PTT acquis et facteurs prédictifs de décès

1. PTT acquis et facteurs prédictifs de décès Cyrielle Assié Interne médecine interne Service de médecine interne CHU ROUEN

2. Anémie hémolytique mécanique Thrombopénie périphérique Défaillance d’organe de sévérité variable Microangiopathie thrombotique PTT SHU Autres entités

3. Physiopathologie

4. Pourquoi s’être intéressé à la personne âgée ?

5. Après 60 ans... Altération de la fonction endothéliale: -Augmentation de la perméabilité (Tedgui 1984) Altération du turn-over cellulaire (Thorin 2009) Diminution de la relaxation artérielle (barton 1997) Diminution de la vasodilatation (Tokunaga 1991) Augmentation de l'activité de l'Arginase (Herrera 2009) Perte de l'élasticité du mur artériel (O'Rourke et Hodis 2007-2009)

6. Les résultats du réseau d’études des MAT en 2009

7. Épidémiologie française en 2009Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009

8. Caractéristiques du PPT après 60 ans Atteinte neurologique plus fréquente Atteinte rénale plus sévère Plus de facteurs de risques CV Décès plus nombreux

9. Résultats CLINIQUESRéseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009

10. Caractéristiques du PPT après 60 ans Atteinte neurologique plus fréquente Atteinte rénale plus sévère Plus de facteurs de risques CV Décès plus nombreux

11. Résultats BiologiquesRéseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009

12. Caractéristiques du PPT après 60 ans Atteinte neurologique plus fréquente Atteinte rénale plus sévère Plus de facteurs de risques CV Décès plus nombreux

13. LES FDR CV

14. Caractéristiques du PPT après 60 ans Atteinte neurologique plus fréquente Atteinte rénale plus sévère Plus de facteurs de risquesCV Décès plus nombreux

15. Traitement et évolution

16. Survivants vs décédésRéseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009

17. Survivants vs décédésRéseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009 NS : Décès avant début traitement ? CS et âge ≥ 60 ans ?

18. Survivants vs décédésRéseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009 Non-survivants : - durée survie : 7 js (3-12js) Survivants : -rémission complète : 17jours (7-29 js) - volume plasmatique : 544 ml/kg (300-982 ml/kg)

19. Analyses multivariéesRéseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009

20. Score pronostic de décès Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009

21. Évaluation prospective du scoreRéseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009 Suivi moyen : 26 ± 30 mois Rechutes : 19% (40/221) , 10% décès (4/40)

22. Points-forts et limites …Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009 3 niveaux de risque prévoyant la survie précocement Taux de mortalité significatif entre les groupes Évaluation et suivi sur une grand échantillon de PTT idiopathiques (30 centres) Influence du Rituximab sur le pronostic ? - mais même taux de décès avant et après l'ère R... - influence du délai d'action ? (≈ 12 js – Roy 2001) Influence des corticoïdes non significative en multivariée...

23. La littérature… - 38 patients - score prédictif de décès basé sur: Degré insuffisance rénale anomalies neurologiques taux de plaquettes Hb à l'admission - 6 décès lors 1er épisode - 2 groupes de survivants : 20 patients (1er épisode) 12 rechuteurs Rose et Eldor, Am J Med 1987

24. Non- survivants : - plus âgés (46 vs 40 et 36 ans) - Défaillance rénale plus fréquente (67% vs 10%) - Défaillance neurologique plus fréquente (100% vs 80%) Seuls 76% patients traités / EP, 36% transfusion plaquettaire, qqs AAP

25. Dervenoulas et al. Ann Hematol 2000 - 48 patients - risque de décès patients âgés (~ 56 ans) > jeunes (~38 ans) - insuffisance rénale prédictive de l'échec des EP et du pronostic défavorable Wyllie et al. Br J Haematol 2006 - score prédictif d'un haut taux de décès à 6 mois si: - Âge > 40 ans + Fièvre >38,5°c + Hb < 9g/dL - mais : non validé en prospectif Recueil biologique venant de nombreux laboratoires ... Rôle ADAMTS 13 ?

26. Predictors of response and relapse in a cohort of adults with thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome : a single-institution experience Tuncer H. et al., TRANSFUSION 2007;47:107-114. - Recueil rétrospectif sur 8 ans - 70% PTT idiopathiques - 11% décès - 30% rechuteurs (moyenne 20 mois) -Exclusion des patients décédés avant EP

27. Predictors of response and relapse in a cohort of adults with thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome : a single-institution experience Tuncer H. et al., TRANSFUSION 2007;47:107-114. Non-survivants : caucasiens, signes neurologiques, Hb > survivants

28. Pas de score pronostic établi … Essai du score de Wyllie mais score identique entre survivants et décédés: - lié aux exclusions des patients décédés avant EP ? Rôle ADAMTS 13 ? Predictors of response and relapse in a cohort of adults with thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome : a single-institution experience Tuncer H. et al., TRANSFUSION 2007;47:107-114.

29. Thrombotic thrombocytopenic purpuraExperience in 18 cases and literature reviewEymin G. et al, Rev Méd Chile 2008 18 patients : - 7 ≥ 60 ans : 4 décès (57%) - 11 < 60 ans: 3 décès (27%) IR > si âge > 60 ans

30. (Blood 2007) 3 patients décédés: 2 > 60ans Corrélation entre décès et détection de plusieurs isotypes Ig + haut titre d'IgA Affinité Ig A > autres Ig ? IgA : rôle pathogène?

31. IgA et décès ?Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009 Taux IgA chez 10 patients ≥ 60 ans : - élevés: 4/10 → 3 décès - négatifs : 6/10 → 2 décès

32. Perspectives Traitement initial ≠ selon le score pronostic ? EP + rituximab+ cyclophosphamide ? Affinité IgA et pronostic ?

33. CONCLUSION ≥ 60 ans → PTT : plus agressif Défaillance d'organes > Décès > 1er Score pronostic de décès validé ... Quel(s) traitement(s) proposé(s) selon ce score ? Mauvais pronostic des IgA après 60 ans...

34. Merci de votre attention