KOLS i livets sluttfase D iagnostikk og behandling i et legeperspektiv

1. KOLS i livets sluttfaseDiagnostikk og behandling i et legeperspektiv Vasvija Lejlic Lungeseksjonen Sørlandet sykehus Kristiansand

2. KOLS-definisjon • Luftstrømsobstruksjon som ikke lar seg fult reversere og normalisere • Langsomt progredierende • Assosiert med en inflamatorisk reaksjon/strukturelle forandringer i små perifere luftveier (obstruktiv bronkiolitt) og/eller destruksjon av lungeparenkym(emfysem)

3. Glatt muskel kontraksjon Inflammasjon struktur Fellestrekk ved obstruktivlungesyksdom • patologisk anatomisk : • obstruksjon i luftveiene

4. Emfysem

5. KOLS definisjon • Respons på skadelige partikler eller gasser • Komorbiditeter og ekstrapulmonale manifestasjoner er medvirkende årsak til sykdomsbyrde • Defineres ut fra funn ved lungefunksjonsmåling • Et samlebegrep • Kronisk obstruktiv bronkitt • Kronisk hoste/oppspytt i til sammen 3 måneder i 2 påfølgende år/ikke nødvendigvis assosiert med luftstrømsobstruksjon • Emfysem

6. Komorbiditet • Risiko for: • Aterosklerose(hj.infarkt, slag, angina) • Lungekreft • Underernæring,muskeltap,muskeldysfunksjon • Osteoporose • Diabetes • Søvnforstyrrelser • Angst, depresjon • Anemi

7. Forløp • Langsom forverring • Kan ikke kureres • Forverres ved infeksjoner • Røykestopp/mediakamentell behandling/rehabiliteringkan • redusere plager, • bedre livskvalitet • Redusere antall forverringer • Redusere dødeligheten

9. KOLS diagnose • Definert som post-bronkodilatator FEV1/FVC<70 • <60år-dg.vurderes ved FEV1/FVC <75 • Hos eldre/ikke røykere FEV1/FVC<65

10. Alvorlighetsgrader av KOLS

11. Supplerende undersøkelser • Blodprøver • Høyde/vekt/BMI • EKG • Rtg thorax • SpO2,gangtest, søvnoksymetri,polygrafi

12. Behandling/røykestopp

13. Behandling ved stabil KOLS

15. Lindrende behandling av terminal KOLS • Nærmere 20 % med kols er i alvorlig eller svært alvorlig stadium • FEV1 < 50 % eller 30 % av forventet • Kan ha svært dårlig prognose og betydelige symptomer • tung pust kardinalsymptomet men • psykiske og andre symptomer forårsaket av komorbide tilstander.

16. Har pasienten nådd palliativ fase? Kriterierfra Hospice and Palliative Care Association • Alvorlig lungesykdom med tung pust i hvile, trøtthet, redusert funksjonsevne, • Hyppige forverringer • Corpulmonale eller høyresidig hjertesvikt • Hypoksi i hvile (paO2< 8 kPa) ved bruk av oksygen • Hyperkapni (paCO2> 6,5 kPa) • Utilsiktet vekttap > 10 % de siste 6 måneder, • Tachykardi i hvile med puls > 100/min • Vurderingen støttes av spørsmål som: Ville du vært overrasket om • pasienten døde i løpet av de neste seks måneder?

17. Hva er palliasjon? • Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer står sentralt, sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg er best mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende. Palliativ behandling og omsorg verken fremskynder døden eller forlenger selve dødsprosessen, men ser på døden som en del av livet • European Association for Palliative Care (EAPC ) / Verdenshelseorganisasjon (WHO)

18. Palliativ tilnærming • Prognosen og symptombelastningen ved svært alvorlig kols er sammenlignbart med avansert lungekreft • Palliativ omsorg til pasienter med kols har ikke fått tilstrekkelig oppmerksomhet • Fremdeles en stor klinisk utfordring å lindre symptomer i den siste fasen av livet • Palliative enheter i Norge er fremdeles ofte ikke beredt til å ta imot disse pasientene

19. Kriterier for palliativ situasjon • Uhelbredelig sykdom • Plagsomme symptomer • Kort forventet levetid • Glidende overgang • Forventet livslengde vanskelig å forutsi

20. Sykdomsforløp ved forskjellige sykdomsgrupper KOLS pasienter skal vurderes i stabil fase!

21. Palliativ tilnærming • Det kreves • klinisk skjønn • erfaring • god kommunikasjon • godt samarbeid • planlegging og mot • å vurdere prognosen og behandlingsnivå av en pasient med kols

22. Palliativ tilnærming • Ønsker angående livsforlengende tiltak og behandlingsnivå bør stå sentralt i vurderingen • Leger snakker ikke om dette med sine pasienter med kols • Pasienttestamente er heller ikke etablert i Norge • Opplysninger om pasienters holdning er ofte ikke tilgjengelig • Må støtte seg til komparentopplysninger fra pårørende, fastlegen eller hjemmesykepleier.

23. Performance status WHO/ECOG • 0=Normal aktivitet • 1=Begrensning ved fysisk aktivitet. Oppegående, kan gjøre lett arbeid • 2=Oppe>50%av dagtid. Selvhjulpen, kan ikke arbeide. • 3= I seng eller stol>50% av dagtid.Noe hjelpetrengende. • 4=Helt sengeliggende. Helt hjelpetrengende.

24. Symptomer • Tretthet • Tung pust • Anoreksi • Depresjon • Søvnløshet • Smerter • Tørr munn/tørste

25. Ikke farmakologiske tiltak ved behandling av dyspnø • Utsikt fra rommet • Rolig og beroligende helsepersonell og pårørende • bruk av vifte og åpent vindu • avspenningsøvelser kan være nyttig • men det finnes lite og ikke tilstrekkelig dokumentasjon av effekt • nevro-elektrisk muskelstimulasjon og vibrasjon av brystvegg/ respirasjonssynkron vibrasjon flere ganger daglig. • Opplæring av pasienter og pårørende i pusteøvelser og avspenning

26. Ikke farmakologiske tiltak ved behandling av dyspnø • Leppepusting og foroverbøyd stilling • Leppepusting betyr at pasienten tar et dypt innpust gjennom nesen og deretter • puster langsomt over noen sekunder ut gjennom spissede lepper • panikkanfall forebygges og eventuelt avbrytes. • I foroverbøyd sittestilling støtter pasienten armene på bena og forbedrer derved funksjonen av respirasjonsmuskulaturen og reduserer abdominal pusting. • alternativ medisinsk behandling/akupunktur/akupressur • har ikke vist dokumentert effekt utover placebo.

27. Oksygen • LTOT bedrer overlevelsen hos hypoksiske pasienter • Lite evidens for effekt av oksygen som lindrende behandling. • Generell bruk av oksygen for symptomlindring ikke er indisert

28. Opiater • De viktigste legemidler til lindring av tung pust • Cochranestudie -effekt av oral og parenteral men ikke av inhalert opiat. • Bivirkninger var kvalme, oppkast og obstipasjon. • Ingen grunn for å frykte respirasjonsdepresjon med CO2-retensjon verken ved kols eller kreft • Morfin er best undersøkt, og anbefales som førstevalg i Norge. • Alternativer er oksycodon eller kodein. • Doseringen av morfin - begynner med 2,5-5 mg sc eller 5-10 mg po (doseres x 4 pga kort halveringstid) og øker dosen inntil lindring oppnås. • Deretter konverterer man til (for eksempel Dolcontin®) i tilsvarende døgndosis. • Alternativt kan man ved en stabil situasjon starte med 10-20 mg Dolcontinx 2.

29. Psykofarmaka • Det er ikke dokumentert lindring av tung pust ved avansert kols ved bruk av • psykofarmaka. • Benzodiazepiner, SSRI og fenothiaziner-motstridende resultater. • Cochrane-analyse av syv studier med til sammen 200 pasienter- benzodiazepiner har en lett men ikke signifikant effekt mot tungpust. • Angst og depresjon er hyppig ved kols • Hvis symptombildet domineres av angst i • forbindelse med tung pust kan • benzodiazepiner prøves som alternativ eller supplement til opiater.

30. Dødsralling • Usikkert hvor plagsomt dødsrallingen er for pasienten • Er skremmende for pårørende. • Hemme slimproduksjon med skopolamin, butylskopolamin (Buscopan®) eller glykopyrron (Robinul®). • Skopolaminer kan forårsake akutt forvirring og i høye doser munntørrhet og tretthet. • Skopolamin finnes også i kombinasjon med morfin (morfin10 mg og skopolamin 0,4 mg per ml). • Glykopyrron har færre bivirkninge enn skopolamin. • Kontrollerte studier mangler og anbefalingen bygger på erfaringer fra palliative sentra

31. Konklusjon • Respekt for pasientens autonomi • Behandlingen må individualiseres • Viktig med kvalifiserte prognostiske vurderinger • God evne til kommunikasjon • Strukturell tilrettelegging av behandling • Evidensbasert holdning til farmakologiske og ikke farmakologiske tiltak • Måling av behandlingseffekt

32. Anbefalinger • Lindrende behandling skal tilbys personer med kols i terminalfasen. (Sterk anbefaling) • Ved svært alvorlig kols bør helsepersonell diskutere leveutsikter og tiltak ved livets slutt med pasient og pårørende. (Svak anbefaling) • ”Edmonton Symptom Assessment System” bør anvendes for kartlegging og forløpsvurdering. (Svak anbefaling)