Polyadénopathies au cours d’un Syndrome de Gougerot Sjögren…

1. Polyadénopathies au cours d’un Syndrome de Gougerot Sjögren…

2. Patiente âgée de 63 ans • Antécédents de lobectomie thyroïdienne pour nodule froid en 2004 sous traitement substitutif (L-thyroxine 100 : ¾ cp/jour) • « Adénome colloïde bénin »

3. Syndrome de Gougerot Sjogren (SGS) primaire en 2007; 5 critères de Vitali • Xérostomie ; • Xérophtalmie ; • Kératite ponctuée superficielle ; • Stade III de Chisholm à la biopsie des glandes salivaires accessoires ; • Anticorps anti-nucléaires positifs à 1/3200 de type homogène avec anti-SSA et anti SSB positifs.

4. Janvier 2009 • Altération de l’état général, amaigrissement  • Polyadénopathies cervicales bilatérales fermes indolores et fixes  • Eruption cutanée érythémato-squameuse diffuse par endroits surinfectée

5. Biologie • SIB (VS à 15O H1, C-réactive protéine à 160 mg/l, fibrinémie à 6g/l) • Anémie normochrome normocytaire et lymphopénie à 1000 /mm3  • LDH : 850 UI/L  • β2microglobuline : 32 mg/l  • Cryoglobulinémies: Négatives  • Absence de chaines légères dans les urines • Hypo gammaglobuline: 5,8 g/l.

6. Biopsie ganglionnaire

14. Diagnostic proposé Lymphome T angio-immunoblastique

15. Biopsie ostéomédullaire: Normale • Tomodensitométrie thoraco-abdominale: Splénomégalie homogène.

16. Traitement: RCHOP • Rituximab: Mabthera® • Cyclophosphamide • Vincristine • Adriamycine • Corticothérapie 8 Cures / 3 semaines

17. Evolution • Bonne évolution clinique • Disparition de la SMG

18. Lésions cutanées • Plusieurs épisodes • Lésions érythémato-squameuses plis, cuir chevelu, tronc , abdomen • Surinfectées • Desquamation secondaire • 10 à 13 J après chimiothérapie • Biopsie: Non spécifique B

19. Syndrome de Gougerot Sjögren • Epithélite auto-immune • Xérostomie/Xérophtalmie • Atteinte extra-glandulaires • Primitif/ Associé

20. Critères diagnostics Critères Européens de Vitali

21. Etiopathogénie multifactorielle Rôle du lymphocyte B Pers JO. Rev Med Int 2008; 29: 1000-8.

22. Néoplasies • Exceptionnelles • Induites (thérapeutiques administrées) • Néoplasies solides • Myélome multiple/ Waldenström

23. Incidence of cancer in a cohort of patients with primary Sjogren’s syndrome • 112 SGS primaire • 25 cancers (22,3%): 11 lymphome (44%) • 8 MALT • K: Poumon, mélanome, pancréatique, ovaire • Méthotrexate: Lymphome Lazarus MN. Rheumatology 2006; 45: 1012-15.

24. SGS et lymphomes • Risque 40 fois>> Population générale • 5 à 10 % des cas • Mortalité Kovacs L. Autoimmunity Rev 2009; Zintzaras E. Arch Int Med 2005; 165: 2337-44. Voulgarilis M. Arthritis Rheum 1999; 42: 1765-72.

25. Clinique Biologie • Altération état général • Fièvre • Polyadénopathies • Parotidomégalie • SMG • Vascularite • Disparition des Auto-Ac • Chaines légères dans les urines • Ig monoclonal • Cryoglobulinémie • ↑Ig M Prédominance féminine, 60 ans, [0-28 ans] Baimpa E. Medicine 2009; 88: 284-93.

26. Histologiquement: Prolifération B • MALT+++ • Lymphome B diffus à grandes cellules • Lymphome folliculaire • Lymphome lymphoplasmocytaire Glandes salivaires+++ Anderson LA.Int J Cancer 2008 Voulgarelis M. Arthritis Rheum 1999; 42: 1765-72.

27. Prolifération T? • Exceptionnellement rapportée • 25 Lymphomes T • 11 Lymphome angioimmunoblastique Saito M. Clin Exp Rheumatol 2005; 2 »: 888-90. Wilke WC. Arthritis Rheum 1984; 27: 951-4. Chevalier X. J Rheumatol 1991; 18: 1744-6.

28. Lymphome angio-immunoblastique • Rare • Homme, 60 ans • Polyadénopathies, signes généraux, splénomégalie, hépatomégalie et éruption cutanée (50%) • Hypergammaglobulinémie, anémie hémolytique • Déficit immunité cellulaire: Infections sévères • Survie 30% à 5 ans Lachenal F. Presse Med 2007; 36: 1655-63.

29. Et l’atteinte cutanée de notre patiente? • Facteur déclenchant médicamenteux: 1/3 cas • Aspécifique, peu évocatrice • Plus en faveur d’un exanthème viral ou d’une réaction d’hypersensibilité médicamenteuse • Eruptions morbilliformes ou maculopapuleuses, parfois transitoires, prédominant au niveau du tronc ou généralisées

30. Purpura infiltré ou non, parfois nécrotique • Plaques infiltrées • Nodules violacés • Urticaire • Erythrodermie avec desquamation secondaire

31. Thérapie anti-CD 20

32. Lymphome!!!!! Première indication

33. RITUXIMAB ET INDICATIONS Gurcan HM. Int Immunpathol 2009; 9: 10-25.

34. Rituximab et SGS • Rémission • Stabilisation • Fatigue ; Sécheresse ; Qualité de vie Isaksen K. Scand J Immunol 2008; 68: 554-64.

35. Pijpe: 15 patients ( 8 SGS et 7 SGS+Lymphome MALT) 4 perfusions hebdomadaires 375 mg/m2+ CTC 25 mg/j ↓ LB, FR, amélioration xérostomie 3 rémissions complètes/ 3 stables • Devauchelle: 16 patients 2 inj [15 J] Amélioration de la sécheresse, fatigue; S 36++ Pipje J. Arthritis Rheum 2005; 52: 2740-50. Devauchelle-Pensec V. Arthritis Rheum 2007; 57: 310-7.

36. 16 patients, Atteintes systémiques Bonne réponse thérapeutique sur les atteintes systémiques notamment lymphomateuses, pulmonaires, articulaires et sur les manifestations de cryoglobulinémie Seror R. Ann Rheum Dis 2007; 66: 35-71.

37. LAI et Rituximab • Polychimiothérapie • CHOP: Cyclophosphamide, adriamycine, vincristine et prednisone • ACVBP: Adriamycine, cyclophosphamide, vindésine, bléomycine et prednisone Lachenal F. Presse Med 2007; 36: 1655-63.

38. 9 patients: 8 RCHOP 21 • RC: 8/9 + 1 progression après 3 cycles. • 2 rechutes: A 13 et 14 mois Joly B. ASH 2006 • Etude phase 2: (GELA): Débuter en septembre 2005: résultat en cours

39. MERCI

40. Cas n°14Syndrome de Gougerot Sjogren compliqué d’une lymphadenopathie angioimmunoblastique

42. cd3 cd20

43. cd10 cd23 EBER

44. Cas n°14Ganglion d’allure réactionnelPCR : profil polyclonal B et T lymphocytaire