Sykepleie til pasienter med alvorlig og svært alvorlig grad av KOLS

1. Sykepleie til pasienter med alvorlig og svært alvorlig grad av KOLS Kristiansand Kommune 15. November 2011 Lungesykepleier Anne Dovland Lungeseksjonen Sørlandet Sykehus, Kristiansand

2. Stadiuminndeling av KOLS • Stadium 1: Mild KOLS • FEV1 ≥ 80% • Stadium 2: Moderat KOLS • FEV1 mellom 50-80% • Stadium 3: Alvorlig KOLS • FEV1 mellom 30-50% • Stadium 4: Svært alvorlig KOLS • FEV1 < 30%

3. Sugerør & dorull Obstruksjon = innsnevring

4. Symptomer ved terminal KOLS • Dyspne • Hoste med eller uten ekspektorat • Tretthet • Sønvløshet • Anoreksi • Angst og depresjon • Smerter • Tørr munn og tørste

5. Behandling av KOLS • Finnes ingen kurativ behandling • Behandlingsmål: • Røykeslutt • Hindre utvikling av sykdommen • Lindre symptomer • Bedre arbeidskapasitet og kondisjon • Bedre livskvalitet • Forebygge og behandling komplikasjoner • Forebygge og behandle akutte forverrelser • Minske dødeligheten • Forebygge eller minimere bivirkninger av behandlingen

6. DØENDE? REHABILITERE? PALLIASJON? HVOR SYK? LINDRE? PASIENTENS ØNSKER? BEHANDLE?

7. Behandle/lindre dyspne • Dyspne - opplevelsen av å ikke få luft • Ved KOLS blir pusten gradvis verre ettersom sykdommen utvikler seg • Aktivitet • Anstrengelser • Hvile • Søvn • Tale /måltid • Svært mange pasienter med KOLS oppgir dyspnoe som det mest fremtredende symptomet

8. Medikamentell behandling • Bronkodilatatorer • Beta 2 agonist • Kortidsvirkende (Airomir, Bricanyl og Ventolin) • Langtidsvirkende (Onbrez, Oxis og Serevent) • AntikolinergikaAntikolinergika • Kortidsvirkende (Atrovent) • Langtidsvirkende (Spiriva) • Steroider (gis oftest i kombinasjonspreparater) • Steroider kombinert med langtidsvirkende bronkodilatorer (Seretide og Symbicort)

9. Medikamentell behandling forts. • Steroider pr. os (Prednisolon) • Antibiotika • (Slimløsende) • Opiater – kun hos veldig dårlige pasienter med KOLS All medisinering skal forordnes av lege!

10. Berolige/Støtte til mestring av dyspne • Tilstedeværelse • Rolig og trygt personale • Løs på stramt tøy • Opptre rolig og sikkert • Frisk luft • Kald klut

11. Berolige/Støtte til mestring av dyspne • Vær konkret i informasjonen • Ikke still spørsmål som krever lange svar • Dialog og lydhørhet for pasientens behov • Overta funksjoner for pasienten • Energisparing • Hva ønsker pasienten?

12. Berolige/Støtte til mestring av dyspne • Riktig hvilestilling, slik at pasienten får utnyttet hjelpemuskler • Avspenning/foroverbøyd stilling – oppnå en viss grad av kontroll over egen situasjon • Leppepust • Dypt innpust gjennom nesen og deretter puste langsomt ut over noen sekunder gjennom spissede lepper

13. I seng: Thoraxleie Viktig med gode hvilestillinger

14. SITTENDE HVILE STILLINGER

15. STÅENDE HVILE STILLINGER

16. Stående hvilestillinger

17. Slimmobilisering • God utgangsstilling • Dype pust: gir luft bak slimet • Støteteknikker/hoste • Mini-PEP/C-PAP • Aktivitet • Væskeinntak • Evt. Inhalasjon av slimløsende medikamenter før slimmobilisering • Mål for pasienten med KOLS: få opp slimet uten at det krever for mye energi

18. Mini-PEP og støteteknikker 3 Mini-PEP (10 pust) Pause med hvilepust 2-3 støt

19. Støteteknikker: • - Erstatter hosting • Mindre energikrevende • Munn og strupe er åpen, samtidig som luften presses raskt ut (dugg på brilleglass) • Munn formes som en ”O” • Langt støt (slim dreneres fra nedre deler av lungene) • Kort støt (slim dreneres fra øvre deler)

20. Oksygen • Medisinsk behandling som må ordineres av lege • Bedrer overlevelsen hos hypoksiske pasienter – og skal brukes over 15 timer pr. døgn • Lite dokumentert effekt av oksygen som lindrende behandling • Ved lindring må pasienten selv evt. evaluere effekten av oksygen – evt. kan man bruke VAS-skala • Krever opplæring før behandlingen tas i bruk • Må være røykfri • Det er brannfare forbundet med bruk av oksygen • Skal kun bruke den oksygendosering lege har forordnet

21. Oksygen • Virkning • Pasienten opplever at det letter respirasjonsarbeidet • Bedrer arbeidskapasiteten • Mer oksygen ut til resterende organer • Trygghet • Bivirkning • Fare for CO2 opphopning i kroppen

22. Respirasjonssenteret • Respirasjonen styres fra et respirasjonssenter i hjernestammen • Hos friske og hos pasienter med respirasjonssvikt type 1 • Respirasjonssenteret styres av CO2 • Høy C02 øker respirasjon • Lav CO2 reduserer respirasjon • Ved respirasjonssvikt type 2 (lav O2 og høy CO2) • Respirasjonssenteret styres av O2 • Lav O2 vil øker respirasjonen • NB ! Høy O2 vil redusere respirasjonen

23. Hvor mye oksygen? • Riktig oksygenmengde krever blodgass • Ved dødsleie er man mer liberale med å gi mer oksygen for å prøve å lindre plager

24. Viktige observasjoner hos dårlige pasienter med KOLS • Sykdomsbilde kan virke lite dramatisk når CO2 stiger • Pasienten puster roligere • Slutter å klage over tungpust • Ser ut til å finne etterlengtet ro/hvile • Viktige kliniske sykepleieobservasjoner ved mistanke om CO2 stigning • Bevisstheten blir nedsatt • Respirasjonsfrekvensen avtar • Mindre bevegelse i brystkassen da pasienten puster mer overflatisk

25. Ventilasjonsstøtte • BiPAP/V-PAP tilbys hovedsakelig i akuttsituasjoner på sykehuset • Noen pasienter med alvorlig og svært alvorlig grad av KOLS har dette allerede hjemme • Ved en forverring av KOLS kan det være aktuelt å intensivere bruken av denne enten for å hjelpe de over en eventuell forverring eller for å lette respirasjonsarbeidet/lindre symptomer

26. Ernæring • 25-40% av pasienter med alvorlig KOLS er underernærte • Pasienter med tungpust har et økt energibehov og trenger derfor økt tilførsel av kalorier og proteiner for å hindre vekttap • Hjelp til å lage mat • Små energirike måltid for å øke energiinntak og motvirke stinnhet • Fordele maten ut over dagen – unngå tap av matlyst • Enkel og lekker

27. KOLS medfører ikke bare fysiske plager slik som pustebesvær, slim, hoste og tretthet, sykdommen har også psykiske og sosiale konsekvenser

28. En stor britisk undersøkelse som sammenlignet pasienter med KOLS og pasienter med lungekreft, viser at 90 % av pasientene med KOLS hadde angst eller depresjoner, mens 52 % av lungekreftpasientene hadde det. Dette kan skyldes at pasienter med lungekreft i motsetning til pasienter med KOLS har gode palliative tilbud på slutten av livet • Gore, JM., Brophy, CJ. , Greenstone, MA. (2000) How well do we care for patients with end stage chronic obstructive pulmonary disease (COPD)? A comparison of palliative care and quality of life in COPD and lung cancer. Thorax, 55(12):1000-1006

29. Førsteamanuensis Randi Andenæs – Høgskolen i Oslo – disputerte med en avhandling om livskvalitet hos pasienter med KOLS. Hun har funnet ut at lav livskvalitet , angst og depresjon er hverdagen for mange av pasientene.

30. DYSPNE ANGST

31. ”Å ha KOLS er som å puste i bomull” • Følelsen av at noen sitter oppå skuldrene dine og du er under vann, - jeg føler at jeg vil drukne..” Ref: Andenaes, R, Kalfoss M.H., & Wahl, A.K. (2006) Coping and Psychologicaldistress in hospitalizedpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.Heart & Lung,

32. ”Vente og se” ”Er jeg syk nok”? ”Til slutt orket jeg ikke mer, det ble bare verre og verre, og jeg ringte113 og sa jeg trengte hjelp. Jeg hadde vondt for å puste og kjente hvordan det låste seg. Jeg var redd og det eneste som sto i hodet på meg var å få puste” Ref: Andenaes, R, Kalfoss M.H., & Wahl, A.K. (2006) Coping and Psychologicaldistress in hospitalizedpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.Heart & Lung,

33. Angst • Angst knyttet til det å ikke få luft • Dødsangst • Angst for å ikke å få hjelp • Angst for at sykdommen skal forverres • Angst for angsten • +++++

34. Håndtere angst hjemme • Viktig med samtale: • Sette ord på hva som utløser angsten: • Dødsangst • Kvelning er en vond måte å dø på • Hjemme alene og ikke har pust til å ringe etter hjelp • Snakke gjennom tidligere anfall • Hva konkret som hjelp (indirekte blir pasienten påminnet om overlevelse) • Lære å iverksette konkrete tiltak selv • Inhalasjonsmedisin/forstøver • Pusteteknikk • Hvilestilling • Trygghetsalarm • Ferdig lagrede nummer på telefon

35. Håndtering av angst på institusjon • Rolig • Trygg inne hos pasient • Vet hvilke tiltak som skal iverksettes • Røm nære vaktrom • Lage avtaler om tilsyn • Dør åpen

36. Depresjon • Depresjon kan vise seg på mange ulike måter: • Nedstemthet • Trøtthet • Manglende initiativ • Manglende lyst • Redusert matlyst • Dårlig søvn • Skyldfølelse og selvbebreidelse • Redusert selvtillit • Mange anvender antidepressiva, men mange er uten tilbud

37. Respirasjonsdempende medisiner • Beroligende • Vival • sobril • Sovemedisin • Smertestillende • Morfin • Oksycontin Alt dette kan virke negativt inn på pusten da det er respirasjonshemmende. Pasienter med KOLS kan da vippe over i en CO2-retensjon/narkose

38. Personlig hygiene • Pasienter med alvorlig grad av KOLS har ofte behov for hjelp til personlig hygiene helt eller delvis • Stelle senere på dagen • Inhalasjoner før stell • Oksygen under stell • Utføres etappevis • Sitte godt ventilert rom

39. Symptomer på forverringer • Dyspne • Økende hoste • Slim – endret utseende og konsistens • Feber • Redusert almenntilstand • Tretthet • Søvnløshet • Nedsatt bevissthet

40. Beslutningen om at pasienten er døende må være tatt i samråd med lege!

41. Hva skal jeg gjøre nå?

42. Søren Kierkegaard: Det betyr ikke så meget hvordan man er født, men det har uendelig meget å si hvordan man dør

43. Følgende prinsipp bør følges • Seponer all unødig medikamentell behandling som ikke er til nytte for pasienten • Seponer alle unødige omsorgstiltak • Fokuser på spesifikk behandling av pasientens plager tilpasset de individuelle behov • Bruk subcutan nål (butterfly) når pasienten har problemer med å svelge

44. Opiater • Morfin er førstevalget i Norge • Doseringen av morfin er lavere enn ved smerter • Startdose: • Morfin 2,5-5 mg sc • Morfin 5-10 mg po(doseres x 4 pga. kort halvveringstid) • Øker evt. dosen inntil lindring oppnås • Deretter konverterer man til Dolcontin • Ved stabil situasjon kan man starte med Dolcontin 10-20 mg x 2 po

45. Dødsralling Støyende respirasjon. Hyppigste symptom de siste timene Sug uheldig, kan øke produksjon av slim og evt. blødning Skopolamin Munnstell Snus ofte, sideleie er bra NB! Gi informasjon til pårørende

46. Ernæring / væskebehandling Jo lenger ut i det terminale forløpet, jo mindre hensikt å gi væske / ernæring • Væske havner i lunger, ødemer, økt sekretproduksjon • Kroppen klarer ikke å ta opp næringselementene • En fordel å dø tørr (gir mindre plager) • Peroral væsketilførsel så lenge pasienten klarer å svelge, men godt munnstell er viktigst

47. Pårørende • Vis de pårørende at dere har og tar ansvaret og at de er en ressurs! • Husk å SE de pårørende og deres situasjon (og deres redsel for situasjonen) • Evt. hjelp de pårørende til å klare å gjøre noen praktiske ting – det kan være med på å gi en følelse av en viss kontroll • Inhalasjonsmedisiner/forstøver • Tekniske hjelpemiddel • Hvordan hjelpe under et dyspneanfall • Hvor kontakte hjelp • O.s.v.