Üst Ekstremite Tuzak Nöropatileri (KTS dışında)

1. Üst Ekstremite Tuzak Nöropatileri(KTS dışında) Dr.ÖmerNas Prof.Dr. Hatice Uğurlu 06.05.2011

2. Tanım • Tuzak nöropati, sıkışma sendromu ya da kompresyon nöropatisi, periferik sinirlerin anatomik seyirleri boyunca değişik dar alanlar veya tünellerde farklı sebeplere bağlı olarak sıkışmasıdır.

3. Etiyoloji • Çeşitli sebeplerle anatomik tünellerden geçen periferik sinirler akut olarak ya da yavaş yavaş ilerleyerek kronik bir şekilde kompresyona uğrayabilirler.

4. Etiyoloji • Ödem • Normal anatomik alanların içeriğinin artması • Anatominin bozulması • Yanlış ekstremite pozisyonu gibi faktörler lokal basıncı arttırarak sinirlerin sıkışmasına neden olmaktadır.

5. Etiyoloji 1. Travma 2. Anatomik Anomaliler 3. Tümörler 4. Sinovit 5. Endokrin ve Metabolik Hastalıklar (Diabetesmellitus, miksödem, tiroidmalfonksiyonu, akromegali, gut, kondrokalsinozis… vb)

6. Patofizyoloji • Periferik sinirin motor, duyusal veya sempatik aksonlarının değişik derecelerdeki etkilenimine bağlı olarak semptomlar değişir. • Erken dönemde lokal kompresyonun neticesi kısmi veya tam duyusal ve motor kayıp olur, Wallerian dejenerasyon başlamamıştır. • Durum devam ederse kompresyon hattının distalindeki aksonlarda Wallerian dejenerasyon başlar.

7. Patofizyoloji • Metabolik iletim bloğu: Sadece intranöral mikrosirkülasyonu bozan bir kompresyon vardır. Yapısal bir bozukluk yoktur. Sorun ortadan kaldırılınca sinir iletimi kısa sürede normale döner. • Nörapraksi: Myelin kılıfının lokal hasarı vardır. Aksonal yapı devam eder. Üç ay içinde kompresyon ortadan kaldırılırsa spontan geri dönüşlüdür. • Aksonotmezis: Aksonlar yırtılmıştır ama endonöral kılıf (Schwann hücreleri ve bazal lamina) korunur. Cerrahi genellikle gerekmez. • Nörotmezis: Endonöral kılıf, perinöryum veya epinöryumun tamamının veya çoğunun devamlılığının bozulduğu ileri derece kompresyondur. Tam iyileşme için cerrahi müdahale gerekir.

8. Radial Sinir Tuzak Nöropatileri • Radial sinir BrakiyelPleksus’unposteriorkordunun major devamı olup C5-T1 spinal köklerinden oluşur.

9. Radial Sinirin Potansiyel Tuzaklanma Yerleri • Humerusta spiral oluktan çıkarken trisepsin lateral başı • Frohse kemeri • Yüzeyel radial dal

10. Proksimal Radial Sinir Kompresyonu Sendromu • Meslek • Uygun olmayan pozisyon • Uzamış turnike uygulaması • Kırık sonrası iyileşme dokusu

11. Proksimal Radial Sinir Kompresyonu Sendromu • Humerus 1/3 orta-distal birleşim yerinde sinir lateral intermüsküler septumu delip anteriora çıkarken sıkışır.

12. Proksimal Radial Sinir Kompresyonu Sendromu • Hafif sıkışmalarda duyu dermatomunda (dirsek laterali,önkol dorsali ve elin dorsoradiali) his kusuru ve ağrı olur. • Sinirin lateral intermüsküler septumu delip anteriora çıktığı yerde (hiatus) Tinel bulgusu (+) olur.

13. Proksimal Radial Sinir Kompresyonu Sendromu • Hafif kas gücü kaybı olabilir. İleri derece sıkışmalarda duyu bulgularına ek olarak radial sinir innervasyonlu kaslarda kısmi veya tam paralizi olabilir. • Triseps kası lezyon üzerinde kaldığı için korunmuştur.

14. Posteriorİnterosseöz Sinir Sendromu • Posterior interosseöz sinirin önkol proksimalinde süpinatör kasa girerken oluşan sıkışma nöropatisidir. • Posterior interosseöz sinirin innerve ettiği supinatör kasın, önkoldaki ekstansör kasların ve parmak ekstansörlerinin akut veya ilerleyici yavaş paralizisidir. • Sinir dirsek kapsülünün önünde, Frohse kemerinin altında, kemere yaklaşırken veya supinatör kas içinde sıkışabilir.

15. Frohse Kemeri

16. Posteriorİnterosseöz Sinir Sendromu • El bileği dorsifleksiyon yapar ama hafif radial deviasyonda olur • Başparmak dahil parmak metakarpofalangeal eklemlerinden aktif ekstansiyon olmaz. • Duyu defisiti yoktur.

17. Posteriorİnterosseöz Sinir Sendromu • EMG tanıyı destekler. • Ekstansör indisis kasında uzamış motor latans veya yanıt yokluğu • Triceps , brakiyoradialis, eks. karpiradialis longus ve brevis dışındaki tüm radial inervasyonlu kaslarda denervasyon

18. Radial Sinirin Yüzeysel Sıkışması • Radial sinirin duyu dalı olan bu sinirin dirsek seviyesinde sıkışmasına Wartenberg sendromu denir. • Klinik olarak radial sinir duyu alanında (elin dorsal kısmı) his kusuru vardır. • Tedavisi konservatiftir.

19. Median Sinir Tuzak Nöropatileri • Median sinir lateral ve medial kordlardan dallar alarak oluşur. (C5-T1)

20. Median sinir potansiyel tuzaklanma yerleri • Bisipital aponöroz • Pronator teres kası • Sublimis geçidi • Karpal tünel

21. Anteriorİnterosseöz Sinir Sendromu • Median sinirin majör dalı olan anterior interösseöz sinirin sıkışma nöropatisidir. • Hasta tipik olarak başparmak ve işaret parmağı ile daire yerine üçgen oluşturur. • Sinir, median sinirden ayrıldığı proksimal önkol bölgesinde değişik tendinöz, vasküler, bursal ve aberran kaslar nedeni ile sıkışabilir.

22. Anterior interosseöz sinir

23. Anteriorİnterosseöz Sinir Sendromu • Tipik olarak proksimal önkol volarında ağrı • Fleksor pollicis longusta paralizi • İşaretparmağınınfleksor digitorum profundus kasında paralizi • Pronator quadratus’da paralizi

24. Hasta tipik olarak başparmak ve işaret parmağı ile daire yerine üçgen oluşturur.

25. Anteriorİnterosseöz Sinir Sendromu • Bu sinir sadece motor olduğu için hastada duyu kaybı yokturve tenar kaslar korunmuştur. • EMG tanıda yardımcıdır. Ant. interosseöz sinir inervasyonlu kaslarda denervasyon görülebilir.

26. Pronator Teres Sendromu • Pronator teres kası altında median sinirin sıkışması sonucu oluşan klinik bir tablodur. • Etiyoloji çoğunlukla pronator teres kası ile superfisiyal fleksor kaslar arasında uzanan fibröz bantlardır.

29. Pronator Teres Sendromu Semptomlar: • Önkolun volar yüzünde ağrı, yanma , parestezi • Dirençli pronasyonla semptomların artması • Pronator kas üzerinde hassasiyet • Dirsekte median sinirde pozitif Tinnel testi

30. Pronator Teres Sendromu • Tanı genellikle klinik ile konulur. • EMG tanıya yardımcı olabilir ancak genellikle normaldir.

31. SuprakondilerSpur Sendromu • Struther sendromu olarak da bilinen bu sendrom, bireylerin yaklaşık %2 sinde humerus medial kenarında bulunan suprakondiler spurun bizzat kendisi yahut fraktürü ile median sinirin kompresyonuna sebep olması ile oluşur. • Humerusun suprakondiler ucu ile medial epikondil arasındaki bant olan Struther ligamenti de aynı tabloya yol açabilir.

33. SuprakondilerSpur Sendromu • Klinik tablo median sinirin proksimalnöropatisi ile aynıdır. • Tipik olarak hastada ellerini yumruk yapması istendiğinde yemin eli oluşur. • Tutulan tarafta işaret ve orta parmağın MKF eklemleri fleksiyonda iken, proksimal ve distalinterfalangial eklemler ekstansiyondadır. • Teşhis spurunpalpasyonu yahut direk grafide gösterilmesi ile konur.

34. UlnarSinir Tuzak Nöropatileri • Brakiyel pleksusta medial kordun devamını oluşturur.

35. Ulnar sinir potansiyel tuzaklanma yerleri • Kübital tünel • Guyon kanalı

36. Kübital Tünel Sendromu • Ulnar sinirin dirsek seviyesindeki tuzaklanmasıdır. • Sinirin medial epikondilin arkasındaki kübital tünelden geçerken oluşan sıkışma sendromudur.

38. Kübital Tünel Sendromu Etiyoloji: • Gangliyon • Yumuşak doku tümörleri • Artrit • Kırıklar • Kronik minör travmalar

39. Kübital Tünel Sendromu Semptomlar: • Ulnar sinir duyu alanında (4 ve 5. parmak) hipoestezi, ağrı • El kaslarında ve ulnar sinir inervasyonlu kaslarda güçsüzlük (fl. Dig. Profundus ,fl. Carpiulnaris… gibi) • Elde pençeleşme

40. Kübital Tünel Sendromu Tanı: • Dirsekte Tinnel bulgusu + • Tardi ? - Kubital Tünel Sendromu ? • EMG (kısa segment stimulasyon)

41. El Bileğinde Ulnar Sinir Sıkışması • El bileğinde Guyon kanalı denilen lokalizasyonda ulnar sinirin sıkışmasıdır. • Guyon kanalı psiform ve hamat kemikleri boyunca seyreder. • Klinik tablo lokalizasyona göre 4 çeşittir.

43. El Bileğinde Ulnar Sinir Sıkışması • Guyon kanalı içinde ya da proksimalinde sıkışma sonucu tüm ulnar inervasyonlu kaslarda zayıflık ve duyu defisiti olması • EMG de duyu iletimi anormaldir.

44. El Bileğinde Ulnar Sinir Sıkışması 2. Guyon kanalının hemen distalinde sinirin basıya uğraması ile duyu defisiti olmaksızın tüm ulnar inervasyonlu kaslarda zayıflık olması

45. El Bileğinde Ulnar Sinir Sıkışması 3. Derin motor dal hipotenar kasları inerve ettikten sonra sinirin basıya uğraması ile duyu defisiti olmaksızın sadece ulnar inervasyonlu elin intresek kaslarında zayıflık olması

46. El Bileğinde Ulnar Sinir Sıkışması • Sadece yüzeyel terminal duyu dalının basıya uğraması sonucu kas güçsüzlüğü olmaksızın sadece duyu defisiti olması • EMG de duyu iletimi anormaldir.

47. El Bileğinde Ulnar Sinir Sıkışması • İlk üç lezyonda tipik olarak “pençe el” deformitesi gözlenir. • Yine motor defisit sebebi ile “Froment Bulgusu“ vardır.

48. Pençe eli

49. Froment bulgusu

50. El Bileğinde Ulnar Sinir Sıkışması • Guyon kanalında kompresyon genel olarak nadirdir. • En sık tip 2 ve 3 lezyon görülür. • En sık nedeni kronik tekrarlayan mikrotravmalardır (baston , koltuk değneği.. Vb kullanımı gibi) • Gangliyon , tümör , kırıklar daha nadir görülen diğer sebeplerdir.