Akutte tilstander i gynekologi og obstetrikk

1. Akutte tilstander i gynekologi og obstetrikk Line Korbøl Kvinneklinikken Drammen sykehus

2. Anamnese • Gravid? • Alltid (urin-) Hcg hos kvinner i fertil alder • Kvinnen er ikke alltid klar over at hun er gravid! • Kan ha blødning i tidlig graviditet oppfattet som menstruasjon • Kan bli gravid på p-piller eller spiral • Menstruasjonssyklus • Blødnigsmønster • Endringer • Mellomblødniger • Prevensjon

3. Ikke gravid • Adnexpatologi • Ovarialcyster • Torkvert adnex • Cysteruptur • PID • Tuboovariell abscess • Uterus • Menoragi • Vulva • Bartholinitt

4. Torkvert adnex • Kan forekomme i alle aldre, vanligst hos kvinner i fertil alder • Adnexstilken torkverer minst 360 grader, blodtilførsel til ovariet kompromitteres • Nekrose, ødelagt ovarium

5. klinikk • Hyperakutte smerter (lave, ensidige) • Kan ha hatt episoder med kortvarige smerter tidligere (subtorkvering) • Kvalme, oppkast • Synkope • Takvise forværringer • Afebril • Lett stigning i CRP (2-sifret) og Leuk • Smertene kan klinge noe av etter 1-2 døgn

6. tiltak • Smertelindre • Innleggelse • Operativ behandling • bør skje raskt for å bevare ovariet • Reseksjon om mulig dersom ung kvinne

7. Cysteruptur • Oftest unge kvinner, midtsyklisk • Benign tilstand • Akutt innsettende smerter som gravis klinger av etter noen timer • Vanligvis ingen behandling nødvendig

8. PID • Akutt bekkeninfeksjon oftest forårsaket av oppadstigende infeksjon fra endocervix. • Kan forårsake endometritt, salpingitt, parametritt, ooforitt, tuboovariell abscess, bekkenperitonitt og perihepatitt • Chlamydia (30-40 %) • Mycoplasma (0-10 %) • Anaerober • Unge jenter (chlamydia): 75%<25 år • Kvinner med inneliggende spiral • Nyinnsatt spiral • Kvinner nærmere/ over menopause med spiral over mange år

9. klinikk • Gradvis innsettende/ murrende smerter i underlivet • Fluor vaginalis • Uregelmessig blødning/ spotting • Feber • Nedsatt AT • Høy CRP (tresifret) og leuk • Ømhet ved GU (også ved ac.app!)

10. behandling • Mistenkt/ ukomplisert salpingitt med beskjeden klinikk kan oftest behandles i 1.linjetjenesten • Fjerne spiral! • Sikre bakteriologi (chlamydia!) • Doxycyklin 100 mg x 2 p.o i 14 dager + metronidazol 500 mg x 2 p.o i 7 dager • Pas med nedsatt AT/ alvorlig klinikk innlegges • Mistanke om tuboovariell abscess • Behov for iv. behandling

11. behandling tuboovariell abscess • Laparoskopi • Drenasje av abscess, evt salpingoooforektomi • I.v. antibiotika

12. Uterus • Menoragi • Sjelden akutt/ behov for innleggelse • Cyklokapron i påvente av gynekologisk vurdering

13. Vulva • Bartholinitt • Raskt voksende (få dager) ømmende hevelse ved introitus • Intense smerter • Vanligvis ikke feber/ påvirket AT • AB ikke effektivt, må incideres (narkose)

14. Tidlig graviditet • Ekstrauterin graviditet (XU) • Spontanabort

15. Ekstrauterin graviditet • Implantasjon i tube (vanligst) • Symptomer opptrer vanligvis i uke 6-8 • Potensielt livstruende ved ruptur: stor intraabdominal blødning

16. klinikk • Småblødninger, ofte over mange dager/ uker • Magesmerter; murrende, eller akutt innsettende • Synkope/ kollaps ved ruptur med blødning

17. behandling • Gravide med langvarig (flere dager) blødning og magesmerter skal vurderes med UL hvis ikke kjent intrauterin graviditet • Hvis mistenkt XU og lang transport: To venefloner • Kollaps: støttende behandling, raskeste transport til sykehus • Operativ behandling: vanligvis salpingektomi

18. Spontanabort • Ukomplisert tidlig spontanabort er vanligvis ikke tiltrengende behandling • Tiltakende blødning som kulminerer med koagelblødning og samtidige smerter • Blødningen og smertene avtar deretter • Småblødninger kan vedvare 1-2 uker, uten magesmerter • Disse pasientene kan beroliges • Evt ktr s-hcg etter noen dager (gjentas) hvis tvil

19. Jo lengre graviditeten er kommet, jo større risiko for komplikasjoner • Stor blødning • Vedvarende/ recidiv av blødning • Intense/ vedvarende smerte • Feber • Bør vurderes av gynekolog • 2.trimesterabort innlegges

20. Sen graviditet • Premature rier/ vannavgang • Hypertensive svangerskapssykdommer • Placentaløsning • IUFD • Tromboemboliske tilstander • Traumer • Hjertestans

21. Alle gravide • BT • Urinstix • UVI? • Proteinuri? • Fosterlyd? (ikke før uke 18!)

22. Premature rier • Svangerskapsvarighet mellom 240 og 336 uker (behandlingsmessig definisjon) • Ukjent etiologi • Ca 40 % skyldes infeksjon og • <10 % skyldes cervixinsuffisiens • Obs! Tidigere prematur fødsel

23. klinikk • Takvise magesmerter • (kynnere er vanlig!) • Palpable kontraksjoner

24. tiltak • Overbevisende UVI og ikke påvirket pasient: AB, rekontakt hvis forværring • Evt fødepol. for vurdering (konferer) • Lang reisevei, påvirket pas: Jordmor følger • Konferer mtp. Celestone (Betametason 12 mg i.m)

25. Hypertensive svangerskapskomplikasjoner • (Svangerskaps) hypertensjon • Ingen proteinuri • Preeklampsi • BT≥140/90 (BT måles 3 ganger etter hvile!) • proteinuri (≥ +1 på stix) • Evt subjektive symptomer • Ødemer • Økende BT/ proteinuri/ symptomer = økende alvorlighetsgrad • Alvorlig PE: BT≥160/110 mmHg, proteinuri ≥3 • Jo tiligere debut, jo mer alvorlig

26. klinikk • Ingen symptomer • Pannehodepine • Kvalme • Smerter i epigastriet (obs!) • Synsforstyrrelser • Irritabilitet eller uro

27. komplikasjoner • Kramper (eklampsi) • Hjerneblødning • HELLP syndrom • Lungeødem • Nyresvikt • Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) • Leverruptur

28. behandling • Ren hypertensjon kan tablettbehandles (skal hvis BT>160/100) • Labetalol (Trandate® 100-200mg x2-3) • Nifedipin (Adalat ® 10-40mg x2) etter 1. trimester • NB! ACE-hemmere og diuretika er kontraindisert under graviditet • Obs superimposed PE! (20% risiko)

29. …behandling • Preeklampsi: Forløsning eneste behandling • Lett PE kan observeres • Kontroll BT 2-3 dager • Rekontakt ved økende subjektive symptomer • Moderat/ alvorlig PE henvises fødepol som ø-hjelp • I neste svangerskap har kvinner med alvorlig, tidlig innsettende preeklampsi 10-20 % økt risiko for å få preeklampsi på nytt

30. HELLP • Hemolyse (Hb,LD) • Elevated Liverenzymes (ALAT) • Low Platelets (Trc<100) • Alvorlig, akutt form for preeklampsi • Ofte uttalte subjektive symptomer (epigastriesmerter) • Vanligvis svært høyt BT og proteinuri • Obs! Pas med preeklampsi som er motorisk urolige, klager over ”vondt overalt” • Umiddelbar forløsning • HELLP-syndrom har ca 3-5 % risiko for gjentagelse i senere svangerskap

31. Eklampsi • Generelle kramper som opptrer under svangerskap, fødsel eller de første sju dager etter fødsel, der det samtidig foreligger preeklampsi. • Obs udiagnostisert PE • Svært mange har kliniske symptomer i tillegg til diagnostisert preeklampsi før de får eklampsianfall • 5/10000 fødsler • Kan opptre tidlig i svangerskapet, men de aller fleste tilfeller sees i siste del av graviditeten hos pasienter med alvorlig preeklampsi • 40 % før fødselen • 30 % intrapartum • 30 % postpartum

32. tiltak • Frie luftveier • Hindre skader • Øyeblikkelig innleggelse • Diazepam, 10-20 mg som intravenøs injeksjon eller rektalvæskeoppløsning vil ofte stoppe kramper • kun symptomatisk behandling • Stabilisering (BT) og forløsning

33. Placentaløsning • Placenta løsner prematurt fra uterinveggen • Ofte partiell løsning, ”forvarsler” før total løsning • Sirkulasjonen in utero svekkes/ opphører • Høy mortalitet (barnet) • Stor blødning og DIC-utvikling innebærer risiko for kvinnen

34. risikofaktorer • Hypertensjon, PE • Røyking • Tidligere løsning • Traume mot uterus • PPROM

35. klinikk • Intense magesmerter • Hard, øm uterus, relakseres ikke mellom kontraksjoner • Vaginal blødning (ikke alltid) • Synkope

36. tiltak • Raskest mulig til nærmeste sykehus med mulighet for sectio • Venfloner • dd: rier

37. IUFD • Etter 22 uker • Risiko øker fra uke 36 • Mor kjenner ”lite liv” • Minus fosterlyd ved rutinekontroll

38. årsaker • Placentasvikt, veksthemming • Misdannelser, kromosomavvik • Tvillingkomplikasjoner • Infeksjon • Asfyksi • Placentaløsning • Maternell sykdom (diabetes, kolestase, hypertensjon) • 25% ukjent dødsårsak

39. tiltak • Hvis fosterlyd OK, og mor igjen kjenner normalt med liv, ingen tiltak • Fosterlyd OK, men mor ikke har kjent liv over lengre tid: henvis fødepol • tilleggstilstander? (PE, DM) • mor syk? • ikke spist/ drukket? (drikk søtt!) • travel? • Minus fosterlyd: henvis fødepol/ avd • fødsel induseres

40. Tromboemboliske tilstander • Tenk alltid lungeemboli hos gravide og barselkvinner med respiratorisk besvær! • Mange gravide har lett dyspné og takykardi som følge av svangerskapet • Obs på akutt endring av symptomer • D-dimer ofte forhøyet i graviditet. (Høy negativ prediktiv verdi!)

41. Traumer hos gravide • Fall/ slag mot mage • Store skader hos mor (bilulykker og lignende) • To pasienter!

42. Risiko avhenger av graviditetslengde • Mindre risiko ved kortkommen graviditet • Placentaløsning • Uterusruptur • Rier/ vannavgang • Direkte skade på foster (sjelden)

43. Mindre traume • Vurdere kraft kvinnen har vært utsatt for • Skade på mor? • Fall fra egen høyde oftest liten risiko • Traume direkte mot uterus, eller ”bare” bekymret mor? • Smerter? • Kontraksjoner? • Blødning? • Fosterlyd? • Ved stor kraft direkte mot uterus bør pas. observeres i sykshus

44. Større traume • Mor kommer alltid først! • Fosteret avhengig av vellykket resucitering av mor • Hovedårsak til fosterdød er maternelt hemoragisk sjokk/ død ABC

45. Utfordringer ved langtkommen graviditet • Oksygentilførsel • Gravide kompenserer lenge, sjokk er et sent symptom! • Kan miste 1500ml før symptomer på hypovolemi • Fosteret kan likevel være truet • Oppretthold BT for sirkulasjon til fosteret! • Vena cava komprimeres • Tipp pasient mot venstre • HLR vanskeligere pga uterus • Forløsning

46. Hjertestans/ kollaps hos gravide • Lungeemboli • Peripartum cardiomyopati • Fostervannsemboli • Mor kommer først! • ABC • HLR • Defibrillering • Medisinering