaması, peteşi, hematüri, menoraji) tipiktir

  12. SEKONDER HEMOSTAZ • Fibrinojenin fibrine dönüşümü ile sonuçlanan pıhtılaşma kaskadı proteinlerini kapsar • Fibrin polimerizasyonu ile oluşan pıhtı, F XIII aracılığı ile, çapraz bağlarla stabilize edilir

  13. SEKONDER HEMOSTAZ Sekonder hemostaz bozukluklarında; • Kesi ve yara yerlerinde gecikmiş kanamalar, • Hemartroz, • İntramuskuler hematom, • Beyin kanaması, • Derin yumuşak doku kanamaları görülmektedir

  14. PRİMER HEMOSTAZ Von Willebrand Faktör (vWF) : • Endotel hücreleri ve megakaryositlerde sentezlenir • Dolaşımda F VIII ile kompleks halde bulunur • Multimerler şeklinde bulunan vWF ‘ün, normal işlevini sürdürmesi için büyük molekül varlığı gereklidir • Multimerlerin küçük olması kanamaya yol açabilir

  15. PRİMER HEMOSTAZ • Trombositler : • Normal değerleri 150.000 - 450.000 / L • Sağlıklı kişilerde %67’si dolaşımda bulunurken %33’ü dalakta depo edilir • İçerdikleri aktin, miyozin ve kasılma ile ilgili diğer proteinler sayesinde disk şekli korunmakta ve trombosit plağının kasılması sağlanmakta

  16. PRİMER HEMOSTAZ • Trombosit Reseptörleri : • Trombositlerin içerdiği yüzey glikoproteinlerinin bir bölümü reseptör görevi üstlenir • En önemli trombosit reseptörleri ; • -GP Ib-IX/V : vWF reseptörü • -GP IIb-IIIa : Fibrinojen reseptörü. Ayrıca vWF, fibronektin ve diğer adheziv proteinler için de reseptör işlevi görür

  17. PRİMER HEMOSTAZ • Trombosit Granülleri : • Alfa granüller : Fibrinojen, vWF, F V gibi pıhtılaşma faktörlerini; tromboglobin, PF-4, trombosit kökenli büyüme faktörü gibi spesifik trombosit proteinlerini içerir • Dense bodies : ADP, ATP, Ca++, serotonin gibi küçük molekülleri ve iyonları içerir

  18. PRİMER HEMOSTAZ • Trombosit adezyonu ve aktivasyonu: • Damar endotel hasarı sonucu subendotelyal kollajen açığa çıkar, vWF multimerleri bu kollajene ve GP Ib-IX/V ‘e bağlanarak trombosit adezyonu ve aktivasyonuna yol açar

  19. PRİMER HEMOSTAZ • GP IIb/IIIa da düşük afiniteli formdan yüksek afiniteli forma dönüşerek trombosit yüzeyine geçer • Trombosit granül içeriğinin açığa çıkması, diğer trombositlerin aktivasyonuna yol açar

  20. PRİMER HEMOSTAZ Fosfolipaz A2 Siklooksijenaz Araşidonik asid Tromboksan sentaz TxA2 • Vazokonstrüksiyon • Trombosit agregasyonu • Trombosit degranülasyonu

  21. K O A G Ü L A S Y O N K A S K A D I A N T İ K O A G Ü L A N S İ S T E M ENDOTEL HASARI Kollajenin açığa çıkması VAZOKONSTRİKSİYON PLATELET REAKSİYONLARI FİBRİN gevşek trombüs FİBRİNOLİTİK SİSTEM stabil trombüs

  22. II.ERKEN (PRİMER) HEMOSTAZ Vazokonstriksiyon Gp 1b Platelet + vWF + kollajen Platelet adezyonu TxA2, ADP, serotonin… Platelet salınım ve agregasyonu (Gp IIb /IIIa) - fibrinojen

  23. Trombosit Aktivasyonu

  24. SEKONDERHEMOSTAZ • Pıhtılaşma faktörlerinin ardışık olarak aktive olmasını takiben fibrinojenin fibrine dönüşümü ve fibrinin polimerize olarak fibrin pıhtısını oluşturmasını kapsar • Pıhtılaşma kaskadı bir faktörün bir sonrakini aktive etmesi ile ilerler

  25. SEKONDERHEMOSTAZ • Pıhtılaşma proteinlerinin büyük bölümü serin proteaz yapısında olup, plazmada inaktif öncüller (zimojen) olarak bulunur ve proteaz ayrılması ile aktif hale geçerler • Romen rakamları ile ifade edilen pıhtılaşma faktörlerinin aktif olanlarında “ a “ harfi yer alır

  26. SEKONDER HEMOSTAZ

  27. İntrensek yol Negatif yüklü yüzey Ekstrensek yol XII XIIa Doku faktörü XI XIa VII VIIa IX IXa VIIIa, Fosfolipid, Ca++ X Xa Va, Fosfolipid, Ca++ Protrombin (II) Trombin (IIa) XII XIIIa Fibrinojen Fibrin (soluble) Fibrin (insoluble) PIHTILAŞMA KASKADI(Klasik Kavram)

  28. GEÇ (SEKONDER) HEMOSTAZ = KOAGÜLASYON KASKADI

  29. GEÇ (SEKONDER) HEMOSTAZ = KOAGÜLASYON KASKADI 12 11 9 intrinsik yol ekstrinsik yol 8 + vWF = 7 + 3 10 5 2 ortak yol 1 13

  30. XI XIa IX IXa VIIIa, Fosfolipid, Ca++ X Xa Va, Fosfolipid, Ca++ Protrombin (II) Trombin (IIa) TFPI XIII XIIIa Fibrin (soluble) Fibrin (insoluble) Fibrinojen PIHTILAŞMA KASKADI(Yeni Kavram) Doku faktörü + VIIa

  31. PIHTILAŞMA KASKADININ DOĞAL İNHİBİTÖRLERİ • Kan akımı ve pıhtılaşma faktörlerinin karaciğerde yıkımı : • -Pıhtılaşma faktörleri kan akımı ile dolaşımdan uzaklaştırılıp karaciğerde yıkılır

  32. Antrombin III : -Karaciğer ve endotel hücrelerinde sentezlenir -F X ve trombini geri dönüşümsüz olarak inhibe eder -Heparin ya da hücresel glikozaminoglikanların antitrombine bağlanması inhibitör etkiyi güçlendirir

  33. PIHTILAŞMA KASKADININ DOĞAL İNHİBİTÖRLERİ • Protein C : - • Endotel yüzeyinde trombinin trombomodüline bağlanması ile aktive olur • -Protein S ile birlikte F Va ve FVIIIa ‘yı inhibe eder • -Fibrinoliz aktivasyonunda da görev alır

  34. Protein S : -Karaciğer, megakaryositler, endotel hücreleri, beyin ve Leydig hücrelerinde bulunur -F Va ‘ya bağlanmak için protrombin ile yarışır -Dolaşımda serbest ve C4bP ‘e bağlı formda bulunur -C4bP ‘nin arttığı durumlarda (enflamasyon), serbest (aktif) protein S düzeyi azalacağından protrombotik zemin gelişebilir

  35. PIHTILAŞMA KASKADININ DOĞAL İNHİBİTÖRLERİ • Doku faktör yolu inhibitörü ( TFPI ) : • -Endotelde sentezlenip, plazmada LDL ‘ye bağlı olarak bulunur • -Doku faktörü, F VIIa, FXa ile kompleks oluşturup ekstrensek yolu inhibe eder • -Heparin, endotel hücrelerinden TFPI sentezini arttırarak antikoagülan etkiyi güçlendirir • -Karaciğer, iskelet kası, kalp, böbrek ve pankreasta da ekspresse edilen TFPI, gebede villöz aralıkta antikoagülan etki gösterir • Diğer inhibitörler : • -Heparin kofaktör II, alfa1-antitripsin, alfa2-makroglobulin

  36. XII XIIa XI XIa Protein S Protein C IX IXa Protein S VIIIa+Ca+Fos.lip X Xa Va+Ca+Fosfolipid IIa/Thrombomodulin II IIa TFPI bağlanması TF / VIIa Fibrinogen Fibrin Fibrinolysis ANTİKOAGÜLAN SİSTEM

  37. Ürokinaz Plazminojen • Streptokinaz Plazmin • İntrensek yol • t- PA (endotel hücreleri ) Fibrinojen Fibrin Fibrin yıkım ürünleri (FDPs) FİBRİNOLİTİK SİSTEM

  38. Plazminojen aktivasyonunun inhibisyonu : • -PAI-1 • - PAI-2 : Gebelikte yüksek • Plasental dolaşımda da bulunur • - PAI-3 (Protein C inhibitörü)

  39. PAI-3 (Protein C inhibitörü) : Pıhtılaşma, fibrinoliz ve fertilite ile ilgili enzimleri inhibe eden bir serin proteaz inhibitörü F Xa, FXIa, protein C, trombin-trombomodülin, ürokinaz inhibisyonu yapar

  40. DAMAR DUVARI HASTALIKLARI • Herediter : • Herediter hemorajik telenjiektazi (Rendu-Osler-Weber Hastalığı) : Otozomal dominant geçiş, yüz, ağız içi, burun ve dudakta telejiektaziler. En sık semptom burun kanaması

  41. Kavernöz Hemanjiom (Kasabach-Merritt sendromu): • Subkutan ve viseral hemanjiomlar + trombositopeni • Hemaojiom Içinde trombositler aktive olur ve tekrar sistemik dolaşıma geçerse DIC’ e neden olabilir. • Bağ doku hastalıkları : • Ehler Danlos sendromu, osteogenezis imperfekta, psödoksantoma elastikum

  42. Edinsel : • Skorbüt : • Ağır C vitamini yetmezliği sonucu kollajen sentezi bozulur. Diş eti, subperiostal ve intramuskuler kanamalar görülür. • İmmünglobulin bozuklukları : • Kriyoglobulinemi, amiloidoz, waldenstrom makroglobulinemisi

  43. A ) TROMBOSİTOPENİLER : Trombosit sayısı < 150.000/mm3 Edinsel kanama eğiliminin en sık nedenidir. TROMBOSİT HASTALIKLARI • Trombosit Yapım Azlığı • Megakaryosit hipoplazisi veya baskılanması - Alkol - İnfeksiyon - Aplastik anemi - Lösemi • İnefektif trombopoez - Megaloblastik anemi - PNH • Herediter trombositopeniler - Wiskott-Aldrich sendromu - May-Hegglin anomalisi • Trombosit Yıkım Artışı • İmmünolojik nedenler - ITP, TTP, HÜS - Heparin - Kinin - Kinidin - Sülfonamidler - SLE - PAN - KLL - AIDS - CMV - Hipertroidi - Kan transfüzyonu • Nonİmmünolojik nedenler - DIC - Ekstrakorporeal dolaşım • Trombosit Dağılımında Bozulma • Hipersplenizm • Hipotermik anestezi

  44. İDYOPATİK VEYA İMMÜN TROMBOSİTOPENİK PURPURA ( ITP ) Trombositlere karşı gelişen antikorların dalak ve karaciğerde trombositleri fagosite etmesiyle karakterize otoimmün bir hastalıktır.

  45. Akut ITP : 2-6 yaş arasında görülür. Benign seyirlidir. Çocuklarda trombositopeninin en sık nedenidir. Öyküde 1-6 hafta önce geçirilmiş viral ÜSYE vardır. • Kronik ITP : Daha çok yetişkin kadınlarda görülür.Peteşi, purpura, ekimoz, metroraji, burun ve diş eti kanaması ile karakterizedir. Yetişkinde splenomegali yoktur.

  46. Lab :Trombosit sayısı : 20.000/mm3 ‘ ün altındadır. Kemik iliğinde genç megakaryositler artmıştır. Tanı, diğer trombositopeni nedenleri ekarte edildikten sonra konur.

  47. Tedavi : • Prednizolon (1mg/kg/gün), • splenektomi (7 yaşından küçüklerde önerilmez), • immünsüpresif tedavi, • IVIG ve anti-D antikorları (gebelerde, cerrahi uygulanacak hastalarda, hayatı tehdit eden kanamalarda uygulanır), • trombosit transfüzyonu

  48. E. Coli • Shigella dysenteria • Mitomisin C HÜS TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA (TTP)veHEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM (HÜS) Tedavi : Plazmaferez, TTP ‘de kortikosteroid tedavisi, splenektomi, immünsüpresif tedavi (vinkristin)

  49. TROMBOSİT HASTALIKLARI B ) TROMBOSİT FONKSIYON BOZUKLUKLARI ( Trombositopatiler ): • Kazanılmış Nedenler : • İlaçlar (Asprin, NSAİD, penisilin, Betalaktam, antibiyotikler), • böbrek yetmezliği, • siroz, • paraproteinemiler (multipl myelom)

  50. 2. Kalıtsal Nedenler : • Glazmann trombastenisi : OR, glikoprotein II b-III a (trombosit yüzeyindeki fibrinojen reseptörü) eksiktir • Bernard-Soulier sendromu : OR, glikoprotein I b- IX a (trombosit yüzeyindeki vWF reseptörü) • Trombosit depo havuzu hastalığı (Gri platelet sendromu) : OD, trombositlerde bulunan yoğun granüllerin sayısı azalmıştır • Von-Willebrand hastalığı

More Related