A IDENTIFICAÇÃO PRECOCE NO AUTISMO

1. A IDENTIFICAÇÃO PRECOCE NO AUTISMO CAROLINA LAMPREIA DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA PUC-Rio 1º Encontro Brasileiro para Pesquisa em Autismo. Porto Alegre, 23/04/2010.

2. Idades de surgimento do autismo • Autismo Precoce(early onset)→ nos primeiros 12 meses • Autismo Tardio (late onset) • Regressão (perda de habilidades depois de desenvolvimento típico)→ por volta dos 18 meses • Regressão (perda de habilidades depois de desenvolvimento atípico) Lampreia, C.

3. DSM-IV-TR e CID 10 como instrumentos de diagnóstico Categorias do desenvolvimento precoce • Contato visual direto • Expressão facial • Posturas corporais • Gestos para regular interação • Não mostrar • Não trazer • Não apontar • Ausência reciprocidade social ou emocional • Ausência de jogos de imitação Lampreia, C.

4. Outros instrumentos de diagnóstico • ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised) → mais de 100 itens deentrevista com pais nas 3 áreas de diagnóstico – Cs de 3 a 5 anos (idade mental > 18 meses) (Lord, Rutter & Le Couteur, 1994) • ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) → situações estandardizadas de observação nas 3 áreas de diagnóstico – 4 módulos segundo nível de desenvolvimento (Lord, Rutter, DiLavore, & Risi, 1999) • CARS (Childhood Autism Rating Scale) → escala de 15 itens para observação pelo avaliador (ou pais ou educador)– Cs, adolescentes, adultos (Schopler, Reichler & Renner, 1988) Lampreia, C.

5. CARS • Relacionamento interpessoal • Imitação • Resposta emocional • Expressão corporal • Uso do objeto • Adaptação a mudanças • Uso do olhar • Uso da audição • Uso do paladar, olfato e do tato • Medo e nervosismo • Comunicação verbal • Comunicação não-verbal • Atividade • Grau e consistência das respostas de inteligência • Impressão geral Lampreia, C.

6. Pontuação Sem evidência de anormalidade → 1 Grau leve de anormalidade → 2 Grau moderado → 3 Grau severo → 4 Resultado 15 – 29,5 → normal 30 – 36,5 → autismo leve/moderado > 37 → autismo severo Lampreia, C.

7. Importância da identificação precoce • Intervenção precoce que visa minimizar ou eliminar efeitos secundários de dano biológico primário • Entendimento da tríade de prejuízos • Entendimento dos diferentes perfis ou graus de severidade • Entendimento dos diferentes cursos de surgimento Lampreia, C.

8. Relato dos pais • A maioria dos pais nota anormalidades nos 2 primeiros anos : • idade média de reconhecimento = 18 meses • 30% antes dos 12 meses • 80% aos 2 anos (Chawarska, Paul, Klin, Hannigen, Dichtel & Volkmar, 2007) Lampreia, C.

9. Preocupações relatadas pelos pais • Atraso na fala e desenvolvimento linguagem • Nível anormal de responsividade social • Regressão em 20-33% dos casos podendo envolver perda de palavras, vocalizações, comunicação não-verbal (contato ocular, gestos), interação diádica, imitação, jogo faz-de-conta • Os relatos pelos pais de regressão não indicam necessariamente um desenvolvimento anterior normal, nem anormalidades precoces excluem regressão Lampreia, C.

10. Estudos sobre a Identificação Precoce do Autismo • RETROSPECTIVOS - Identificação precoce entre 12 e 24 meses, por meio de: - categorias de estudos de vídeos familiares - comportamentos de atenção compartilhada - instrumentos específicos • PROSPECTIVOS - Identificação antes dos 12 meses por meio de: - estudos de bebês de alto-risco de autismo (com irmãos autistas) Lampreia, C.

11. Estudos retrospectivos no 2º ano de vida Vídeos familiares • Definição: vídeos feitos pela família em situações naturais de festa do 1º aniversário, banho, brincadeiras, passeio, etc. Lampreia, C.

12. Categorias discriminativas em vídeos • Categorias discriminativas (AU X AD e/ou DT): - orientação para o nome - olhar para face do outro - olhar para objetos com outros - aversão a toque social Lampreia, C.

13. Atenção compartilhada • SEGUIR ATENÇÃO: - seguir o apontar (12-15 meses) - seguir o olhar (12-15 meses) - imitação de ação instrumental (15-18 meses) - imitação de ação arbitrária (12,9 meses) • DIRIGIR ATENÇÃO: - gestos protodeclarativos (12-15 meses) – mostrar e apontar - gestos protoimperativos (13 meses) – apontar - linguagem referencial (> 15 meses) (Carpenter, Nagell, e Tomasello, 1998) Lampreia, C.

14. Instrumentos entre 12 e 24 meses • CHAT → 18 meses [Q-CHAT em fase de validação (Allison e col., 2008) • M-CHAT → 24 meses • SORF → 12-24 meses Lampreia, C.

15. Instrumentos e categorias discriminativas CHAT (Checklist for Autism in Toddlers)18 meses (Baron-Cohen e cols., 1992) • 9 perguntas em questionário para mãe e 5 itens de observação pelo pediatra • Focaliza categorias comunicativas (simbólicas) características das interações triádicas: - protodeclarativo - seguir o apontar - jogo de faz-de-conta M-CHAT (Modified CHAT) 24 meses (Robins, Fein, Barton & Green, 2001) • questionário do CHAT + 23 perguntas para mãe Lampreia, C.

16. CSBS DP/SORF (Systematic Observation of Red Flags for ASD)entre 12 e 24 meses (Wetherby, Woods, Allen, Cleary, Dickinson & Lord, 2004) Inclui 29 itens, derivados dos critérios de diagnóstico para TEA e pesquisas com crianças pequenas com TEA, agrupados em 5 áreas: • interação social recíproca • gestos • sons e palavras • comportamentos repetitivos e interesse restrito • regulação emocional Lampreia, C.

17. Categorias discriminativas em instrumentos -protodeclarativo - jogo de faz-de-conta - seguir o apontar - contato ocular - expressão calorosa - resposta ao nome - coordenação olhar/gesto - prosódia - movimentos repetitivos com o corpo e com objetos Lampreia, C.

18. Estudos prospectivos antes dos 12 meses Lampreia, C.

19. Instrumentos para a identificação no 1º ano • AOSI → 6-18 meses (avaliação estandardizada) • ITC → 6-24 meses (questionário) • FYI → 12 meses (questionário) • ESAT → 14-15 meses (questionário) Lampreia, C.

20. AOSI (Autism Observation Scale for Infants) – 6-18 meses(Bryson, Zwaigenbaum, McDermott, Rombough & Brian, 2008)Avaliação estandardizada – 18 itens de observação Lampreia, C.

21. ITC (Infant-Toddler Checklist) - 6-24 meses (Wetherby, Brosnan-Maddox, Peace & Newton, 2008) Questionário para pais– 24 perguntas • Emoção e contato ocular (4) • Comunicação (4) • Gestos (5) • Sons (3) • Palavras (2) • Compreensão (2) • Uso de objeto (4) Lampreia, C.

22. FYI (First Year Inventory) - 12 meses (Reznick, Baranek, Reavis, Watson & Crais, 2007) Questionário para pais– 63 perguntas Domínio da comunicação social = 28 • Orientação social e comunicação receptiva (9) • Engajamento socioafetivo (8) • Imitação (6) • Comunicação expressiva (5) Domínio das funções sensoriais reguladoras = 24 • Processamento sensorial (6) • Padrões regulatórios (4) • Reatividade (3) • Comportamentos repetitivos (11) Questões fora de um construto = 9 Lampreia, C.

23. ESAT(Early Screening of Autistic Traits) -14-15 meses (Swinkels, Dietz, Daalen, Kerkhof, Engeland & Buitelar, 2006) Questionário para pais e psicólogo – 14 itens em 2 fases 1ª FASE • interesse em diferentes tipos de objetos e não principalmente em carros ou botões • pode brincar com brinquedos de maneira variada (não apenas botar na boca) • expressa sentimentos (chorar, sorrir) em momentos apropriados → 50% dos TEA • reage de maneira normal a estimulação sensorial (frio, calor, luz, som, dor, cócega) → 50% dos TEA Um ‘não’ em um item manda passar para 2ª fase Sublinhados = comportamentos que diferenciam TEA aos 14 meses Lampreia, C.

24. 2ª FASE • pode dizer pela cara da criança o que ela sente • é fácil fazer contato ocular com C • tenta atrair atenção (chorando, chamando) depois de ter ficado sozinha • está livre de movimentos estereotipados repetitivos • traz objetos ou mostra algo • demonstra interesse em adultos ou Cs • gosta de ser abraçada (cuddle) • sorri para pessoas • gosta de brincar com outros (esconde-esconde, cavalgar em joelhos, balançar) • reage quando chamada olhando, sorrindo, falando, balbuciando 3 ‘nãos’/14 significa alto-risco de TEA Sublinhados = comportamentos que diferenciam TEA aos 14 meses Lampreia, C.

25. Vigilância x Rastreamento • A identificação precoce do autismo pode ser realizada com vistas a um rastreamento (screening) ou a uma vigilância (surveillance). • São atividades diferentes, embora relacionadas. Ambas envolvem detectar prejuízos com vistas à prevenção ou melhora de uma incapacidade. Lampreia, C.

26. Vigilância → se refere à coleta atual e sistemática de dados relevantes para a identificação de um transtorno ao longo do tempo por um sistema integrado de saúde • Rastreamento → tem como objetivo a identificação prospectiva de um transtorno não reconhecido, através de testes ou exames específicos (Baird, Charman, Cox, Baron-Cohen, Swettenham, Wheelwright & Drew, 2001) Lampreia, C.

27. Falar em rastreamento e vigilância significa ter de avaliar um número enorme de crianças. Para tal, os instrumentos utilizados devem ser de fácil aplicação em dois sentidos: 1) não requererem um treinamento complexo e laborioso, e 2) demandarem pouco tempo de aplicação já que serão aplicados à população em geral, em situações de rotina. Lampreia, C.

28. Categorias relacionais/qualitativas • Se concebermos o autismo como um ‘distúrbio de contato afetivo’ como Kanner, é extremamente importante considerar e incluir categorias qualitativas/afetivas de avaliação Lampreia, C.

29. Pesquisa Carolina Lampreia A Investigação de Sinais Precoces de Risco de Autismo em Bebês com Irmãos Autistas • Objetivo geral: investigar longitudinalmente o desenvolvimento das interações mãe-bebê em bebês com irmão com diagnóstico de autismo e compará-las com as interações de bebês sem risco de autismo • Objetivo específico: identificar diferenças nas interações dos dois grupos de bebês que possam indicar risco de autismo e identificar diferenças nas respostas sensoriais dos dois grupos Lampreia, C.

30. Método Participantes: • 10 bebês de 3-6 meses até 12 meses (follow-up até 24 meses) • 2 grupos: - 5 bebês com irmão AU - 5 bebês sem risco de AU Lampreia, C.

31. Procedimento • Avaliação irmãos AU : DSM-IV-TR + CARS + Bayley • Bebês filmados, mensalmente, até completarem 12 meses de idade, nas seguintes situações: • interação face-a-face mãe-bebê: mãe ‘dialoga’ com bebê à sua frente, por 3 minutos • interação mãe-bebê-objeto: mãe ‘dialoga’ com bebê à sua frente, a respeito de objeto, por 3 minutos. • Avaliação mensais de itens do AOSI e de experimentos • Aplicação AOSI aos 6, 12 e 18 meses Lampreia, C.

32. Avaliação bebês quanto a: • possíveis disfunções de processamento sensorial através do Test of Sensory Functions in Infants (TSFI)de DeGangi & Greenspan (1989) em 3 sessões de observação: primeira e última sessões e uma sessão intermediária. • possíveis características de autismo através do CARS (Schopler, Reichler & Renner, 1988)e • possível atraso do desenvolvimento através do Bayley (Bayley, 2005), na última sessão. Lampreia, C.

33. Análise dos vídeos • Categorias discretas: Sorriso / contato ocular / vocalização / toque • Categorias afetivas: • engajamento afetivo: avaliação subjetiva pontuada em 3 níveis (sem conexão emocional, alguma conexão, conexão emocional forte) • fluxo da interação: avaliação subjetiva pontuada em 3 níveis (intercâmbio mínimo, pouco harmonioso, muito harmonioso) (García-Pérez, Lee & Hobson, 2007) Lampreia, C.

34. Recomendações para a vigilância precoce do autismo • Sensibilizar e informar profissionais das áreas da saúde e educação sobre sinais precoces de risco de autismo • Informar sobre as possibilidades de uma intervenção precoce • Adotar avaliação rotineira de crianças até os 2 anos de idade com instrumento de simples aplicação Lampreia, C.

35. Instrumento de Vigilância Precoce do Autismo • Lampreia, C. e Lima, M.M.R. (2008) Instrumento de Vigilância Precoce do Autismo: Manual e Vídeo. Rio de Janeiro: Ed. PUC-Rio; São Paulo: Loyola. Lampreia, C.

36. Regressão Definição • Criança perde todas as palavras espontâneas e permanece muda por 6 meses (Kurita, 1996) • Perda habilidades adquiridas, por 3 meses, exibidas espontaneamente (palavras, gestos, contato ocular, uso funcional de objetos) (Bernabei, Cerquiglini, Cortesi & D’Ardia, 2007) • Parece ser específica dos TEA mas não universal (Kurita, 1996; Chawarska, Paul, Klin, Hannigen, Dichtel & Volkmar, 2007) Lampreia, C.

37. Tipos de surgimento da regressão • É preciso desemaranhar idade de surgimento e idade de reconhecimento • Gradual (em semanas) ou agudo (súbito) (Goldberg, Osann, Filipek, Laulhere, Jarvis, Modahl, Flodman & Spence, 2003) • Perda habilidades pouco desenvolvidas, entre 12-18 meses, no contexto de atraso do desenvolvimento (social e comunicação) • Desenvolvimento parece totalmente normal → émais raro (Bernabei, Cerquiglini, Cortesi & D’Ardia, 2007) Lampreia, C.

38. Idade das perdas: por volta de 18-21 meses (Goldberg, Osann, Filipek, Laulhere, Jarvis, Modahl, Flodman & Spence, 2003) Taxa de regressão: por volta de 33% dos casos (Goldberg, Osann, Filipek, Laulhere, Jarvis, Modahl, Flodman & Spence, 2003) Prognóstico: desenvolvimento intelectual menos favorável depois de perda da fala (Kurita, 1996) Recuperação (fala, contato ocular, orientação nome, interação social): 75% entre 3,5-5 anos, após intervenção (Goldberg, Osann, Filipek, Laulhere, Jarvis, Modahl, Flodman & Spence, 2003) Lampreia, C.

39. Tipos de Regressão* Lampreia, C.

40. Para o entendimento da regressão • Habilidades expressivas podem surgir através de desenvolvimentos básicos como vocalizações parecidas com fala. A perda dessas vocalizações no TEA pode ocorrer quando falham as conexões necessárias para ligar essas expressões a uma rede de comunicação simbólica. • Dessa maneira, o número de regressões verdadeiras pode ser muito menor do que é relatado. Lampreia, C.

41. Pode haver várias vias diferentes para um diagnóstico de AU e TEASOE. A identificação de várias trajetórias de desenvolvimento, sua relação com subtipos fenotípicos e o papel de mecanismos neurocomportamentais e genéticos subjacentes deverão ser buscados por meio de estudos longitudinais prospectivos com bebês com irmãos autistas. (Chawarska, Paul, Klin, Hannigen, Dichtel & Volkmar, 2007) Lampreia, C.

42. REFERÊNCIAS Allison, C., Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Charman, T., Richler, J., Pasco, G. & Brayne, C. (2008) The Q-CHAT (Quantitative CHecklist for Autism in Toddlers): A Normally Distributed Quantitative Measure of Autistic Traits at 18–24 Months of Age: Preliminary Report. Journal of Autism and Developmental Disorders, (38), 1414–1425. Asperger, H. (1991/1944) 'Autistic Psychopathy' in Childhood. Em U. Frith (org.), Autism and Asperger Syndrome. Cambridge: Cambridge University Press. Baron-Cohen, S., Allen, J. e Gillberg, C. (1992) Can Autism be Detected at 18 Months ? The Needle, the Haystack, and the CHAT. British Journal of Psychiatry, 161, 839-843. Baird, G., Charman, T., Cox, A., Baron-Cohen, S., Swettenham, J. Wheelwright, S. & Drew, A. (2001) Screening and surveillance for autism and pervasive developmental disorders. Archives of Disease in Childhood, 84, 6, 468-475. Bayley, N. (2005) Bayley Scales of Infant and Toddler Development - III. Harcourt Assessment. Bernabei, P., Cerquiglini, A., Cortesi, F. & D'Ardia, C. (2007) Regression versus no regression in the autistic disorder: Developmental trajectories. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 3, 580-588. Lampreia, C.

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