SÍNDROME DO INTESTINO CURTO

1. SÍNDROME DO INTESTINO CURTO SESSÃO CLÍNICAHOSPITAL MUNICIPAL CARDOSO FONTES SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL 05/05/2005 Hugo Souza Castilho

2. SÍNDROME DO INTESTINO CURTO Definição: Quando a superfície absortiva do intestino delgado remanescente é insuficiente para suportar e manter uma nutrição adequada.

3. ETIOLOGIA • Ressecções intestinais maciças (75%) • Infarto enteromesentérico • Volvo de delgado • Lesão traumática dos vasos mesentéricos superiores • Bridas Ressecções intestinais múltiplas (25%) • Doença de Crohn • Enterite actínica

4. FISIOPATOLOGIA:

5. MANIFESTAÇÕES CLÍNCAS • Diarréia • Esteatorréia • Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básicos • Desnutrição • Perda poderal • Litíase biliar • Nefrolitíase • D-acidose lática • Deficiências (serão correspondentes a porção intestinal ressecada) • vitaminas (lipossolúveis) ferro • magnésio cobre zinco Ác. Fólico • B12

6. PREDITORES DE BOM PROGNÓSTICO • Ressecção de menos de 80% do intestino • Ressecção do Jejuno • Intestino remanescente sem doença associada • Presença de válvula íleo cecal e do cólon • Preservação da poção terminal do íleo • Grau de adaptação intestinal

7. FENÔMENO DE ADAPTAÇÃO INTESTINAL • Consiste na tentativa do remanescente intestinal em adquirir autonomia funcional. Características: • Hiperplasia da Mucosa • Dilatação do segmento • Aumento do turn over celular Fatores desencadeantes: alimentos, hormônios, e fatores do crescimento

8. PREVENÇÃO • Na doença de Crohn Ressecções limitadas a complicação em questão • Na isquemia mesentérica: Ressecções “econômicas”, considerando a possibilidade de uma reintervenção

9. CONTRLOLE DA DIARRÉIA • Dieta oral zero (inicialmente) • Omeprazol • Octreotídeo • Colestiramina • Codeína

10. MANEJO CLÍNICO – NUTRICIONAL • 1ª Fase: • Reanimação hidro-eletrolítica e ácido-básica • Reduzir a secreção gástrica e intestinal – Omeprazol + Octreotídeo • Jejum oral • NPT (se estável hemodinâmicamente) • Dieta enteral (assim que recuperado da fase aguda)

11. 2ª Fase: • Dieta Oral (após controle da diarréia)- baixa quantidade de gorduras, lactose e fibras não solúveis • NPT (complementar) • 3ª Fase: • Descontinuidade do suporte parenteral • Dieta oral fragmentada em 6-8 vezes ao dia, com baixo teor de gordura (máx de 30% do VCT) • Reposição parenteral de vitaminas lipossolúveis e oral das hidrossolúveis. • Reposição de nutrientes específicos (ex. Fe, Cu, B12, Zn, Mg)

12. 3ª Fase (cont.) • Os pacientes dependentes da via parenteral são instalados em serviços de home care, com cuidados específicosde equipes multidisciplinares de terapia nutricional.

13. FATORES QUE INFLUENCIAM NA ADAPTAÇÃO INTESTINAL • Glutamina • Triglicerídeos de cadeia média • Fibras solúveis • Hormônio do Crescimento (GH) • Peptídeo Glucagon-símile (GLP-2) • Fator de crescimento epidérmico (EGF) • Secreções pancreato-biliares

14. TERAPIA COMBINADA: GH +GLUTAMINA • Byrne TA e Cols. Ann Surg 1995 • Foi realizado estudo com aproximadamente 200 pacientes com Síndrome do Intestino Curto, os quais foram manejados da seguinte forma: • GH – 0,03 a 0,14 mg/kg/dia (dose média de 0,06mg/kg/dia) • Glutamina oral (30g/dia) • Dieta (rica em carbohidratos complexos, moderada em proteína e pobre em gordura) • Ao final de 1 mês: • 52% estavam independentes de NPT • 38% reduziram suas necessidades de NPT • 10% permaneceram igualmente dependentes de NPT

15. Em um acompanhamento médio de 1,3 anos: • 41% permaneceram independentes • 37 % reduziram suas necessidades • 22% permaneceram igualmente dependentes • Esta terapia demonstrou um aumento na absorção de água, eletrólitos, e corbohidratos, além de reduzir o volume das fezes.

16. CONDUTA CIRÚRGICA • Divide-se em: • 1- Procedimentos para retardar o trânsito intestinal • Construção de Válvulas • Segmento intestinal interposto • Construção de segmentos anisoperistalticos • Marcapasso intestinal reverso • 2- Métodos que visam a aumentar a superfície absortiva • Enteroplastia longitudinal e alongamento intestinal (corrige a dilatação intestinal, ao mesmo tempo que duplica seu comprimento) • 3- Transplante de delgado

17. TRANSPLANTE DE DELGADO • Reservado somente para pacientes com complicações graves da falência intestinal. • Indicações: • 1 - Hepatopatia • estima-se que mais de 50% dos indivíduos que recebem NPT desenvolverão doença hepática em 5 anos • Observar clínica e marcadores laboratoriais • Considerar biópsia hepática • 2 – Sepse recorrente • Relacionada ao cateter vascular ou translocação bacteriana

18. 3 - Perda dos acessos vasculares • Definida como trombose de 2 ou mais dos 4 principais sítios de acessos (veias jugulares internas e subclávias) • Tipos de transplante • 1 - Combinado (fígado e delgado. Técnica em bloco) • 2 – Somente o delgado • Imunossupressão • É realizada com o uso do Tacrolimus • Sua introdução promoveu as bases imunológicas para os avanços nessa área

19. Resultados • 1 - International intestinal transplant registry (ITR): • A sobrevida em 1 ano foi de aproximadamente 80 e 60%, respectivamente para os transplantes isolados e combinados • 2 - United Network of Organ Sharing (UNOS): • Sobrevida em 3 meses – 85% • Em 1 ano – 74% • Em 3 anos – 59% • Em 5 anos – 50%

20. CASO CLÍNICO HJF, masculino, 65 anos, negro, morador da Praça Seca. Internado na emergência do HMCF no dia 11/03/2005, apresentando quadro de dor e distensão abdominal há aproximadamente 5 dias, acompanhado de parada de eliminação de gases e fezes, e de vômitos pós prandiais, evoluindo com intolerância alimentar. Referia quadro semelhante, há 15 dias, com melhora clínica espontânea, além de emagrecimento no período (não quantificava), segundo ele, devido a intolerância alimentar. Passado de cirurgia neste mesmo hospital (Ago/2004), por obstrução intestinal, devido a estenose ileal a 15cm da válvula íleo-cecal, tendo sido realizada enterectomia segmentar com anastomose término-terminal.

21. Lúcido, orientado, cooperativo, corado, desidratado +/4+, eupneico e afebril ao toque. Exame Físico: abdomen distendido, doloroso a palpação profunda em mesogástrio e flancos, peristáltico, timpânico, sem sinais de irritação peritoneal. Toque retal: pequena quantidade de fezes na ampola retal, não houve palpação de lesões estenosantes ou vegetantes. RAA: distensão de delgado, com presença de níveis hidro-aéreos. Foi realizado clister glicerinado, com saída de fezes e flatos e melhora clínica e radiológica do paciente. HD: Suboclusão intestinal.

22. 14/03/05: Paciente apresentando piora da dor abdominal, peristalse visível e massa palpável em hipogástrio, além de piora radiológica. Levado ao centro cirúrgico. Cirurgia: Foi encontrado intestino delgado com bridas firmes, a partir de aproximadamente 35cm do ângulo de Treitz. Realizada enterectomia segmentar a partir de aproximadamente 35cm do ângulo de Treitz, + colectomia direita até 1/3 proximal do cólon transverso (em bloco). Anastomose transverso-jejunal, término-terminal, em 2 planos. Patologia: ìleo, ceco, cólon e apêndice com congestão vascular, edema, reação granulomatosa do tipo corpo estranho e fibrose colagenizada na serosa, compatível com o diagnóstico clínico/cirúrgico de bridas.

23. Paciente apresentando-se estável nos primeiros dias de pós-operatório. 17/03/05: início da NPT e dissecção da veia Basilar direita 18/03/05: início da glutamina VO e administração de vit K, B12, e Ác fólico 20/03/05: Htc- 14,3%, Hb- 5,2 g/dl. Hemotransfusão de 02 concentrados de hemáceas. 21/03/05: iniciado Sandostatin 23/03/05: Episódio diarreico 24/03/05: Paciente sem interação com o examinador, com olhar fixo, sem sinais de localização, pupilas isocóricas.

24. 24/03/05 (cont):Taquicárdico, taquipneico, com algum esforço respiratório, porém ausculta pulmonar normal. • Gasometria arterial mostrando alcalose respiratória compensatória. • Paciente evoluiu com insuficiência respiratória aguda, sendo intubado, acoplado a ventilação mecânica e sedado. • Nova gasometria – pH: 7,08; pCO2: 23; HCO3: 6; BE: -23; K: 2,9; lac: 17,6. • Iniciado terapia com bicarbonato de sódio • Noradrenalina em BI (PA: 80×60 mmHg) • ECG não mostrou alterações sugestivas de TEP • Solicitado D-dímero • 25/03/05: MV diminuido em 1/3 médio de hemitórax esquerdo • D-dímero: 2848 ng/ml • Iniciado Clexane em dose plena

25. 25/03/05 (avaliação noturna): • Paciente em estado óligo-anúrico, com PA ináudível e bulhas hipofonéticas. • PVC: 19 cmH2O • Aumentada a dose de infusão da noradrenalina • Iniciada dobutamina • 23:05h • Paciente apresentou parada cardio-respiratória. • Realizadas manobras de reanimação, sem sucesso. • Óbito às 23:37h.