Control Prenatal

1. Control Prenatal

2. Se define como control prenatal al conjunto de acciones médicas y asistenciales que se concretan en entrevistas o visitas programadas con el equipo de salud.

3. El fin es el de controlar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza del recién nacido con la finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiológico. • 5 Propuesta normativa perinatal. Atención del embarazo normal, parto de bajo riesgo y atención inmediata del recién nacido. Dirección de maternidad e infancia. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación Argentina. 1993 • 6 El cuidado prenatal .Guía para la práctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal. Ministerio de Salud Unidad coordinadora de programas infantiles y nutricionales. Argentina 2001

4. Debe ser: precoz, periódico, completo y de amplia cobertura. • Su objetivo es proveer un adecuado control prenatal, mejorar o mantener la salud y el bienestar de las madres. • Esto involucra evaluar y monitorizar el estado de salud de la mujer y de sus fetos lo más precozmente posible, durante el embarazo y el nacimiento. • El control prenatal modifica sustancialmente los resultados neonatales y maternos.

5. Cuidado preconcepcional • El cuidado y asesoramiento preconcepcional debe evaluar e informar acerca de los riesgos del estilo de vida, genéticos, médicos y psicosociales. • Se debe informar acerca de la importancia de conocer el estado serológico respecto al HIV y de la transmisión vertical del mismo, como así también de los tratamientos actuales para disminuir la tasa de transmisión durante el embarazo.

6. Las pacientes diabéticas deben ser advertidas de la importancia de lograr un buen control metabólico semanas previas a la concepción para disminuir el riesgo de malformaciones fetales. • En las pacientes bajo tratamientos farmacológicos, se debe verificar el tipo de drogas indicadas y reemplazarlas si tuvieran efectos teratogénicos, antes de planificar el embarazo • Se debe indicar a toda mujer que planeé un embarazo, 1 mg. de ácido fólico diario para disminuir el riesgo de defectos del tubo neural desde un mes antes de la concepción hasta la semana 12 de embarazo. En mujeres con antecedentes de esta patología en hijos anteriores la dosis es de 5 mg. de ácido fólico diarios durante el mismo período. 3-4. (NE1a) • 1 Lumley J.; Waatson, L et al. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. Ce Database Syst Rev 2000:CD001056. • 2 Castilla E.; López, Carmelo J S; Orioli, LM; Prevención primaria de los defectos congénitos Editora Fiocruz 1996.

7. Deben brindarse las nociones básicas de asesoramiento genético. El embarazo antes de los 17 años y después de los 35 se asocia con mayor riesgo de malformaciones y de patologías. • Se debe advertir sobre la conveniencia del periodo intergenésico no sea menor a 18 meses desde el último parto por los efectos perinatales adversos. (NEIIb) 3. • La malnutrición previa con bajopeso o sobrepeso, la poca o excesiva ganancia de peso durante el embarazo, así como la inadecuada calidad de la ingesta para las necesidades del embarazo, aumentan la morbilidad materno feto neonatal (NE IIb) 4. Se debe asesorar al respecto a la mujer para poder mejorar el índice de masa corporal antes de embarazarse. • Asesorar a la mujer sobre los riesgos del tabaquismo y del consumo de drogas y alcohol.

8. EN NUESTRO MEDIO LA MAYORÍA DE LAS PACIENTES ACCEDEN A LA PRIMER CONSULTA YA EMBARAZADAS, POR LO QUE ESTAS CONDUCTAS SE APLICAN DE IGUAL MANERA EN LA PRIMERA CONSULTA PRENATAL.

9. Actividades • Administración de ácido fólico en el período preconcepcional y primer trimestre del embarazo: reduce la incidencia de defectos del cierre del tubo neural (RR 0,28) (IC 95% 0,13-0,28) (NE Ia) • Categorizar a la embarazada según el riesgo. • Exámen físico y llenado de historia clínica de control prenatal, evaluando en cada consulta la aparición de factores de riesgo. • Utilizar el enfoque de riesgo fundamentado en la probabilidad que tienen algunas embarazadas de padecer un daño determinado (Ver Listado de Factores de Riesgo Perinatales) (NE IIb).

10. Fijar cronograma de controles prenatales: una vez cada cuatro semanas hasta la semana 28, de 28 a 34 semanas cada 3 semanas, de 34 a 38 semanas cada 2 semanas y de 38 al parto 1 vez por semana. En paciente con patología asociada, será la norma obstétrica correspondiente quien determinará la frecuencia en cada caso. 11-12 • Determinar el grupo sanguíneo y el factor Rh. En caso de la paciente fuera Rh negativo, realizar prueba de Coombs indirecta cada uno o dos meses. Si no estuviese sensibilizada, se realizará profilaxis anti-D a las 28 semanas (NE IIb) 14

11. Evaluar el estado nutricional materno y la ganancia de peso: con un peso normal previo al embarazo, una dieta bien balanceada conteniendo aproximadamente 2300 kcal/día proveerá adecuada nutrición durante el embarazo. • La dieta deberá proveer un ingreso incrementado de ciertos nutrientes especialmente proteínas, calcio (1gramo/d), hierro y ácido fólico.14-15-16. • No se indicarán rutinariamente suplementación vitaminica. • Se infomará sobre la realización de la prueba de 75 gramos de glucosa a las 28 semanas aproximadamente (ver guía de diabetes gestacional).

12. Instruir a la mujer acercas de situaciones de riesgo y prepararla para el trabajo de parto, parto y maternidad: estimular la concurrencia de la paciente embarazada y su pareja al curso de preparación para el trabajo de parto, parto y maternidad. La concurrencia al mismo será indicada a partir de las 30 semanas de gestación.

13. Control riguroso de la presión arterial: correlacionar este dato con indicadores como hemoconcentracón, aumento excesivo de peso (edemas) y proteinuria (ver guía de hipertensión y embarazo). • Suplementación universal con hierro: se estima que más del 30% de las embarazadas están por debajo de los valores normales de hiero (11 g/dl) Esta cifra es la considerada por la O.M.S. para recomendar la suplementación. La dosis diaria recomendada es de 60 mg de hierro elemental y 400 mg de ácido fólico (NE Ia) 18

14. Se realizarán pedidos de exámenes de laboratorio para evaluar : Sífilis (VDRL), Chagas, Hepatitis B (HBsAg), Toxoplasmosis IgG, Rubeola IgG, HIV y Urocultivo. • Es importante informar a la embarazada acerca de las vías de contagio de cada una de estas infecciones y de la forma de evitarlas Se indicará inmunización para hepatitis B , solamente en pacientes de riesgo y según edad gestacional.

15. Estudio ecográfico: se estimará edad gestacional por biometría, evaluación de crecimiento fetal, malformaciones, localización placentaria, volumen de líquido amniótico, movimientos fetales, embarazos múltiples. Se realizarán en un embarazo normal tres ecografías, una por trimestre. • Papanicolaou , colposcopía y exámen mamario: se indicarán durante el embarazo cuando no se hubieran realizado un año antes considerado hasta la primer consulta prenatal. • Vacunación antitetánica. Se debe vacunar contra el tétanos con dos dosis durante el embarazo, alrededor de las semanas 25 y 30. Si la paciente estuviera vacunada, se deberá comprobar a través de una certificación adecuada y en ese caso no se indicara la inmunización.

16. Contenidos de una consulta Primera Consulta • -Se realizará la confirmación del embarazo cuando corresponda • -Se confeccionará la Historia Clínica de Control Prenatal • -Determinación de semanas de amenorrea y de la fecha probable de parto según Regla de Wahl-Beruti o según tabla de FPP (aclarando en la HC) • -Anamnesis y exámen físico. • -Se realizará el enfoque de riesgo para determinar estudios ulteriores y la urgencia en la toma de conducta y/o en la frecuencia de los controles. • -Determinación de peso y talla (IMC). Peso previo al embarazo. • -Determinación de la presión arterial (Método aoscultatorio).

17. -Pesquisar presencia de sintomatología urinaria • -Presencia de edemas o varices • -Determinación de altura uterina y percentilado de la misma según tablas del CLAP. • -Movimiento fetales. • -Situación y presentación fetales. • -Auscultación de Frecuencia Cardíaca Fetal luego de las 12 semanas, con sonicaid o 24 semanas con estetoscopio de Pinard Pedido de laboratorio • -Grupo sanguíneo y factor • -Hemograma completo. • -Glucemia basal. • -Urocultivco • VDRL, Chagas, Toxoplasmosis IgG, HIV, Hepatitis B, Rubeola IgG. • -Ecografía transvaginal u obstétrica según edad gestacional.

18. En la semana 24, se solicitarán: hemograma, toxoplasmosis IgG, VDRL, P75 y en pacientes de riesgo HIV y HBs Ag. • En la semana 35 se solicitará cultivo de flujo vaginal y perianal para investigar colonizción con estreptococo beta hemolítico a todas las pacientes. 27.28.29 • En las consultas ulteriores, teniendo como base el esquema de frecuencia de controles prenatales, se realizarán las determinaciones, intervenciones e indicaciones que sean necesarias según la evolución del embarazo. • Ante la aparición de signos de apartamiento de la normalidad, se recurrirá a las guías de prácticas que se establecerán para cada patología del embarazo.

19. Listado de Factores de Riesgo26 NE(Ia) Características individuales o condiciones socio demográficas desfavorables • -Edad menos de 17 años o mayor de 35 años. • -ocupación: esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y biológicos. • -Desocupación personal y/o familiar. • -Situación inestable de pareja. • -Baja escolaridad. • -Talla inferior 150 cms. • -Peso menor de 45 kgs. • -Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general. • -Violencia doméstica.

20. Historia reproductiva anterior • -Muerte perinatal en gestación anterior • -Recién nacido con peso al nacer menor de 2.500 grs. O mayor de 4.000 grs. • -Aborto habitual o provocado. • -Cirugía uterina anterior. • -Hipertensión. • Intervalo intergenésico menor de 2 años.

21. Desviaciones obstétricas en el embarazo actual • -Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen de líquido amniótico. • -Ganancia de peso inadecuada. • -Amenaza de parto pretérmino o gestación prolongada. • -Preeclampsia. • -Hemorragias durante la gestación. • -Madre con factor Rh negativo con o sin sensibilización. • -Obito fetal.

22. Enfermedades clínicas • -Cardiopatías. • -Neuropatías. • -Nefropatías. • -Endocrinopatías. • -Hemopatías. • -Hipertensión arterial. • -Hipertensión arterial. • -Epilepsia. • -Enfermedades infecciosas. • -Enfermedades autoinmunes. • -Ginecopatías. • -Anemia. (Hemoglobina menor a 9 g/dl).

23. Bibliografía • 1-Lumley J.; Waatson, L et al. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. Ce Database Syst Rev 2000:CD001056. • 2-Castilla E.; López, Carmelo J S; Orioli, LM; Prevención primaria de los defectos congénitos Editora Fiocruz 1996. • 3-Bortman, M; Risk factors for low birth weight: Rev. Panamericana de Salud Pública 1998 3: 314-21 • 4-de Rooy, L; HawdonJ: Nutitional factors that affect the postnatal metabolic adaptation of fullterm small and large for gestational age infants. Pediatrics 2002: 109:42 • 5-Propuesta normativa perinatal. Atención del embarazo normal, parto de bajo riesgo y atención inmediata del recién nacido. Dirección de maternidad e infancia. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación Argentina. 1993 • 6-El cuidado prenatal .Guía para la práctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal. Ministerio de Salud Unidad coordinadora de programas infantiles y nutricionales. Argentina 2001 • 7-Achwarcz,R; Díaz, A. G.; Fescina, R. H. :Historia clínica perinatal simplificada Propuesta para un modelo de atención primaria de baja complejidad. • 8-Vázquez, J. C.; Villar, J.; Treatments for simptomatyc urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev 2000 3: 2256. • 9-Fescina, R. H. ; Schwarcz, R. ; Díaz, A. G.:Vigilancia del crecimiento fetal. Manual de autoinstrucción. Serie: capacitación para el aprovechamiento del sistema informático perinatal. Publicación científica CLAP Nro. 1261. Control prenatal. • 10-Conde Agudelo, A.; Belizán, J. M.; Díaz Rosello, J. L. ; Epiedemiology of fetalk death in Latin America Acta Obstetricia el Ginecología Scanadinavia 2000 79: 371-378.

24. 11-Villar, J.; Khan Neelofur, D.: Modelos de atención prenatal corriente para el embarazo de bajo riesgo. The Cochrane Library Issue 3 2000. Oxford Updater software. • 12-Vilar, J. et al WHO antenatal care randomized trial for the evaualuation of a new model of routine antenatal care. Lancet2001: 357: 1551. • 13-Bowman, J. M.: Suppression of Rh isoinmunization Obstetrics and Gynecology 1978; 52:387. • 14-Fescina, R. H.: Aumento del peso materno durante el embarazo. Método para el cálculo cuando se desconoce el peso habitual. Bole3tín oficina sanitaria panamericana 1983; 95:156. • 15-Kramer, M: S.: Consejo nutricional del embarazo (Translate Cochrane rewiew). En: Cochrane library, Issue 1 2000. Oxford Update software. • 16-Fowlws, E. R.: RNC comparing pregnant women’s nutritional knowledge to their actual dietary intake. MCN The American Journal of Maternal Child Nursing 2002 Lippíncot, Williams & Wilkins, Inc. Volume 27 (3) May/june 2002 171-177. • 17-Atralak, S.; Castillo, E. Et al: Propuesa de un nuevo standard de evaluación nutricional en embarazadas. Rev. Med. Chile 1997 125: 1429-36. • 18-Mahomed, K.: Iron supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; (2) 117. • 19-Brocklehurst, P: Interventions aimed at decreasing the risk of mother to child transmission of HIV infection: Cochrane review: Cochrane database syst Rev 2000;102. • 20-Smaill, F.: Tratamiento antibiótico de bacteriuria asintomática del embarazo. En: The Cochrane Library, Issue 1 2000. Oxford. Update software.

25. 21-Vázquez, J. C.; Villar, J.: Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000 3:2256. • 22-Neilson, J. P.: Ecografía sistemática al inicio del embarazo. Translated Cochrane Review. The Cochrane Library. Issue 1 2000. Oxford. Update software. • 23-Schwarcz, R.; Díaz, A. G. ; Fescina, R.: Salud reproductiva materna perinatal. Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. Pub. Cient. CLAP 1995; 01:1321. • 24-Normas de obstetricia H.M.M.I.R.S.1994. • 25-Carroli, G.; Rooney, C. Villar,J.: How effective is antenatal care in preventing maternal mortality and serious morbidity? An overview of evidence. Pediatric Perinatal Epidemiolog 2001; 15 (1):1-42 • 26-Schwarcz, R.; Díaz, A. G. ; Fescina, R. : The perinatal information System I.The simplified peerinatal clinical record. J Perinat Med. 15 (suppl 1) 9, 1987 • 27-Prevention of perinatal group B estreptococcal disease. Revised guidelines from CDC 2002. En http://www.cdc.gov/groupbstrep • 28-Scharg SJ, A population based comparison of strategies to prevent early-onset SGB disease. NEJM 2002 • 29-ACOG. Prevention of early-onset group B estreptococcal disease in newborns. Obst Gynecol 2002; 100:1405.