1 / 54

MİNİMAL-MİLD OVARİAN STİMULASYON UYGULAMALARI

MİNİMAL-MİLD OVARİAN STİMULASYON UYGULAMALARI. 2.Üreme Endokrinolojisi ve Yardımcı Üreme Teknikleri ve 1.ÜREME TIBBI DERNEĞİ KONGRESİ Çeşme-İZMİR. Prof. Dr. RECAİ PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı 2008. FSH/LH, GH,IGF1, EGF,IL1, NO.

cicero
Download Presentation

MİNİMAL-MİLD OVARİAN STİMULASYON UYGULAMALARI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. MİNİMAL-MİLD OVARİAN STİMULASYON UYGULAMALARI 2.Üreme Endokrinolojisi ve Yardımcı Üreme Teknikleri ve 1.ÜREME TIBBI DERNEĞİ KONGRESİ Çeşme-İZMİR Prof. Dr. RECAİ PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı 2008

  2. FSH/LH, GH,IGF1, EGF,IL1, NO preovulatuar antral EXPONENTIAL FAZ -Gonadotropin dependent FSH erken antral sekonder FSH,GDF-9 Aktivin, TONİK FAZ -Gonadotropin -unresponsive primer cGMP ? primordial FOLLICLE MOUNTAIN

  3. TONİK FAZ Selection follicles Gougen A. End Rev.1996

  4. Ovulation LIFE HISTORY OF OVARIAN FOLLICLES Atresia INITIAL RECRUITMENT CYCLIC RECRUITMENT Class 7,8 Exhaustion of follicles Maturation Atretic Class 5 Class 6 Antral Class 1,2,3,4 Endowment & maintenance Secondary Primary (depletion) (continuing initial recruitment) Primordial

  5. threshold FSH concentration window menses recruitment Selection dominance 10 Follicle size (mm) atresia Gougen A. End Rev.1996

  6. İnhibin B Siklusun 5.gün pik yapar. FSH azalmasını, FSH windowunun kapanmasını sağlar 5 Gougen A. End Rev.1996 inhibin B İnhibin A

  7. Neden ‘Friendly IVF’ Protokolleri ? Konvansiyonel IVF Komplex, pahalı Abdominal gerginlik Depresyon Stim. süresi uzun Kısa dönem komplikasyonlar (OHSS, çoğul gebelik) Uzun dönem sağlık sorunları ile ilgili endişeler (artmış over ca riski??) Fauser BCJM. Hum Reprod 1999

  8. Neden ‘Friendly IVF’ Protokolleri ? Konvansiyonel IVF’de İlk başarısız IVF denemesinden sonra %25 İki başarısız IVF denemesinden sonra %54 tedaviyi bırakma oranı var. Klerk C.d. Hum Reprod 1999

  9. Neden ‘Friendly IVF’ Protokolleri ? Konvansiyonel IVF Çoğul gebelik sıklığı %26 Çoğul gebeliklere bağlı preeklampsi, düşük doğum ağırlığı, erken doğum eylemi gibi komplikasyonlar daha fazla Çoğul gebeliklere bağlı emosyonel stress daha fazla Klerk C.d. Hum Reprod 1999

  10. GnRH-ant GnRH ANTAGONİSTLERİ

  11. ‘Friendly IVF’ protokoller • Doğal siklus • Soft protokol • Minimal stimulasyon • Mild stimulasyon

  12. Doğal siklus uygulamalar(Spontan siklus, natural siklus, unstimule siklus) • Poor responder olgularda spontan siklustaki tek dominant folikulün IVF’de kullanılmasını amaçlar. • Folikül ≥14 mm.Antagonist-hCG gününe kadar… Pelinck MJ et al.,2002

  13. hCG Antag. 0.25 mg/ gün Antagonist M O Doğal siklus Uygulama Spontan siklusta folikül14 mm ulaştığında hCG gününe kadar antagonist İle kombinasyon.. Ingerslew HS. Hum Reprod 2001

  14. Doğal siklus uygulamalar • Siklus başına gebelik oranları %10. • Çok yakın monitorizasyon ile bu oran %23’lere kadar çıkarılabilmiş ancak çok yakın monitorizasyondan kaynaklanan hasta uyumu ve maliyet artışı doğal siklus uygulamalarının “friendly” IVF uygulamaları olup olmadığı konusunda tartışmalar doğurmuştur. Seibel 1995 Ingerslew HS 2001 Pelinck MJ.2007

  15. Doğal siklus uygulamalar • Avantajları çoğul gebelik ve OHSS riskinin %0 olmasıdır. • Siklus iptal oranları %28.9 (Prematür LH piki ve spontan ovulasyona bağlı) Ingerslew HS et al.,2001

  16. Doğal siklus uygulamalar • 1800 doğal siklus IVF uygulamasında; Siklus başına gebelik oranları %7.2  ET başına gebelik oranları %15.8 Pelinck MJ Hum Reprod 2007

  17. Soft protokol uygulamaları CC + HMG + Antagonist CC + recFSH + Antagonist

  18. hCG Antag. 0.25 mg/ gün Antagonist M O Soft protokol Uygulama CC + rec FSH ya da HMG (3,5,7 veya 4,6,8 veya CC’den sonra folikül14 mm, ulaştığında hCG gününe kadar antagonist Engel JB. Hum Reprod 2002

  19. Soft protokolCC + Ant/ HMG-recFSH + Antagonist 107 IVF hastası Klomifen (CC)(2-7/g) HMG recFSH 6.günden itibaren 0.25 mg/gün antagonist.. Engel JB. Hum Reprod 2002

  20. CC + Ant/ HMG-recFSH + Antagonist Engel JB. Hum Reprod 2002

  21. Soft protokolCC + Ant/ HMG-recFSH + Antagonist Total gebelik oranları Metafaz II oosit sayıları Transfer edilen embryo sayıları 4 grup arasında benzer. Prematür LH surge; %21 (LH>10 IU/L , Pg>1 ng/ml) Sonuç: CC ve gonadotropin kullanımı yararlı olmakla birlikte CC kullanılan sikluslarda prematur LH piki açısından antagonist 0.5 mg/gün önerilmektedir. Engel JB. Hum Reprod 2002

  22. Friendly IVFCC + HMG- CC+recFSH/tek doz antagonist CC+hMG/antCC+recFSH/ant • Gonadotropin dozu 19.8 +/- 8.7 17.0 +/- 8.9 • Stimulasyon günü 6.5 +/- 2.0 5.8 +/- 1.9 • Prematür LH % 0 % 0 • “Take-home” (%) %30 %30 Engel JB.Reprod Biomed Online. 2003

  23. Antagonist ile CC ve hMG kombinasyonu 40 IVF siklus-male faktör CC 100 mg/gün. hMG 150 IU/gün (4-6-8) Antagonist 2.5 mg / the leading follicle 14 mm. Kalan 0.5 mg, daha sonra gerekirse kullanılmış.. Sonuçlar: Prematür LH yok. Gebelik oranı %40 Devam eden gebelik %35 Yorum : CC + hMG + antagonist, male faktör olgularda daha ekonomik ve etkili bir protokoldür. Hwang et al.Hum Reprod. 2003

  24. Antagonist ile CC ve hMG kombinasyonu Antagonist ile CC+hMG kombinasyonunun oosit kalitesi ve endometrium üzerine olan etkileri değerlendirilmiş. 120 male faktör infertil olguda CC/hMG/antagonist and long protokol kıyaslanmış. Sonuçlar: Antagonist grubunda elde edilen oosit sayısı daha az. 11.1 +/- 4.0 vs. 17.3 +/- 5.8, p < 0.001); Metafaz II, metafaz I Antagonist grupta, serum estradiol düzeyi daha düşük (2600.58 +/- 1189.11 vs. 3293.46 +/- 1221.49 pg/ml, p = 0.006), Endometrial kalınlık benzer. The implantasyon oranı benzer(19.2% vs. 17.7%) Gebelik oranı benzer (41.7% vs. 40.0%). Yorum: CC + hMG + Antagonist protokolün oosit ve endometrium üzerine olan etkileri long protokole benzerdir. Lin Yh.Gynecol Endocrinol. 2006

  25. Antagonist ile CC ve hMG kombinasyonu-High Responder Olgularda- • Bir önceki siklusta gebe kalamayan ya da OHSS nedeni ile coasting uygulanan 50 hasta seçilmiş. • CC 100 mg/gün (2-7/g). • hMG 150 IU/gün (4-6-8)/0.25 mg/gün antagonist • Pik serum estradiol, coasting ihtiyacı ve süresi, OHSS sıklığı karşılaştırılmış. • Coasting ihtiyacı %8. • OHSS sıklığı CC/hMG/Antagonist kombinasyonunda daha düşük. Yorum: High responder olgularda CC/hMG/Antagonist kombinasyonu alternatif olabilir. Lin YH.J Assist Reprod Genet. 2007

  26. Soft protokol • Birbirlerine ekonomik üstünlükleri olmadığı gibi antagonist tek ya da multipl doz protokollerinin de sonuçları aynıdır.

  27. Minimal ovarian stimulasyon (Modifiye natural siklus) Folikül≥14 mm, antagonist + gonadotropin….hCG gününe kadar.. Pelinck MJ et al.,2006

  28. hCG Antagonist 0.25 mg/gün Antagonist 100-150 IU/gün gonadoropin M O Minimal ovarian siklus Uygulama Folikül 14 mm ulaştığında RecFSH, HMG 100-150 IU/gün antagonist ile birlikte hCG gününe Kadar uygulanır.. Pelinck MJ. Hum Reprod 2006

  29. Minimal ovarian stimulasyon Toplam 336 IVF hastası 884 siklus Ongoing pregnancy rate/cycle %8.3 Cumulative pregnancy rate %20.8 Pelinck MJ. Hum Reprod 2006

  30. Minimal ovarian stimulasyon Tubal faktör Endometriozis Servikal faktör Unexplained infertilite Arasında sonuçlar açısından fark yok Pelinck MJ. Hum Reprod 2006

  31. Minimal ovarian stimulasyon Çalışmaların çoğunda oosit sayısının azlığı ya da male faktör gibi nedenler ile ICSI uygulanmıştır. Konv. IVF uygulanan bir pilot çalışmada ise oranlar; Ongoing PR/cycle Tubal faktör %14 Unexplained %14.3 Male faktör %10.7Pelinck MJ. Hum Reprod 2005

  32. Minimal ovarian stimulasyon Stimulasyon süresi kısa Maliyeti tartışılıyor !! Çoğul gebelik ve OHSS riski az “Friendly” protokol Poor responder olgularda oosit sayısı az olduğu için bu olgularda alternatif olabilir. Pelinck MJ. Hum Reprod 2005

  33. Mild stimulasyon

  34. Mild stimulasyon protokolu Baart EB. Fauser BCJM , Hum Reprod 2007

  35. Long agonist-day 2 ve 5 FSH ile antagonist kıyaslaması Grup A Long Agonist Grup B Day 2 FSH/antagonist Grup C Day 5 FSH/antagonist Hohmann FP, Fauser CJM. J Clin End Metab 2003

  36. Hohmann FP, Fauser CJM. J Clin End Metab 2003

  37. Long agonist-day 2/ 5 FSH + antagonist(mild) kıyaslamasıGrup AGrup BGrup CStim. Süresi/gün 11 9 8 Total doz 1650 1350 1200 Oosit elde edilmesi %84 %73 %63 Kaliteli embr. Oranı %29 %37 %61 Hohmann FP, Fauser CJM. J Clin End Metab 2003

  38. Long agonist-day 2/ 5 FSH + antagonist(mild) kıyaslaması agonistday 2 FSH+Antday 5 FSH+AntHasta sayısı 45 48 49 >10 mm fol. 10 8 8 >15 mm fol 5 5 4 Tot. oosit 9 8 7 Tot. Embriyo443Tot. Fertil.(%)50 5468Geb.oranı(%)222020Devam eden geb. Oranı(%)1817 16 Hohmann FP, Fauser CJM. J Clin End Metab 2003

  39. A:long protokol B:day 2 FSH stim. C:Mild stim C: Mild stim. Hohmann FP, Fauser CJM. J Clin End Metab 2003

  40. Long agonist-day 2 ve 5 FSH ile antagonist kıyaslaması Yorum: Agonist-long protokol uygulamalarında az oosit elde edilmesi kötü prognozu gösterirken mild stimulasyonda relatif olarak daha az olan oosit sayısı kohortun en iyi foliküllerinden seçildiği için iyi prognoz olarak kabul edilebilir. Hohmann FP, Fauser CJM. J Clin End Metab 2003

  41. Mild-Konvansiyonal IVF kıyaslamaları MildKonvansiyonal Tedavi süresi 2 hafta 4 hafta Yan etki Çok az Çok fazla Elde edilen oosit Az Fazla Gebelik oranı/siklus %18 %30 Gebelik oranı/ET %40%40 Hojgaard A. Hum Reprod 2001

  42. Mild-Konvansiyonel IVF kıyaslamaları MildKonvansiyonal Siklus iptal oranları %40%20 Mild stim.da siklus iptal oranları neden yüksek; Spontan ovulasyon (%14) Fertilizasyon failure oranı  %21 Hojgaard A. Hum Reprod 2001

  43. Mild stimulasyon • Siklus başına gebelik oranları konvansiyonel IVF’e göre düşük. Ancak kriyopreserve embryo transferleri dahil edildiğinde toplam gebelik oranları benzer. Thuri et al. Hum Reprod 2004

  44. Mild ovarian stimulasyon psikolojik etki Downregulasyon yapılmadığı için; Depresyon Baş ağrısı Sırt ve kas ağrıları mild stimulasyonda daha düşük Klerk C. Hum Reprod 2006

  45. Mild stimulasyonda prediktif faktörler 38 yaş altı, BMI;18- 28, 174 IVF hastası 5.gün 150 IU FSH başlanmış Bir ya da 2 folikül gelişenlerde siklus iptal edilmiş. Verberg et al. Hum Reprod 2007

  46. Mild stimulasyonda prediktif faktörler • Yeterli yanıt veren 135 hasta, yetersiz yanıt veren 30 hastanın sonuçları kıyaslandığında; YeterliYetersiz Total FSH dozu 1200 800 Stim. Süresi 5.5 8.0 Antagonist uyg.gün 1.4 3.7 Verberg et al. Hum Reprod 2007

  47. Mild stimulasyonda prediktif faktörler Siklus iptalini predikte eden faktörler; • Ovarian yaşlanma (3 folikül <12mm) • BMI (27>) Verberg et al. Hum Reprod 2007

  48. Mild ovarian stimulasyon – aneuploidy oranı 38 yaş altı toplam 67 hasta Grup mild stim.+ GnRH ant Grup Long protokol E.B.Baart. Fauser BCJM, Hum Reprod 2007

  49. Mild ovarian stimulasyon – aneuploidy rate Normal morfolojili embryo oranı mild stim. grubunda konv. IVF’e göre daha yüksek; E.B.Baart, Fauser CJM. Hum Reprod 2007 Grup 1Grup 2 Oosit 459 484 Embriyo 260 271 %39’e %28

  50. Mild Stim./Konv. IVFCost-efectivity 404 IVF hastası Mild stim. 12 ayda ort.siklus sayısı daha fazla olmasına rağmen maliyet konv. IVF’e göre daha düşük. Polinder et al.,Hum Reprod 2008

More Related