Als ik het niet kan ‘’pakken’’, dan hoort het bij de psychiater

1. Als ik het niet kan ‘’pakken’’, dan hoort het bij de psychiater Prof dr J.R.E. Haalboom, internist UMC Utrecht

2. Wat vertel ik hier? • Karikatuur van de gemiddelde internist • Na overleg met veel collega’s • Na inventariseren van de praktijk bij arts-assistenten en supervisoren • Met kennis van attitude onderwijs en allerlei ideale handelwijzen • En hoe het in de werkelijke wereld gaat • En hoe ik het zelf graag zou willen doen, maar niet altijd kan (-opbrengen)

3. Wat vertel ik hier? • Karikatuur van de gemiddelde internist • Na overleg met veel collega’s • Na inventariseren van de praktijk bij arts-assistenten en supervisoren • Met kennis van attitude onderwijs en allerlei ideale handelwijzen • En hoe het in de werkelijke wereld gaat • En hoe ik het zelf graag zou willen doen, maar niet altijd kan (-opbrengen) • Dus schiet me niet dood alstublieft

4. Wat voor ziektebeelden ziet een internist? • Sterk afhankelijk wie er kijkt, welke hobby de internist heeft en wat men wil zien • Ongeveer 50% is behandelbaar ziektebeeld, dat wil zeggen met medicatie, leefpatroon, dieet of desnoods operatie etc • Ook ongeveer 50% is dat dus niet

5. Wat voor ziektebeelden ziet een internist? 2 • Vierde of vijfde opinions • Chronische vermoeidheid • Chronische buikklachten, al dan niet na operaties of bevallingen • Spier- en gewrichtsklachten • Herkeuringen voor WAO etc

6. Wat voor ziektebeelden ziet een internist? 3 • Afhankelijk van actuele toestand van de internist (juist nachtdienst gehad, vriend ernstig ziek, gewoon geen zin etc) • Persoonlijkheidsstoornissen • Depressies • Angststoornissen • Paniekstoornissen • ‘’kleine psychiatrie’’, heb ik ook nog geleerd (nu leren ze dat niet meer geloof ik) • Zie afscheidscollege prof dr J van Gijn, 8 juni j.l.

7. Wat voor ziektebeelden ziet een internist? 4 • Klagers • Chronische klagers • Zeer langdurige en onverbeterlijke klagers • Hypochonders (nogal eens uit het medische veld overigens) • Somatisatie stoornissen (wat men vroeger ook wel hysterie noemde)

8. En wat doe je dan? • Terug naar de huisarts • Naar een andere, veel meer bekwame specialist (bij voorkeur een neuroloog of zo) • Cognitieve gedragstherapie • Wat op dat moment in de mode is • Alternatieve circuit, waarom niet, als ik het niet kan en zij wel, dan moet U het vooral doen mevrouw…

9. En wat doe je dan? 2 • Maar ook: negatief gevoel, internist wil iets tastbaars kunnen behandelen, een mooie laboratorium afwijking, verhoogd aantal leuco’s naar beneden, een verhoogde BSE normaliseert, een echte diagnose • Gevoel van machteloosheid • Gevoel van onttroning, ontmaskering (een internist is weliswaar niet helemaal God, maar toch wel een heel eind die kant op) • Ook teleurstelling bij patient (ben je nu eenmaal bij die toch wel erg knappe dokter, en dan weer geen oplossing)

10. Hoe denkt een internist? • In patronen die toetsbaar zijn • Bepaalde klachten passen in ziektebeelden en diagnoses, zo hoort dat • Die beelden worden met afgesproken en bewezen onderzoeken aangetoond of uitgesloten • Credo in unum evidence based medicine (ongeveer zo) • Al het andere is dus ongeveer onzin en niet op het terrein van de internist (ofwel niet bestaand)

11. Hoe denkt een internist? 2 • Bij ‘’moeheid’’ bijvoorbeeld past een vaste anamnese, natuurlijk een algeheel lichamelijk onderzoek, laboratorium onderzoek en beeldvorming • Daarbij speelt de tijdsduur van de klacht een grote rol • Het vijfde consult in 8 jaar voor deze klacht zal anders verlopen dan het allereerste al na een maand klachten • Uitsluiten van ernstige aandoeningen (anaemie, schildklier, diabetes, vormen van kanker)

12. Hoe denkt een internist? 3 • Er is vaak al een zekere vooringenomenheid, een internist is meestal ook maar een mens. • Sympathie / antipathie • Juist een patient gehad die ‘’echt’’ ziek was of niet • Juist ook een patient gehad met alleen maar moeheid (en jaren in de WAO, terwijl je zelf door afschaffen van de FPU/VUT 5 jaar langer moet werken dan je had ingeschat) • Het even niet kunnen opbrengen

13. Hoe denkt een internist? Voorbeeld 1 • Vrouw van 48 jaar, sixth opinion • Al 23 jaar moe • In 1987 hyperventilatie aanvallen, waarvoor o.a. psychotherapie • Sinds 1990 fibromyalgie • Na geboorte dochter 1991 ernstige bekken instabiliteit, periode rolstoel afhankelijk, echtgenoot vrachtwagen chauffeur internationaal • RSI sinds 1998, afgekeurd, 100% WAO • Dochter na Pfeiffer al 7 maanden niet naar school wegens vermoeidheid • Diffuse buikklachten na appendectomie 2001 (appendix sana) • Gastroscopie, coloscopie (2x), ECHO en CT-buik elders geen afwijkingen • Het hele arsenaal inzetten om die ene diagnose te vinden?

14. Hoe denkt een internist? Voorbeeld 2 • Vrouw van 48 jaar, steeds gezond • Had twee weken geleden gedurende drie dagen hoge koorts • Kuur antibiotica van huisarts • Zelfstandige, samen met echtgenoot melkhandel, nooit bij de dokter • Nu doodmoe, hoest en geeft daarbij wat bloed op • Urine lijkt wat donker en schuimt • Hier het hele arsenaal?

15. Hoe denkt een internist? 6 • Vaak komt ‘’er helemaal niets uit’’ • U bent de ideale donor mevrouw, U zou nu een hypotheek moeten nemen, U hoeft absoluut niet meer bang te zijn voor de keuringen voor de levensverzekering, U mankeert werkelijk helemaal niets. • En dat weet ik zeker, ik heb U veel meer nagekeken dan ik normaal zou doen, juist omdat ik U zo ernstig neem… • Of: ik kan me heel goed voorstellen dat het een groot probleem voor U is, dat U zich ernstige zorgen maakt, ik zal voor alle zekerheid toch nog een coloscopie en een sternumpunctie bij U doen, ik weet wel dat het erg vervelende onderzoeken zijn, maar je weet maar nooit, en dan zie ik U over 6 tot 8 weken weer terug…

16. Hoe denkt een internist? 7 • Of: het zou heel goed iets neurologisch kunnen zijn, nee niet psychiatrisch, dat denk ik echt niet, niet de telefooncentrale zal ik maar zeggen, maar de telefoonkabels bedoel ik daarmee, het is bij U allemaal erg reëel, daarom, begrijpt U mij? Ik ken gelukkig een erg aardige en ook goede neuroloog. Gaat U naar hem, doe hem vooral ook de groeten van mij, dat helpt. En als het daarna alsnog niet goed gaat, dan kunt U altijd via de huisarts weer een afspraak maken…

17. Hoe zou een internist moeten denken? • Een dokter (dat geldt ook voor een huisarts) moet een diagnose stellen, moet aantonen of uitsluiten of er is met de patient aan de hand is dat behandeld kan worden. • Daaronder verstaat de internist met medicijnen, desnoods met een operatie, maar met een handeling. • Is er geen diagnose te stellen (geen internistische diagnose wel te verstaan), dan is er een probleem. • In feite is er dan niets waarover de internist zich zorgen hoeft maken.

18. Hoe zou een internist moeten denken? 2 • Geen diagnose betekent ofwel ‘’dat was het dan’’ en terug naar de huisarts (meestal) • Ofwel er komt een zeker vluchtgedrag (extra onderzoeken, naar andere specialisten, uitstellen van de vervelende boodschap of het vervelende gesprek) • En soms wordt naar een psychiater verwezen. • Ook een internist herkent enkele psychiatrische kenmerken … (zie de kleine psychiatrie van eerder) • Het hangt van de individuele internist af of hij/zij daar verder op wil ingaan, dat er verwijzing naar de psychiater volgt of terugsturen naar de eerste lijn

19. Hoe zou een internist moeten handelen: de 6 E’s • Erkennen niet alles te weten of te kunnen • Erkennen dat een (heel-) groot deel van de patiënten niet te behandelen is met R/… • Erkennen dat dit niets te maken heeft met het ego van de internist • Erkennen dat juist het weten van de eigen beperkingen de echt goede dokter karakteriseert • Erkennen dat ook andere specialisten of betrokkenen een grote of zelfs beslissende rol kunnen spelen • En erkennen dat niet de dokter, maar de patient in de eerste plaats komt