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Professeur Pierre CARLI

Arr êt cardiaque Le point et les nouveautés 2012. Professeur Pierre CARLI. D.A.R. et SAMU Hôpital Necker Paris, France. La chaîne de survie. Alerte précoce. RCPB précoce. Défibrillation précoce. RCPS précoce. Importance de gagner du temps à toutes les étapes. La RCP de base.

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Presentation Transcript

  1. Arrêt cardiaque Le point et les nouveautés 2012 Professeur Pierre CARLI D.A.R. et SAMU Hôpital Necker Paris, France

  2. La chaîne de survie Alerte précoce RCPB précoce Défibrillation précoce RCPS précoce Importance de gagner du temps à toutes les étapes

  3. La RCP de base

  4. Importance de la reconnaissance de l’ AC au téléphone en 2012 • Par le centre de réception des appels d’urgence • Avec un protocole standardisé • Description des signes de vie observés par le témoins • Amélioration importante de la survie • Pour le public non formé on fait réaliser seulement les compressions thoraciques

  5. Place la ventilation artificielle par le bouche a bouche pour le public Elle n’est pas immédiatement nécessaire Elle fait peur au public Elle fait perdre du temps Elle interrompt le MCE effet hémodynamique très délétère Elle est souvent mal faite inhalation gastrique

  6. RCP avec MCE seul Étude SOS KANTO SOS Kanto group LANCET 2007 , 369, 920 • 4068 AC, 2917 RCP =0 • N’importe quel geste de réa est bénéfique • Le BAB est -il dangereux? • Nombreux biais : • Qualité de la RCP • RCP 15 : 2 et non 30:2 , • poids de la cohorte < 4 min Neuro - Neuro +

  7. La ventilation par le bouche à bouche Pour tous les AC de causes cardiaques Elle n’est plus effectuée par le public Mais elle doit être pratiquée par les secouristes professionnels : 30 / 2 Elle reste indispensable Chez l’enfant En cas d’AC d’origine asphyxique

  8. Massage cardiaque Les geste le plus important ! Maintien de la synchronisation MCE : VA 30/2 Coups de poing sternal : supprimé ! 1961 BaltimoreW Kouwenhoven ,G Knickerbocker

  9. Massage cardiaque externe Le MCE doit être le plus continu possible limitation des interruptions et en reprenant les compressions thoraciques le plus vite possible. La fréquence du MCE est de 100/min au moins soit 60 compressions avec la ventilation. Une dépression de 5 cm à 6 cm du thorax chez un adulte quelque soit sa corpulence aussi fort que possible ! Un temps égal pour la compression et la relaxation du thorax.

  10. L’effet des compressions sur la pression est progressif L’interruption pour la ventilation a un effet catastrophique instantané sur la pression de perfusion Le compromis retenu est de 30 compressions pour 2 insufflations Pression aortique au cours de la RCP de baseEffet de la VA Aortic pressure En 2012 le rapport 30 : 2 est maintenu …

  11. Algorithme de la RCP de base pour le public non formé La victime ne bouge pas et ne répond pas Appeler le 15* Faire chercher un DAE La victime ne respire pas ou « gaspe » 100 compressions thoraciques Continuer jusqu’à l’arrivée du défibrillateur Ou l’arrivée des secours

  12. Algorithme de la RCP de base RFE 2006 La victime ne bouge pas et ne répond pas Demander de l’aide Libérer les voies aériennes La victime ne respire pas ou « gaspe » Appeler le 15* Faire chercher un DAE 30 compressions thoraciques Cet algorithme est réalisable par tous les intervenants dans le cadre de la Chaîne de Survie 2 insufflations alternées avec 30 compressions thoraciques * Ou le 112 en général pour l’Europe

  13. Caractéristiques de la défibrillation

  14. Préserver au maximum la continuité du MCE ! • Continuer le MCE pendant le DAE se charge • Ne pas interrompre le MCE de plus de 5 secondes pour choquer • Limiter le temps des contrôles de sécurité : • risque très faible d’accident quand on porte des gants

  15. Défibrillation initiale 2000 à 2010 R C P R C P R C P 2000 2005 2010 Monophasique 200 J RCP ≠ 2 min Bi phasique 1 choc 200J Ou 3 chocs 200 ou plus 200 J Bi phasique 200J 360 J RCP 1 min RCP 2 min

  16. Défibrillation • Si l’ AC survient • devant les secouristes • chez un patient monitoré pendant la coronarographie ou post-op de chirurgie cardiaque • chez un patient conscient on délivre 3 chocs successifs avant la RCP • Dans les autres cas un choc puis RCP

  17. Défibrillation • L’énergie du premier choc doit être entre 150 et 200 J biphasique • Les ondes monophasiques peuvent être abandonnées . Seul 360 J est efficace • L’énergie du 2 éme choc reste en 150 et 200 J biphasique • Elle peut être augmentée si le défibrillateur le permet.

  18. 1 Choc Analyse du Rythme Algorithme de la RCP de Base Défibrillation Chocable NON Chocable * Rependre immédiatementla RCP pendant 2 minLimiter les interruptions du MCE Rependre immédiatementla RCP pendant 2 minLimiter les interruptions du MCE Continuer jusqu’au réveilune respiration normalel’arrivée des secours

  19. La défibrillation Automatisée Externepar le public

  20. ARRET CARDIAQUE : 1 VIE = 3 GESTES 

  21. La RCP Médicalisée

  22. Voie d’abord vasculaire Voie veineuse périphérique reste le standard en Europe La voie intra osseuse est équivalente C’est la première alternative à l’ IV Voie intra trachéale est abandonnée

  23. Ventilation et Airway Pour les anglo-saxons danger de l’intubation si le personnel n’est pas entraîné : pas d’urgence à intuber ! Elle est définitivement remplacée par des alternatives plus simple pour les « paramedics » En France, l’intubation endotrachéale est la technique de référence pour contrôler les voies aériennes Après intubation l’alternance 30 : 2 est inutile , MCE en continu Importance du monitorage de la capnographie : ROSC

  24. Monitorage de la réanimation • Qualité du massage cardiaque : • Dispositifs d’aide au MCE • Capnographie • Evaluation du débit généré par le MCE • Intubation • Détection du ROSC

  25. Evolution de l’EtCO2 au cours de la réanimation d’un AC PEt CO2 mmHg 60 50 RACS 40 30 20 10 RCPB + RCPS CIRCULATION SPONTANEE 0 10 Temps (min) Carli, Rozenberg et al 1990

  26. Les médicaments • L’atropine est abandonnée dans l’asystole • Les vasoconstricteurs : • La vasopressine n’est plus utilisée • L’adrénaline reste par défaut • L’amiodarone est l’antiarythmique de référence

  27. Adrénaline en 2010 Pour la FV et la TV 1 mg d’adrénaline IV après le 3éme choc avant la Cordarone 1mg toutes les 3 à 5 minutes ensuite si le trouble du rythme persiste. Rythme sans pouls et asystole : 1 mg d’Adrénaline IV dès qu’une voie vasculaire est obtenue réinjecter toutes les 3 à 5 minutes jusqu’à ce qu’il y est le retour à une circulation spontanée. Pas de changement car manque de preuve scientifique !

  28. Pas de modification significative de la survie à la sortie de l’hôpital dans le groupe traité par l’ adrénaline Mais une amélioration de la survie immédiate RACS et à l’admission pour les patients en asystole L’adrénaline reste utilisée Olasveengen, T. M. et al. JAMA 2009;302:2222-2229.

  29. 1 Choc ChocableFV, TV sans pouls NON ChocableAsystole, R sans pouls Analyse du Rythme Retour à une circulation spontanée Rependre immédiatementla RCP pendant 2 minLimiter les interruptions du MCE Rependre immédiatementla RCP pendant 2 minLimiter les interruptions du MCE Pas de réactionPas de ventilation ou gasps occasionnels Algorithme de la RCP médicalisée 2010 Appeler l’équipe de réanimation RCO 30:2Brancher le défibrillateur / moniteur limiter les interruptions du MCE • Pendant la RCP • Assurer un MCE de qualité: • Fréquence , profondeur, relaxation • Préparer les interventions avant d’interrompre le MCE • Oxygénation • Envisager le contrôle spécialisé des voies aériennes et la capnographie • Compression thoracique en continu après contrôle des voies aériennes • Accès vasculaire (IV ou intra-osseux) • Adrénaline toutes les 3-5 min • Traitement des causes curables Les causes « curables » Hypoxie Hypovolémie Hypo - hyper kaliémie / causes métaboliques Hypothermie Thrombose Tamponnade Toxique Pneumothorax suffocant Réanimation immédiate post ACR Examen clinique « ABCDE » Oxygénation et ventilation contrôlée ECG 12 dérivations Traitement des causes déclenchantes Contrôle de la température et hypothermie thérapeutique

  30. Pas de réactionPas de ventilation ou gasps occasionnels Pas de réactionPas de ventilation ou gasps occasionnel Appeler l’équipe de réanimation Appeler l’équipe de réanimation RCO 30:2Brancher le défibrillateur / moniteur limiter les interruptions du MCE RCO 30:2Brancher le défibrillateur / moniteur limiter les interruptions du MCE Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée 2010

  31. 1 Choc ChocableFV, TV sans pouls NON ChocableAsystole, R sans pouls Analyse du Rythme Retour à une circulation spontanée Rependre immédiatementla RCP pendant 2 minLimiter les interruptions du MCE Rependre immédiatementla RCP pendant 2 minLimiter les interruptions du MCE Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée en 2010

  32. Détail de l’algorithme de la RCP spécialiséeen 2010 Pendant la RCP • Assurer un MCE de qualité: • Fréquence , profondeur, relaxation • Préparer les interventions avant d’interrompre le MCE • Oxygénation • Envisager le contrôle spécialisé des voies aériennes et la capnographie • Compression thoracique en continu après contrôle des voies aériennes • Accès vasculaire (IV ou intra-osseux) • Adrénaline toutes les 3-5 min • Traitement des causes curables

  33. Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée en 2010 Les causes « curables » • Hypoxie • Hypovolémie • Hypo - hyper kaliémie / causes métaboliques • Hypothermie • Thrombose • Tamponnade • Toxique • Pneumothorax suffocant

  34. Détail de l’algorithme de la RCP spécialiséeen 2010 Réanimation immédiate post ACR • Examen clinique « ABCDE » • Oxygénation et ventilation contrôlée • ECG 12 dérivations • Traitement des causes déclenchantes • Contrôle de la température et hypothermie thérapeutique

  35. RACS : Retour à une circulation spontanée • La réanimation post ACR est commencée pendant le transport à l’hôpital • Régulation Médicale • Le patient est admis dans une structure adaptée à la suite de sa prise en charge : • Réanimation • Cardiologie : angioplastie

  36. Dès le RACS, contrôle : • De l’ oxygénothérapie • Dès le ROSC et dès que l’hypoxie est corrigée diminution de la Fi O2 pour éviter un hyperoxie favorisant la création de radicaux libres ? • De l’hémodynamique • Maintien de la PA si possible sans catécholamine • Traitement des troubles du rythme • De la température

  37. Hypothermie préhospitalière en pratique • Les patients adultes, inconscients ayant une circulation spontanée après la réanimation survenue à l’extérieur de l’hôpital doivent être refroidis à 32/34°C pour 12/24 heures. • Perfusion froide , pack glacé , sonde rectale de température • Comment faire baisser la température vite ?

  38. Immediate coronary angioplasty in survivors of out of hospital cardiac arrest Spaulding and Carli N engl J med 336, 1629, 1997 • 84 consecutive out of hospital CA • Brought directly to the cath lab after ROSC • MICU staffed by physicians • 60 pts have coronary artery disease • 40 coronary artery occlusion • 37 angioplasty successful in 28 • Survival at discharge 38 % • Successful angioplasty independant predictor of survival 5.2 (1.1-24.5) p = 0.04 Importance de l’angioplastie post - AC

  39. Pas de RACS:Arrêt cardiaque réfractaire • Arrêt de la réanimation après 30 minutes sans succès et pas de facteur de protection cérébrale • Discussion d’autres options • Assistance circulatoire : ECMO • Prélèvement d’organe à cœur arrêté

  40. Massage cardiaque mécanique prolongé LUCAS° AUTOPULSE° • Hallstrom et Al JAMA 2006 ; 295:2620 • Eng Hock Ong et Al JAMA 2006, 295 : 2629 Steen S , Sjoberg T et Al Resuscitation 2005 , 67 , 25-30

  41. Emergency feasibility in medical intensive care unit of extracorporeal life support for refractory cardiac arrest Megarbane B, Leprince P et Al Intens Care Med 2007 33(5):758-64 • ECMO à l’arrivée à l’hôpital • Survie de patients à la suite d’un AC de cause toxique

  42. Pas de RACS pré hospitalier après 30 minutes Analyse des critères de l’AC No Flow ? MCE mécanique ou manuel Réa symptomatique Low Flow ? Contexte ? DCD Laissé sur place Prélèvement à cœur arrêté ECMO thérapeutique

  43. Incertitude Pas d’indication AC réfractaire Indication possible Cormorbidités Intoxication † Hypothermie † (≤ 32°c) Signes de vie per-RCP Evaluation de la durée de No-flow > 5 min ou pas de témoin 0-5 min Evaluation du rythme TV, TP, FV Asystole Rythme agonique Evaluation de la durée de Low-flow ETCO2 ≥ 10 mmHg ET Low-flow ≤ 100 min * ETCO2< 10 mmHg OU Low-flow > 100 min Recommandations concernant les indications de l’assistance circulatoire pour les arrêts cardiaques réfractaires CFRC , SFAR, SRLF, SFC … Ann Fr Anesth Réan 2009, 28, 182-90

  44. Extracorporeal life support out-of-hospital refractory cardiac arrest 51 AC préhospitalier , 42 ± 15 ans à Paris Pris en charge par le SAMU MCE automatisé ECMO à l’arrivée 2 survivants avec bon pronostic neuro 100% Survival Time Le Guen M et Al Crit Care Med 2011, 15 R29 Correlation négative délai RCP- ECMO

  45. Chen YS Lancet 2008; 372: 554-61 ACR intra intrahospitalier Correlation négative survie durée de la RCP préECMO

  46. Successful treatment of refractory cardiac arrest by emergency physicians using pre - hospital ECLS Lamhaut et Carli Resuscitation , 2012 • 32 ans ACR dans une salle de sport • Récidive ACR après 10 min • ACR après 30min réfractaire • Décision ECMO • Insertion en 30 min • 2 jours ECMO 8 jours VA • Survivant CPC 1

  47. Conclusion • Amélioration permanente des protocoles de réanimation pour : • Le public • Les secouristes • Les équipes médicales spécialisées • De nouvelles thérapeutiques en cours d’évaluation

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