Pilote : Dr Sadri FERCHICHI Médecins associés : Dr MAAKAROUN Barbara Mme PASQUET – FEVRIER Martine

1. Évaluation de pertinence de la posologie et de l’utilisation des AVK (traitement initial et/ou suivi d’un traitement) chez la personne âgée en fibrillation auriculaire chronique Pilote : Dr Sadri FERCHICHI Médecins associés : Dr MAAKAROUN Barbara Mme PASQUET – FEVRIER Martine pôle médecine-service de gériatrie

2. Historique • Cette évaluation a été initiée par le Dr Sadri FERCHICHI, en 2005, dans le cadre du programme des EPP en vue de la préparation à la visite de certification V2 du site NDBS • L’arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire chronique étant une pathologie dont la prévalence augmente avec l’âge, il nous a paru utile vu le profil des patients admis dans le pôle gérontologique de mener une réflexion quand à la pertinence de la prescription du traitement AVK chez cette population, en réalisant une revue de la littérature. pôle médecine-service de gériatrie

3. Objectifs définis Pour l’établissement  • Évaluer la pratique actuelle au regard des recommandations de pratiques cliniques • Harmoniser la pratique dans le traitement préventif de la fibrillation auriculaire chronique, sur tout le pôle gérontologique • Maîtriser les risques iatrogènes. • Mettre à disposition des professionnels concernés des conduites à tenir en cas d'accident • Priorité santé publique : la Loi 2004 – 806 du 9 août 2005 relative à la santé des personnes âgées (JO n°185du 11.08.2004, page 14336 : déterminant de santé n° 100 objectif : « Consommation médicamenteuse : réduire la fréquence des prescriptions inadaptées chez les personnes âgées »  pôle médecine-service de gériatrie

4. Objectifs définis Service médical rendu au patient : • diminution des accidents iatrogènes • améliorer le taux de patients (entourage) informés : indicateur de suivi (remise du petit carnet). • systématiser la stratégie du traitement AVK dans le compte rendu au médecin traitant (sécurité et continuité des soins) : joindre l’arbre décisionnel et le chemin clinique au CR. pôle médecine-service de gériatrie

5. Calendrier de mise en œuvre Étapes Calendrier prévisionnel Dates de réalisation 2005 2006 2007 O N D T1 T2 T3 T4 S1 S2 Choix du thème et du pilote CME 25.10.2005 Formation du pilote 8.11.2005 Constitution du groupe de travail 28.11.2005 Revue bibliographie Terminée novembre 2005 Validation des objectifs 22.12.2005, avec B BARBIN Validation de la méthode Définition de la fibrillation auriculaire chronique 23 janvier 2006 avec B. Revue de biblio Bonnes pratiques BARBIN ? Construction de l’arbre décisionnel + chemin clinique Revue de dossiers Validation par revue de dossier sur 10 à 15 dossiers 2 mars 2006 avec B (rétrospectif) BARBIN État d’avancement et analyse des résultats avec 16 juin 2006 avec B Bruno BARBIN BARBIN Analyse des résultats de la revue de pertinence Mise en place du plan d’amélioration + modalités et indicateurs de suivi Test de la grille de scoring en prospectif sur tout le pôle gérontologique sur Validation de la grille de scoring et suivi des indicateurs pôle médecine-service de gériatrie

6. Méthodologie Évaluation de la pertinence des prescriptions : • formalisation du chemin clinique et d’un arbre décisionnel au regard de la bibliographie, • transposition en grille de recueil de l’information pour l’évaluation rétrospective par revue de dossier, • mesure des écarts de pratique, • action d’amélioration : mise en place d’un outil intégré dans le dossier du patient : grille de scoring à partir des critères de pertinence, • réévaluation en prospectif (en cours) Analyse des événements iatrogènes : • RMM à mettre en place pôle médecine-service de gériatrie

7. Chemin clinique et arbre décisionnel pôle médecine-service de gériatrie

8. Grille de recueil des données • Données générales • 1 : Service de soins : • Médecine Gériatrique • Soins de suites Post Opératoires • Soins de suite et de Réadaptation • 2 : Nom du patient : /---------------------------------------/ • 3 : Prénom : /--------------------------/ • (Mettre les trois premières lettres du nom et du prénom) • Critère 1 – Diagnostic de fibrillation auriculaire chronique confirmé : • Par Holter • Par ECG • Critère 2 – Age > 75 ans • Oui • Non pôle médecine-service de gériatrie

9. Grille de recueil des données • Critère 3 : Contre indication : Contre indication relative (CIR) • Si au moins une contre indication, poursuivre au critère 4 • Association avec certains médicaments : :(Acide acétyl salicylique à faible dose; AINS y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX2; Chloremphénicol; Diflunisal; 5 FU, uniquement avec coumadine) • Lésion organique susceptible de saigner • Intervention chirurgicale récente (neurochirurgicale ou ophtalmologique) • Varices œsophagiennes • HTA maligne (diastolique >120 mm Hg) • AVC récent • Troubles de la coagulation • Alcoolisme chronique • Insuffisance rénale sévère (clearance à la créatinine < 20 ml / mn) • Dénutrition • État grabataire pôle médecine-service de gériatrie

10. Grille de recueil des données • Contre indication absolue (CIA) • Si au moins une CIA, poursuivre directement au critère 7 • Hypersensibilité connue à ce médicament ou aux dérivés des coumariniques ou de l’indanédione ou à l’un des excipients. • Insuffisance hépatique sévère • Association avec les médicaments suivants : Acide acétyl salicyliques à forte dose (≥ 3g/jour); AINS Pyrozolés; Miconazole; Millepertuis par phytothérapie. • Pas de contre indication => Poursuivre directement au critère 5 pôle médecine-service de gériatrie

11. Grille de recueil des données • Critère 4 : avis spécialisé ? • Oui • si oui, favorable Défavorable • Non • Critère 5 : fonctions cognitives intactes ? • Oui • Non • Critère 6 : patient entouré pour l’observance du traitement • Oui • Non • Critère 7 : prescription d’un AVK ? • Oui • Non • CONCLUSION : chemin clinique respecté ? • Oui • Non pôle médecine-service de gériatrie

12. Résultats de la première évaluation en rétrospectif par revue de dossier • La première évaluation de la pertinence des prescriptions d’AVK chez la personne âgée en fibrillation auriculaire chronique sur le pôle gérontologique d’avère pertinente à 81,2 %. • Sur les 16 dossiers analysés, 3 montrent une non pertinence : • Le patient D 2 : présente aucune contre indication, ses fonctions cognitives sont déficientes, et n’a pas d’entourage pour surveiller l’observance du traitent, il n’aurait pas du bénéficier du traitement AVK • Le patient D 12 : présente des contres indications relatives (dénutrition et état grabataire), l’avis du spécialiste est favorable à un traitement AVK, le patient ne présente pas de déficience cognitive ; l’observance du traitement peut de sur croix être supervisé par son entourage, il aurait du bénéficier d’une prescription d’AVK. • Le patient D 14 présente une contre indication relative (lésion organique susceptible de saigner), le spécialiste est favorable à un traitement AVK, le patient présente des troubles de ses fonctions cognitives, mais son entourage peut superviser l’observance du traitement ; ce patient aurait du bénéficier d’un traitement AVK adapté. • Notons par ailleurs, qu’aucunecomplication n’a été relevée. pôle médecine-service de gériatrie

13. Grille de scoring Critères de pertinence de la prescription d’un AVK chez la personne âgée en Score patient fibrillation auriculaire chronique 1 Fibrillation auriculaire chronique Vérifiée (holter Oui + 8 ou ECG) Non 0 2 Age > 75 ans + 2 < 75 ans 0 3 Contre indication absolue Oui - 20 Non 0 4 Contre indication relative (*) Oui - 10 Non 0 5 Fonctions cognitiv es satisfaisantes Oui + 5 Non 0 6 Entourage permet l’observance du traitement Oui + 3 Non 0 7 Interactions médicamenteuses tracées dans le Oui +3 dossier (quelles soient favorables ou non) Non 0 8 Groupe sanguin Fait + 1 Non fait 0 9 (*) Avis d’un s pécialiste si contre indication Favorable + 10 relative Défavorable - 10 Score patient : pôle médecine-service de gériatrie

14. Grille de scoring Conclusion: • Score < 13 : pas pertinent • Score > 22 : pertinent • 13 < Score < 22 : justifier la prescription Cette grille est un travail de recherche qui a découlé de l ’EPP . Elle n ’est pas validée . Le projet est de la mettre à disposition des praticiens après validation scientifique pôle médecine-service de gériatrie

15. Améliorations ultérieures envisagées • Suivi du taux de pertinence • Analyse des événements indésirables liés à la prescription d’un AVK. La mise en place d’une RMM pour analyser ces événements sentinelles est envisagée. • Améliorer l’information donnée au patient, à son entourage (améliorer si nécessaire le livret actuellement remis au patient) et au médecin traitant (intégrer l’arbre décisionnel et le chemin clinique dans le compte rendu) pôle médecine-service de gériatrie

16. Indicateurs de suivi Indicateur suivi au long court, 1 évaluation annuelle : • Taux de pertinence des prescriptions d’AVK chez la personne âgée en fibrillation auriculaire chronique • Taux d’événements iatrogènes liés à la prescription d’AVK analysés / taux d’événements iatrogènes identifiés par revue de dossiers • Taux de remise du livret d’information des patients • Taux de conformité des comptes rendus au médecin traitant pôle médecine-service de gériatrie