¿Psicocirugia o Neurocirugía funcional?

1. ¿Psicocirugiao Neurocirugía funcional? ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO Instituto de Psiquiatría Biológica Integral www.ipbi.com.ar

2. El límbico es el causante de la expresión emocional pero solamente la corteza cerebral es capaz de apreciar las muchas cualidades afectivas de la experiencia, y combinarlas en estados sensoriales de miedo, rabia, amor y odio. Mac Lean PD, Psychosomatic disease and the “Visceral brain”. Recent developments bearing on the Papez theory of emotion Psychosom. Med. 1949

3. Apuntes históricos • Gottlieb Burckhardt 1888 6 esquizofrenicos agresivos • Lobotomías parciales • 1 muerte y 5 mejorias • Denostado científicamente • Egas Moniz(Antonio Caetano de Abreu Freire)1935 • Leucotomías frontales • Premio Nobel 1949

4. Apuntes históricos • Freeman y Watts USA 1936 • Leucotomias • Suecia 1944-1966 • 4500 lobotomias • Spiegel and Wycis 1947 • Marco para estereotaxia

5. Cirugía Psiquiátrica Grandes Intervenciones Lobotomías frontales Cirugías menos extensas Leucotomía bimedial Operaciones Estereotáxicas

6. Leucotomía bimedial. Complicaciones • Por trepanación frontal, temporal u orbitaria • Apatía, falta de iniciativa • Falta de proyección • Incapacidad para el auto cuidado • Convulsiones • Mortalidad

7. Cirugía estereotáxica • Mas selectiva • Menos cruenta • Mejor recuperación • Menos complicaciopnes • Mayor eficacia?

8. Eficacia • Disminución de > 50% de los síntomas límite superior 100% media 70% rango límite inferior 38%

9. Complicaciones • Cambios de conducta • Hemorragia • Infección • Crisis epilépticas • Hemiplejía • Aumento de peso corporal

10. Zonas susceptibles • Tractotomía Subcaudada (SI) • Cingulotomía Anterior • Leucotomía Límbica • Capsulotomía Anterior • Hipotalamotomía posterior Pedrosa-Sanchez M, Sola RG . La moderna psicocirugía: un nuevo enfoque de la neurocirugía en la enfermedad psiquiátrica Rev Neurol 2003

11. Tractotomía subcaudada (Knight) • Innominotomía (debajo de cabeza caudado) • Desconectar corteza orbitaria de subcorteza • Depresión refractaria, ansiedad, TOC • A veces se requiere reintervención • Mejoría en 68% de depresiones • Mejoría en 50% de TOC • Confusión, IU, autolimitados • Letargia o cambio de personalidad (7%) • No resultados en psicosis, TP o toxicomanos.

12. Cingulotomía Anterior • Técnica de elección USA (1000 en 40 años) • TOC, ansiedad, depresión, dolor crónico • 3 a 6 meses para efecto • Mejoria 65 % en depresiones y 33 % en TOC • 40% requiere reintervención • Sintomas tipo gripales posoperatorio inmediato • Confusión, IU, autolimitados • No deterioro cognitivo

13. Leucotomía Límbica • Cingulotomía anterior + TSC • TOC, depresión refractaria, ansiedad crónica • Reducción progresiva y fluctuante de síntomas • Mejoría del 89% de TOC y 78% de depresivos • Confusión, IU, autolimitados • Letargia o cambio de personalidad (7%) • No deterioro cognitivo

14. Capsulotomía Anterior • Interrupción conexiones frontotalámicas en capsula interna (brazo anterior) entre cabeza caudado y putamen • TOC, esquizofrenia, ansiedad crónica, depresión • Mejoría del 64% (mas efectiva en TOC) • Confusión , UI, astenia transitorio • No deterioro cognitivo • Aumento de peso (del 10%)

15. Hipotalamotomía posterior • Es en hipotálamo posteromedial • Para agresividad irreductible • 80% de respuestas • No cambios cognitivos ni hormonales • Mejoría intelectual por capacidad de aprendizaje mejorada por cooperación

16. Revisión de publicaciones

17. Ablación parte rostral de circunvolución cingular (monos) • Alteración del comportamiento social • Disminución de actividad mimética • Mayor poder de observación • Falta de afecto hacia los compañeros • Falta de agresividad • Pérdida de miedo al hombre • Estado de placidez y mansedumbre Smith WK, J Neurophysiol 1945, Ward A, J Neurophysiol 1948

18. Cingulotomía bilateral (gatos) • Disminución de miedo • Disminución de agresividad • Aumento de docilidad • Estado transitorio de confusión • Disminución de capacidad de reacción • Comportamiento estereotipado (SK) Kennard MA, J Neurophysiol 1950

19. Cingulotomía bilateral (animales neuróticos) • Amnesia para hechos aprendidos • Dificultad de aprendizaje • Actividad motora desordenada y precipitada • Aumento moderado de la agresividad • Disminución de reacción al miedo y sobresalto Pechtel C, et al J Nerv. Ment. Dis. 1958

20. Cingulotomía bilateral (Humanos) • 44 pacientes con • Depresión refractaria • Psicosis epiléptica • Agresividad psicótica • Excitación irreductible Le Beau J, J Neurosurg. 1954

21. Cingulotomía bilateral (Humanos) • Mejoría de excitación y agresividad (diferencia con lobotomía) • No déficits neurocognitivos • No control convulsiones Le Beau J, J Neurosurg. 1954

22. Cingulotomía bilateral (Humanos) • 9 pacientes oligofrénicos con agitación • Mejoría de agresividad, impulsividad y agitación • Sin déficit intelectual post operatorio • Pérdida de efecto con el tiempo Sano K, Brain and Nerve. 1954

23. Cingulotomía bilateral (Humanos) • Sindrome doloroso crónico y refractario • Mayor mejoría cuando tienen componente depresivo • ¿Cuadros depresivos refractarios? Ballantine HT, Marino R. Presentado en Cong. 34 de Harvey Cushing Society, Missouri 1996

24. Cingulotomía por Undercutting (Humanos) • 41 pacientes con desordenes afectivos psicóticos refractarios • Mejora del humor, la hostilidad y el miedo Livingston KE, res publ Ass Nerve Ment Dis. 1953

25. Capsulotomia anterior (humanos) • 15 pacientes con TOC TOC por 18.1 +/- 5.6 años, con Y-BOCS 29.67 • 52.9% mostraron recuperación de 33% • 29.4% mostraron recuperación de 50% • 17% mostraron recuperación de 66% • Ningun deterioro cognitivo medido por bateria • 3 complicaciones • 1 con alucinaciones transitorias • 1 con una convulsion • 1 trastorno de conducta crónico Oliver B; Gascón J; (España) Bilateral anterior capsulotomy for refractory OCD.Stereotact Funct Neurosurg.  2003

26. Leucotomía Límbica (cingulotomía más tractotomía subcaudada) por RMN • 21 pacientes con TOC grave o depresión resistente • Seguimiento a 26 meses • 50% se consideraron respondientes • Secuelas: apatía, incontinencia urinaria y disfunción mnésica transitoria en menos del 10%. Montoya A; Weiss AP; (Massachusetts). Magnetic resonance imaging-guided stereotactic limbic leukotomyfor treatment of intractable psychiatric disease.Neurosurgery.  2002;

27. Estereotaxia en Asia • 21 pacientes (1993-2001) • 2 con agresividad irreductible • Amigdalotomía bilateral y tractotomía subcaudada • 12 OCD • Leucotomia límbica • 7 con depresion agitada • Tractotomia subcaudada • Mejoría significativa • Retoma de vida familiar y laboral • No recidivas en 45 meses Kim MC; Lee TK; Choi CR (Univ. Korea) Review of long-term results of stereotactic psychosurgery. Neurol Med Chir (Tokyo). 2002

28. Protocolos de Cirugía Psiquiátrica • Del Trastorno Obsesivo Compulsivo resistente. (T.O.C.) • De los Trastornos que cursan con agresividad irreductible Servicio de Neurocirugía. Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica.  Hospital de Mutua de Terrassa. Terrassa. Barcelona.

29. Criterios de Inclusión TOC • Diagnóstico TOC (CIE – 10 o DSM – IV) • Duración de la enfermedad superior a 5 años • Sufrimiento invalidante para el paciente • Vida social o laboral disminuida a valores invalidantes

30. Criterios de Inclusión TOC • Fracaso o intolerancia en terapias previas • Mal pronóstico • Aceptación del paciente al programa pre y post operatorio con consentimiento informado • Aceptación del Psiquiatra de la responsabilidad de manejo postoperatorio y seguimiento a largo plazo

31. Criterios de Exclusión TOC • Menor de 20 años o mayor de 65 años • Patología médico quirúrgica cerebral • Patología que complique el tratamiento o genere graves efectos adversos • Patología psiquiátrica mayor • Trastornos de personalidadasociados

32. Método • Exploración quirúrgica • Pruebas complementarias (TAC, RMN) • Consentimiento informado • A los 3 y 6 meses valoración psicopatológica valoración neuropsicológica con las mismas pruebas de valoración inicial

33. Agresividad Refractaria • La agresividad es un síntoma y no una entidad clínica – noso lógica • La valoración es más compleja que el TOC resistente • La posible incapacidad del paciente para autorizar la intervención, introduce un factorético

34. Criterios de Inclusión Agresividad Irreductible • Agresividad crónica con repercusión en el entorno social o laboral con riesgo físico • Diagnóstico de Ezquizofrenia, o Trastorno Orgánico de la Personalidad, o Retraso Mental con conducta auto o hétero agresiva • Enfermedad de mas de 5 años de evolución

35. Criterios de Inclusión Agresividad Irreductible • Puntuación menor a 40 en la Escala de Evaluación del Funcionamiento Global • Fracasos en intentos terapéuticos previos

36. Criterios de Inclusión Agresividad Irreductible • Documentación avalatoria de la gravedad y persistencia de la agresividad • Mal pronóstico • Consentimiento informado del paciente o tutores legales • Compromiso de participar en el Programa de Seguimiento y Rehabilitación • Aceptación del Psiquiatra de responsabilizarse en el seguimiento del paciente tras el alta del Programa

37. Criterios de Exclusión Agresividad Irreductible • Patología médica que complique la intervención, el tratamiento o el seguimiento, o que pueda desencadenar efectos adversos graves • Diagnóstico de Trastorno Mental por consumo de sustancias Psicotrópicas • Trastornos Mentales asociados • Trastorno de la personalidad Antisocial, Límite o Histriónico • Retraso Mental

38. Revisión de Casos clínicos • Anecdotario

39. Agresividad • 10 años • Epiléptico • Retardo mental leve tóxico • Vampirismo hacia la madre • Estereotaxia dorsomediano y ?????? Frontal • Evolución muy buena

40. TOC • 40 años • Religiosa • Obsesiones desde siempre • Compulsiones invalidantes socialmente • Cristo • Estereotaxia N dorsomediano talámico y cingulotomía • Evolución no constatada

41. TOC • 55 años • Fobias y compulsiones tardías • Perros • Estereotaxia N dorsomediano y capsulotomía bilateral • Evolución muy buena

42. TOC • 20 años • Obsesiones desde infancia • Compulsiones: apneas • Internación UTI • Estereotaxia capsulotomía • Recidiva a los tres meses

43. Perspectivas • Nuevos métodos de ablación • Nuevos métodos de estimulación • Nuevas indicaciones • Nuevos criterios de inclusión y exclusión • Nuevos equipos terapéuticos.

44. Conclusiones • La Psicocirugía no debe ser considerada un castigo • La Psicocirugía es una opcion terapeutica para casos refractarios • La Psicocirugía debe ser considerada complementaria a otros abordajes • La Psicocirugía tiene indicaciones precisas y consensuadas • La Psicocirugía es una Neurocirugía funcional

45. "...As Universidades não podem nem devem ser constituídas por aqueles que apenas se contentam com a ciência feita. Perdem a sua característica máxima". Prof. Doutor Egas Moniz “Profana más aquél que habla sin prejuicios acerca del alma, que quien habla del cuerpo” Dres. Darío Rojas y Mariano Outes