RESPONSABILIDAD DEL PARTICIPANTE

1. Nº $ F I C H A D E I N S C R I P C I O N 8K: 3K: Edad: Nombre y Apellido: Nº de DNI: Fecha de Nacimiento: Sexo: Masculino Femenino E-mail: Teléfono: Domicilio: Contacto de Emergencia: Teléfono : Categoría: General UCEMA No videntes Silla de RuedasOtras Empresa: RESPONSABILIDAD DEL PARTICIPANTE Al inscribirse deberán firmar y aceptar el siguiente texto de responsabilidad del participante: Declaro bajo juramento que no padezco afecciones físicas adquiridas o congénitas, ni lesiones que le pudieran ocasionar trastornos en mi salud o condiciones de vida, como consecuencia de participar en la presente competencia. Asimismo declaro que antes de realizar la competencia me he realizado un chequeo médico y me encuentro en condiciones físicas óptimas para participar en ésta competencia. Tomo conocimiento y acepto, en virtud de lo dispuesto por el artículo 1197 del Código Civil y por así convenirlo expresamente las partes, que el Club de Corredores y la UCEMA NO toman a su cargo ni se hacen responsable de ningún tipo de indemnización proveniente de: accidentes, daños materiales, físicos, psíquicos o morales causados a mi persona con motivo y en ocasión de la competencia en la que me he inscripto prestando el consentimiento libre y voluntariamente. Declaro conocer y aceptar que El Club de Corredores y la UCEMA NO asumen responsabilidad alguna por los daños que puedan sufrir mis bienes, lo que deben estar bajo mi exclusiva guarda y cuidado. Tampoco responden por incendios, cortocircuitos, robos, hurtos, hechos fortuitos, cualquiera fuera la causa que lo origine, daño en mi salud proveniente de riñas o peleas con terceros, daños en mi salud proveniente de afecciones físicas conocidas o no, que puedan acontecer con anterioridad, durante el transcurso o con posterioridad a la finalización de la competencia, cuya responsabilidad asumo en este acto. Autorizo expresamente a que mi imagen sea captada por cualquier medio, asimismo autorizo a reproducir, difundir, distribuir y publicar fotografías e imágenes de mi persona tomadas con motivo y en ocasión de la presente competencia. Manifiesto que los datos consignados en el presente formulario son verdaderos. Los menores de 18 años deberán ser autorizados por sus padres o tutor. Fecha: / / Firma y aclaración