SYKEHUSØKONOMI

1. SYKEHUSØKONOMI Forelesning HIO 15. januar 2010 Anders M. Frafjord

2. Disposisjon Innledning og presentasjon Helse-Norge og Diakonhjemmet Finansiering og kostnadssammenligning av sykehus Styringsufordring i sykehus   Diakonhjemmets tilnærming til kompleksiteten Virksomhetsstyring • Ansvarliggjøring og ledelse • Ledelses- og informasjonssystem • Budsjettarbeid – metodikk • grunnlag og inngangsfart Aktivitetsanalyser • Eksempler DISKUSJON UNDERVEIS

3. Hvem er jeg? Anders Mohn Frafjord • Økonomi- og finansdirektør ved Diakonhjemmet sykehus AS • Leder for avdeling for økonomi og planlegging - regnskap, innkjøp og økonomirådgivning Arbeidserfaring: • Jobbet på Diakonhjemmet siden høsten 2009 • Jobbet på Aker (øk.dir), Rikshospitalet (adm.sjef på Barneklinikken) og Ullevål (øk.dir sentralt og øk.sjef på divisjon) • Bydel i Oslo fra 1996 – 1999 Utdanning: • Kommunalkandidat i 1996 • Lederutdanning fra Solstrand (AFF), Nasjonalt topplederprogram (HOD), Masterstudium fra Rikshospitalet (NHH)

5. Organisering av helse-Norge • Helseforetaksreformen 2002 • 4 Helseregioner (var 5) • Oppdrag fra departementet • Sørge-for-ansvar • Helseforetak (sykehus) organisert under regionene • Hvert HF er egne rettssubjekter med eget styre (politisk repr.) • Helse sør-øst har kontrakt med 4 private sykehus • Diakonhjemmet • Lovisenberg • Revmatismesykehuset • Martina Hanssen

6. Generell info om Diakonhjemmet Et privat sykehus som er 100% finansiert av det offentlige En del av Stiftelsen Det norske Diakonhjem Diakonhjemmet Høgskole som en del av Stiftelsen Fører regnskap etter bokføringsloven som alle andre offentlige helseforetak Forventet overskudd i 2009 – ca 5 MNOK 48.000 PASIENTKONTAKTER, PSYKISK HELSE

8. Organisering av sykehuset Klikk på en overskrift på kartet for å komme raskt til hver enkelt avdeling.

9. Finansieringskilder

10. DRG – Innsatsstyrt finansieringFra ren ramme til incentivtenkning Siden 1997 har de somatiske sykehusene delvis blitt finansiert gjennom en stykkprisordning kalt Innsatsstyrt finansiering (ISF) • Aktivitetsregistreringer ved de aktuelle institusjonene • Pasientklassifisieringssystem (DRG) DRG-systemet (Diagnose Relaterte Grupper) klassifiserer sykehusopphold i somatiske institusjoner i grupper som er medisinsk meningsfulle og ressursmessig tilnærmet homogene. • DRG er således en måte å beskrive sykehusets pasient-sammensetning (case-mix). • DRG-prisen er et fast beløp som helt eller delvis skal dekke kostnadene for ett gjennomsnittlig sykehusopphold i den aktuelle gruppen • Liggedager er fast i DRG-prisen. Kortere eller lengre opphold enn trimpunkt endrer ikke betalingen Gruppering til en DRG gjøres ut i fra de data som registreres i de pasientadministrative datasystem. ISF er et finansieringssystem rettet mot de regionale helseforetakene. • Gjennom finansieringssystemet gjøres deler av finansieringen til de regionale helseforetakene avhengig av hvor mange pasienter som får behandling og hva som gjøres. Antall DRG-poeng. • I 2009 dekker refusjonsandelen 40 prosent av gjennomsnittskostnadene for pasientgrupper som er inkludert i ordningen. Resterende 60 skal prosent dekkes av basisbevilgningen.

11. SAMDATA - KOSTNADSSAMMENLIGNING Rapport en gang pr. år fra Sintef - Helsedirektoratet Presenterer indikatorer for ressursinnsats og produktivitet pr. sykehus • ”Dyre” og ”billige” sykehus Alle sykehus sender inn kostnads- og aktivitetsdata 1 DRG tilsvarer ett gjennomsnittlig sykehusopphold • Liggedager har ingen fast pris, KOSTNADSINDEKS • Totale kostnader delt på antall DRG-poeng • Beregnet for 2008 tilsvarende kr.40.046,-

13. SAMDATA2008KOST 14% av f.eks UUS

14. Opphold >80år 73% av f.eks UUS

15. Andel langtidsopphold – over trimpunkt 6,7% av alle opphold er langtidsopphold og liggetid på 12,8 dager i snitt, mot 7 dager totalt i HSØ

16. Andel opphold pasienter 80+

17. Liggetid pasienter 80+

18. Utskrivningsklare pasienter Ingen kompensasjon for langliggere UK-pasienter er et ”Oslo-problem” Betalingsordning etter 10 dager med 1.600 kr. pr. dag fra kommunen

19. Antall utskrivningsklare døgn

20. Geografisk fordeling

21. Tiltak for å redusere omfang Økt fokus fra ledelsen i bydel Bedre rutiner og samhandling sykehus/bydel Bydeler har sett nytte i å bruke pengene mer fornuftig Utnytter bedre ressurser i hjemmet Bruker reduserte kostnader til UK for å styrke tilbud i bydel

22. Økonomi og betalingsordning

23. STYRINGSUTFORDRING I SYKEHUS

26. STYRING AV SYKEHUS Riksrevisjonens undersøkelse avøkonomistyring i helseforetakene • Dokument 3:3 (2009–2010) • De regionale helseforetakene har i varierende grad ivaretatt eiers økonomiske styringskrav • De regionale helseforetakene har hatt et akkumulert regnskapsmessig underskudd på 25 mrd. kroner i perioden 2002 til 2008, noe som har redusert egenkapitalen med 38 prosent. En stor del av dette underskuddet er styrt fra eier. • Eier må legge mer vekt på forutsigbarhet og langsiktighet i styringen • Oppdragsdokumentet har mange og detaljerte styringskrav • Resultatrapporteringen er omfattende • Helseforetakene har hatt manglende kontinuitet i sentrale lederfunksjoner • Mange helseforetak bør starte budsjettprosessen tidligere for å oppnå økonomisk effekt av omstillingstiltak • Mange budsjettansvarlige ledere blir ikke tilstrekkelig involvert i budsjettprosessen • Mange mellomledere mener at de ikke har tid og nødvendig økonomikompetanse til å styre økonomien i enheten • Gode styringsdata og mer langsiktig fokus kan bidra til en bedre kostnadskontroll

27. Behovet for tjenester øker

28. Mulighetene og forventningene til tjenestene øker

29. Prioriteringsgapet Forventninger Medisinske muligheter Relativ økning Penger til sykehus BNP Tid

30. Utfordringer knyttet til intern økonomistyring Sykehus er til for pasientenes skyld – ikke for å gå med overskudd • Økonomer som ”lyseslukkere” • Ansatte og ledere på sykehus er der med utgangspunkt i pasient og selvrealisering • Økonomien ordner seg ”alltid” gjennom RNB • Sykehuset kan ikke gå konkurs Men – en demokratisk plikt å forholde seg til midler som er stilt til rådighet (skattebetalernes penger) STOR FORSKJELL PÅ TEORI OG PRAKSIS

32. Organisering av kompetansebedrifter Matrise vs. linje Enhetlig ledelse vs. todelt enhetlig ledelse – Styring av fag og drift

33. (IN)EFFEKTIVITET I OFFENTLIG SEKTOR OG SYKEHUS Produktivitet er forholdet mellom tjenestemengde og ressursforbruk –SAMDATA • Best produktivitet oppnås når • Tjenestene fremstilles med så lite ressursbruk som mulig • Det framstilles mest mulig tjenester til gitt ressursbruk Sier ikke noe om øvrig måloppnåelse Effektivitet handler om at prioriteringene av aktivitetene er i overensstemmelse med øvrige målsettinger

34. (IN)EFFEKTIVITET I OFFENTLIG SEKTOR OG SYKEHUS Trekk ved det norske demokratiet som kan skape effektivitetsproblemer Folkevalgtes ”innblanding” • Etablering av regionale helseforetak og konsernstyring men med politisk deltakelse i styrer • Folkevalgte har vedvarende og direkte styring med offentlig virksomhet – Ref. Jan Bøhler • Kan skape kortsiktig og usammenhengende politikk Nærdemokrati og lokal identitet • Tas ofte til inntekt for å opprettholde små enheter • Stordriftsfordeler forblir urealisert • Ref. fødeklinikker i Norge og Etablering av OUS i Oslo

35. Produktivitet og effektivitet på sykehus Produktivitet • Kostnad pr. DRG-poeng • Årsverk pr. DRG-poeng • Kostnad pr. liggedag Effektivitet • Ventetid for vurdering eller behandling • Reinnleggelser • Fristbrudd • +++

36. Diakonhjemmets tilnærming til effektiv ressursutnyttelse Ledelse/Ansvarliggjøring/Styring Gode budsjettprosesser Kostnadssammenligninger kan ikke brukes alene men sammen med øvrige virkemidler for å bli mer effektiv • ABC – Hva koster de ulike aktivitetene i produksjonsprosessen? • Benchmarking – Ta etter de som gjør det best • Målestokk-konkurranse – Bruke ”best-case” til å avgjøre bevilgninger • Gjennomsnittskostnader - KOSPA

37. Hvilke muligheter har lederen? Endringskrav Stort mulighetsrom – hvordan bruke dette til beste for pasienten? 100 % Gode analyser er nødvendige som beslutningsgrunnlag for å få bedre ressursutnyttelse

38. Forståelse for økonomistyring og ledelse for å ta riktige beslutninger For mange beslutninger tas på bakgrunn av ”synsing” Forutsetninger for gode analyser • Relevans i forhold til problemstilling • Korrekt periodisering • Påvirkning på andre • Presis konkretisering av kostnadsdrivere • Kjente prinsipper for fordeling av felleskostnader • En helhetlig vurdering av tilgjengelig informasjon • God tilgang til nødvendig bakgrunnsmateriale • MÅ TA ANSVAR FOR MER ENN MAN HAR MYNDIGHET OVER

39. Perspektiver på styring og ledelse Top-down Sykehusnivå Store krav til involvering og dialog mellom ledelsesnivåene. Et lederansvar. Kontinuerlig dialog Enhetsnivå Bottom-up

40. Delegering – viktige prinsipper for å nå målene • Ansvar og myndighet må ses i sammenheng med hverandre • Fullmakter må innenfor kontrollerbare rammer kunne videredelegeres til det nivå i organisasjonen som har best forutsetninger for å løse en oppgave (prinsippet om ”laveste nivå”) • Fullmaktene må ivareta grunnleggende krav til internkontroll • Konsekvensene av å bryte fullmaktene må være kjent i organisasjonen

41. VIRKSOMHETSSTYRING • God kvalitet = God økonomi • God økonomi = God kvalitet

42. Månedsrapportering: Rapportering på utvalgte styringsparametre med analyser av avvik og tiltak for å lukke avvik Årlige rapporteringer : Årsregnskap og årberetning Rapportering til SSB og Sintef Årlig melding Ledelsens gjennomgang Virksomhetsstyring Januar Desember Februar November Oktober Mars Planlegging Gjennomføring Måle/rapportere/evaluere Korrigere April September Tertialrapportering: Mer omfattende rapportering på flere styringsparametre med analyser av avvik og tiltak for å lukke avvik. Inkluderer rapportering av Nasjonale kvalitetsindikatorer, forskning, utdanning og andre parametre som ikke rapporteres månedlig. Mai August Budsjettprosess: Intern planlegging Driftsavtale med eier Protokoll fra foretaksmøte Andre styrende dokumenter Juli Juni Virksomhetsstyringen reguleres blant annet av lov, forskrift, retningslinjer, m.m.

43. Intern styringsmodell Personell Alle ledere har et helhetlig ansvar Økonomi Klinisk Stiller store krav til den enkelte leder

44. What suits one customermight not suit the next

47. Synergi – antall saker hele sykehus

48. Synergi – status saker hele sykehus

49. BUDSJETT SOM MIDDEL IKKE NOE MÅL I SEG SELV START TIDLIG NOK! Inkrementell budsjettering – ostehøvel ZBB - Zero Based budgeting SUKSESSFAKTORER Åpenhet rundt prioriteringer Kjente eksterne forutsetninger Inngangsfart, prognose for resultat Kutt mer enn vi må Del ut til prioriterte områder

50. Oversikt over utfordringsbilde