Évaluation médicale et médico-légale pour les enfants et adolescents/es victimes de sévices sexuels

1. Évaluation médicale et médico-légale pour les enfants et adolescents/es victimes de sévices sexuels C.Allard-Dansereau, md, HSJ J.Y. Frappier, md, HSJ F. Baltzer, md, MCH Colloque des centres désignés, sept. 2006

2. Plan de la présentation • accueil, attitudes, • buts et délais de la visite médicale • entrevue • examen médical, constats normaux et anormaux • prélèvements ITS • utilisation de la trousse médicolégale • suivi médical • témoignage en cour

3. Examen médical • l’examen médical est-il utile? • ne sera-t-il pas traumatisant? • quand doit-on le faire? • le même examen chez l’adulte et l’enfant? • comment faut-il le faire? comment l’interpréter? • quelles preuves l’examen peut-il apporter?

4. Examen et preuves quant à l’abus • qu’en est-il de la virginité? • qu’est-ce que l’hymen? que veut dire « perforation »? • saignement lors de la 1ère pénétration? • y a-t-il toujours des signes à l’examen si pénétration vaginale? anale?

5. Examen et preuves quant à l’abus • qu’en est-il des lésions accidentelles ? équitation, chutes à vélo, etc. • l’utilisation de tampons chez des adolescentes modifiera-t-elle les signes à l’examen?

6. Les infections sexuellement transmissibles (IST) • sont-elles fréquentes? • comment les dépister? • représentent-elles une preuve d’abus? • peut-on les prévenir?

7. Prélèvements médico-légaux • que sont ces prélèvements? À quoi servent-ils? • quand doit-on les faire? • chez les enfants?

8. Abus sexuel définition Toute implication d ’enfants ou adolescents dans des activités sexuelles -qu ’ils ne peuvent comprendre, -auxquelles ils ne peuvent donner de consentement éclairé -ou qui violent des tabous sociaux. Kempe, 1978

9. Types d’actes • exhibitionnisme, visionnement ou production de matériel pornographique • baisers, attouchements, masturbation réciproque • contact oral-génital ou oral-anal • tentatives de pénétration anale ou génitale avec des objets • contact génital-génital ou génital-anal

10. Types d’abus Majorité des abuseurs connue des enfants • Abus intra-familial (retenu par DPJ) • Abus extra-familial (retenu DPJ uniquement si la famille ne protège pas) • inconnu: rare • Abus institutionnel

11. SIGNALEMENT Loi de la Protection de la Jeunesse Québec

12. LOI DE LA PROTECTION DE LA JEUNESSE Toute personne, même liée par le secret professionnel, qui a un motif raisonnable de croire que la sécurité ou le développement d’un enfant est compromis au sens du paragraphe «g» de l ’article 38, est tenue de signaler sans délai la situation au directeur …s ’il est victime d’abus sexuels ou est soumis à des mauvais traitements physiques par suite d’abus ou de négligence 39. 38g.

13. Abus intra-familial • Abus par un membre de la cellule familiale immédiate • père, mère, fratrie, parent ou fratrie de famille reconstituée • conjoint, conjointe, enfants de conjoint/e ou toute autre personne vivant sous le même toit

14. Abus extra-familial • membres de la famille élargie • grand-père, grand-mère, oncle, tante, cousin(e), conjoint(e) de membre de la famille, etc. • personnes extérieures au réseau familial • voisin(e), parents d ’ami(e), gardien(ne) à domicile, fils ou fille d ’amis des parents, amis des enfants ou de la fratrie etc. • inconnu (rare)

15. Abus sexuel institutionnel • par le personnel employé ou bénévole ou par un membre de la famille du personnel d’une garderie, école, association sportive ou de loisirs, hôpital, ressource communautaire… • ex.:éducateur, professeur, personnel de soutien, professionnel, chauffeur d’autobus, entraîneur etc…

16. Incidence et prévalence • Incidence 1% des enfants chaque année • Prévalence 12 à 25% des filles 8 à 10% des garçons Avant l ’âge de 18 ans Finkelhor 1994

17. Abus sexuel: prévalence • Estimation dans le monde: • 11-32% des femmes • 4-14% des hommes • Méta-analyse Amérique du Nord 1969-1991, AS durant l’enfance • 22,3% des femmes • 8,5% des hommes • Étude téléphonique Carolines 2005 • 10,5/1000 soit 15x taux officiel de l’état

18. Dévoilement • 42% des garçons et 33% des filles ne dévoileraient pas leur abus

19. Que vient faire le médecin dans cette problématique de l’abus?

20. Si l’examen est normal, on ferme le dossier…

21. Le médecin ne fait pas la preuve de l’abus il contribue à la validation de l’abus.Il prend soin de la victime.

22. La majorité des examens sont normaux ou non spécifiques

23. “It’s normal to be normal” Adams 1994

24. VISITE MÉDICALE • Le but de la visite médicale n’est pas de recueillir l’histoire de l’événement ou de prouver l’abus • mais bien d’examiner et traiter • dans certains cas, recueillir des éléments de preuve médico-légale • toujours réassurer les victimes • signaler, protéger

25. BUTS DE LA VISITE MÉDICALE • identification et traitement des lésions • recueil des éléments de preuve médico-légale • dépistage des IST • prévention de grossesse • protection, signalement, prise en charge psychosociale • réassurance sur l’intégrité physique

26. Quand et comment le médecin doit-il intervenir?

27. comment?

28. Conditions éthiques et psychologiques (1) • ne pas nuire • ne pas entraîner de souffrances supplémentaires • interrogatoire limité au strict nécessaire • positions et gestes d’examen peuvent être ressentis comme agressifs • respect du refus

29. Conditions éthiques et psychologiques (2) • consentement de l’enfant à toutes les étapes de la procédure • choix d’un accompagnant • choix d’une tierce personne médicale • choix d’un médecin homme ou femme ? • consentement à l’examen corporel, génital, aux prélèvements, aux photos

30. Conditions éthiques et psychologiques (3) • toujours informer • examen • motif • déroulement • résultats • éviter la multiplication des examens • si possible, un seul examen par un md compétent et expérimenté • « le bon médecin au bon moment »

31. quand?

32. Visite médicale: orientation de l’intervention • temps écoulé depuis le dernier épisode d’agression sexuelle • 5 jours ou moins • 6 jours ou plus • symptômesprésentés par la victime • (désir de la victime ou ses parents de porter plainte) • (pertinence d’effectuer des prélèvements)

33. DÉLAI DE L'EXAMEN • Si faits très récents < 5J URGENCE MÉDICO-LÉGALE: • constatations initiales • prélèvements (trousse médico-légale) • guérison rapide des lésions (quelques heures à quelques jours)

34. DÉLAI DE L'EXAMEN • si symptômes chez la victime, l'examen médical reste urgent • à distance des faits, si > 5J moins urgent sur rendez vous par médecin qualifié :“le bon md au bon moment”

35. Histoire médicale

36. Histoire médicale • objectifs de l’histoire médicale: • compléter l’histoire dans une optique plus médicale • pas de questionner de nouveau les victimes sur les événements précis

37. Histoire de l’abus • par un intervenant autre que le médecin, sauf si le médecin est la première personne à dépister un abus. • le médecin doit avoir accès aux éléments essentiels de cette histoire recueillie par les intervenants sociaux ou les policiers. • cette histoire doit, sauf exception, être recueillie avant la visite médicale.

38. Histoire de l’abus • datedu dernier épisode possible • lien avec l’abuseur • duréeapproximative de l’abus (unique, chronique…) • actes impliqués • contact génital-génital, génital-oral, génital-anal, attouchements, baisers… • attention: difficile pour l’enfant de déterminer pénétration • lieu, circonstances, personnes présentes

39. Histoire de l’abus • si abus aigu: • hygiène depuis l’abus • symptômes (douleur, saignement, pertes) • personnes avisées (DPJ, Police) • utilisation de force, menaces • utilisation de drogues

40. Histoire médicale • circonstances du dévoilement • signes d’appel: douleurs, saignements…. (revue orientée des systèmes) • antécédents médicaux • collecte des indices • d’ordre comportemental • d’ordre physique Attention: indices ni très sensibles, ni très spécifiques

41. « Ce que l’enfant ne dit pas avec des mots, il le dit par des maux » M.Desurmont

42. Histoire médicale • aperçu du développement et du comportement de l’enfant ou de l’adolescent/e depuis l’abus • brève histoire socio-familiale, contexte de vie de l’enfant/adolescent/e (souvent par le ts)

43. Examen médical

44. L’examen peut-il être traumatisant ? • paradoxe de l’examen • fait revivre certains gestes • parfois dévoilement lors de l’examen • réassurer sur l’intégrité • consentement à l’examen

45. EXAMEN • examen médical complet • examen génital-anal spécifique • consentement • particularités de l’examen génital de la fillette prépubère

46. Examen complet • bouche, anus ( l’enfant ne veut pas dire ou ne sait pas dire) • recherche de traces de violence (rares), souvent peu visibles • rougeurs aux poignets • marques d’empoignade aux bras • ecchymoses aux cuisses • pétéchies, suçons au cou, aux seins, morsures • autres formes de maltraitance (mauvais traitements physiques, négligence)

47. EXAMEN GÉNITALFILLETTE PRÉPUBÈRE • examen externeseulement • pas de spéculum • pas de toucher vaginal • pas de toucher rectal

48. Source lumineuse

49. Vrai ou faux • a) L’hymen est perforé dès la naissance • b) L’hymen est perforé lors de la première relation sexuelle • c) Il y a toujours un peu de saignement lors de la première pénétration vaginale • d) L’examen médical montrera davantage de signes s’il y a eu pénétration anale

50. Provenance des images de colposcopie • CD Rom atlas de McCann & Kerns 1999 • CD Rom Evaluation of the sexually abused child. A Medical textbook and photographic atlas. 2nd edition Heger, Emans, Muram 2002 • certains articles (Heger, McCann, Adams, Chadwick et al) • HSJ